Ацитретин инструкция при псориазе цена таблетки взрослым при псориазе

Как правильно применять Ацитретин при псориазе?

Ацицетрин и цитостатики — применять или отказаться?

Цитостатики уже долго применяются в терапии множества заболеваний аутоиммунного характера.

Они способны оказать быстрый, но длящийся непродолжительное время эффект.

У препаратов данной группы есть и другие минусы, но Ацитретин и цитостатики при псориазе применяют по причине того, что они способны оказывать иммунодепрессивное действие.

Применение цитостатиков при псориазе

Применение цитостатиков при псориазе имеет как положительные, так и негативные стороны.

К эффективной клинической динамике относят:

• хороший показатель за короткий срок;
• снижение дозировки кортикостероидов;
• иммуноподавляющее и противодепрессивное действие;
• эффективность при разных видах патологии;
• приостановление деления клеток.

• частые рецидивы;
• подавление общего иммунитета;
• возможные побочные эффекты;
• непродолжительное действие.

Несмотря на то что терапия цитостатиками переносится достаточно сложно из-за наличия множества нежелательных реакций, тем не менее они являются одними из самых эффективных препаратов при псориазе.

Принцип действия

Основное действие различных цитостатиков и иммунодепрессантов при псориазе направлено на подавление разрастания кератиноцитов, а также на нормализацию их дифференцировки. Такими эффектами обладают: метотрексат, кортикостероидные гормоны, циклоспорин А. Также для достижения таких эффектов применяют ПУВА-терапию и наружные препараты дитранола и дёгтя.

Виды лекарств

Препараты из группы цитостатиков, применяемые при псориазе:

• Азатиоприн представляет собой лекарственное средство цитостатического и цитотоксического действия. Оно подавляет активное деление клеток. Основной эффект препарата направлен на подавление защитных сил организма. Достаточно легко расщепляется на клеточном уровне.
• Меркаптопурин представляет собой препарат из группы антиметаболитов, антагонистов пуринов. Средство используется для подавления иммунной системы, а также для лечения злокачественных опухолей. При использовании могут наблюдаться различные побочные эффекты: рвота, общая слабость, поражения слизистой оболочки, понос, лейкопения и тромбоцитопения. Средство не назначается при заболевании почек и печени.
• Циклофосфан. Препарат является мощным иммунодепрессантом, проявляющим активность в отношении находящихся в покое и пролиферирующих клеток. Также он угнетает их работу и истощает стенки, проникается в лимфоузлы и селезёнку, не нарушая функции клеток. Восстановительный процесс занимает довольно длительное время. При использовании умеренных доз Циклофосфана идет расщепление иона хлора, образуется карбониевый ион в результате данных процессов лечение болезни происходит изнутри. Также средство замедляет скорость деления клеток.
• Винбластин представляет собой цитостатическое средство. Воздействие этого препарата начинается с нарушения структурных участков, которые отвечают за образование клеток и РНК. Средство останавливает процесс заражения, действуя на бактерии изнутри, не давая им возможность распространяться по тканям. Винбластин наиболее часто назначают в комплексе с другими цитостатиками и медикаментозными препаратами.

Противопоказания и побочные эффекты

К противопоказаниям применения цитостатиков относят:

• Заболевание печени в анамнезе.
• Тромбоцитопения.
• Беременность.
• Нарушение функции почек.
• Период лактации.
• Наличие инфекционных заболеваний (СПИД, туберкулёз).
• Анемия.
• Язвенное заболевание желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
• Злоупотрeбление алкогольными напитками.

При использовании цитостатиков могут наблюдаться следующие побочные эффекты:

• Выпадение волос.
• Рвота.
• Пиодермия.
• Тяжелые изменения костного мозга и печёночной ткани токсичного характера.
• Частые головные боли.
• Боли в желудке.
• Возникновение язвы голеней.
• Стоматит.

Если средство было использовано во время течения беременности, то существует вероятность выкидыша, врождённого уpoдства.

Роль АТФ уколов в лечении заболевания

При прогрессирующей стадии псориаза клетки делятся намного быстрее, чем должно быть в норме. Это приводит к стремительному разрастанию псориатических высыпаний. Одной из причин этого, является недостаток аденозинтрифосфата в организме. Искусственное восполнение АТФ путём внутримышечных инъекций — это относительно новый метод, который, как правило, используется в сочетании с эссенциальными фосфолипидами, при необходимости добавляются и другие медикаменты (теофиллин, папаверин). Такой вариант замедления скорости деления клеток можно считать более безопасной альтернативой цитостатикам.

Применение препаратов Ацитретин и Неотигазон при псориазе

Лекарственное средство Ацитретин обладает противопсориатическим и противовоспалительным действием, что способствует успешному лечению псориаза независимо от его формы и локализации.

Средство имеет способность влиять на скорость деления местных клеток, проникая в глубокие кожные слои. Вследствие замедленного клеточного деления улучшается общее состояние. Использования Ацитретина обновляет клетки эпидермиса.

Данный препарат необходимо принимать во время употрeбления пищи и запивать достаточным количеством молока. Дозировка для взрослых составляет до 30 миллиграмм с продолжительностью курса от 2 до 4 недель, в дальнейшем дозу увеличивают до 50 миллиграмм до 8 недель.

Для детей разовая дозировка рассчитывается с учётом веса и максимально может составлять 35 миллиграмм в сутки. В данном случае средство назначается только при неэффективности другого лечения.

Медицинский препарат Неотигазон является одним из самых эффективных средств при псориазе. По проведённым лабораторным исследованиям удалось определить, что улучшение состояния кожи после использования данного медикамента наблюдается в 47% случаев, а у 12% пациентов вовсе исчезают симптомы патологии.

Само по себе средство не даст необходимого эффекта, Неотигазон используется в комплексе с другими мазями.

Для правильного воздействия активного вещества, препарат необходимо принимать во время употрeбления пищи либо сразу после него. Средство не разрешено использовать совместно с алкогольными напитками, так как это может стать причиной образования в организме токсичных веществ, дополнительной нагрузки на печень, что в свою очередь станет причиной плохого самочувствия.

В случае передозировки диагностируется избыток витамина А, что провоцирует такие нежелательные эффекты, как головокружение и мигрень.

Продолжительность терапии препаратом может длиться до полного исчезновения симптомов псориаза.

Цена препаратов

• Неотигазон — 1600-3200 рублей.
• Винбластин-Лэнс — 200-300 рублей.
• Азатиоприн — 250-300 рублей.
• Циклофосфан — 100-400 рублей.
• Меркаптопурин — 700-900 рублей.

Цитостатики при псориазе являются крайней мерой, к которой прибегают лишь в случае неэффективности других методов и тяжёлом состоянии больного. Они способны оказать значительное положительное действие, но и спровоцировать большое количество негативных последствий.

Влияние Ацитретина на течение псориаза и других кожных заболеваний

Препарат Ацитретин представляет собой синтетический аналог ретиноевой кислоты, которая заслуживает особого внимания за свои заслуги в терапии кожных заболеваний, и псориаза в частности.

В результате многочисленных клинических исследований было доказано, что Ацитретин является не просто высокоэффективным лекарственным средством, но и является просто незаменимым в случае необходимости достижения быстрой регенерации кожных покровов.

Кроме информации о высокой эффективности в результате исследований было доказано, что Ацитретин является абсолютно безопасным, и неспособным оказывать тератогенное, канцерогенное и мутагенное действие.

Читать еще:  Лопнули сосуды на ноге

Состав и свойства препарата

Основной составляющей препарата Ацитретин является активный метаболит этретината, который является по своей структуре ароматическим ретиноидом.

Странами производства препарата Ацитретин являются Россия, США и Швейцария.

Выпускается в виде порошка жёлтого цвета.

Средство Ацитретин обладает мощным противовоспалительным и противопсориатическим действием, что позволяет его с успехом применять в качестве основной терапии при лечении псориаза любой формы и локализации.

Под средством приёма средства Ацитретин происходит тотальное обновление клеток эпидермиса, которые особенно подвержены разрушению при псориазе.

Также данное средство способно проникать в самые глубокие слои кожи, и влиять на скорость деления местных клеток.

Замедление клеточного деления способствует улучшению общего состояния при псориазе. Спустя 1,5 года после полного окончания приёма препарата, его концентрация в организме равна 0%.

Средство Ацитретин в форме порошка необходимо хранить в сухом и тёмном месте, при температуре не выше +25 градусов, и относительной влажности воздуха не более 75 %.

Хранить в недоступном для детей месте.

Если сравнивать Ацитретин и аналогичный ему Псоркутан, то при псориазе наиболее эффективным является первый вариант.

Связано это и со скоростью наступления ощутимого результата, и с количеством возможных побочных действий со стороны препарата псоркутан.

Эффект, который оказывает Псоркутан при псориазе, наступает только спустя 2-3 недели после начала применения.

В каких случаях эффективен?

Особую эффективность Ацитретин проявляет в отношении любых форм псориаза. Это касается и псориатической эритродермии, а также генерализованной или локализованной формы псориаза.

К другим заболеваниям, которые лечит данное средство можно отнести:

• тяжёлые формы дискератозов;
• врождённый ихтиоз;
• красный лишай волосистой части головы;
• фолликулярный дискератоз с тяжёлой степенью течения;
• нарушения, связанные процессом ороговения кожных покровов;
• другие заболевания кожи.

Во всех вышеприведённых случаях, препарат используется для внутреннего применения согласно указанной дозировке.

Показания и противопоказания

Основными показаниями к применению данного средства являются следующие формы псориаза:

• псориаз, протекающий в стандартной форме, в случае отсутствия эффективности других методов консервативной терапии;
• пустулёзная форма псориаза;
• псориатическая эритродермия.

Кроме псориатических изменений, ацитретин эффективен при лечении следующих кожных заболеваний:

• все формы дискератозов (включая ихтиоз);
• фолликулярный дискератоз;
• нарушения функции ороговения кожи.

Несмотря на данную информацию, перед приёмом препарата следует получить консультацию медицинского специалиста.

Препарат не следует применять при наличии следующих условий:

• если присутствует индивидуальная чувствительность к ретиноидам, и витамину А в частности;
• при наличии хронических заболеваний печени и почек;
• в комбинации с другими веществами из группы ретиноидов, а также средствами из группы тетрациклинов;
• при сахарном диабете 1 и 2 типа;
• в комбинации с алкогольными напитками.

С осторожностью следует применять препарат для лечения детей. Категорически запрещён приём женщинам в период беременности и кормления гpyдью.

В случае несоблюдения указанной дозировки или нарушения правил приёма, может наблюдаться ряд побочных эффектов, среди которых можно выделить:

• головная боль;
• мышечная боль и общая слабость;
• конъюнктивит;
• сухость и шелушение кожных покровов;
• истончение рогового слоя кожи.

к содержанию ↑

Использование в терапии

Инструкция по применению гласит, что принимать Ацитретин необходимо в количестве не более 50 мг в сутки, во время еды, запивая небольшим количеством воды или молока.

Категорически запрещено применять препарат в комбинации с алкогольными напитками. Это существенно повышает риск гепатотоксического воздействия.

В случае одновременного приёма Ацитретина и прогестеронсодержащих препаратов, возможно снижение действия последних.

Из всех препаратов для лечения псориаза, которые предназначены для внутреннего применения, Ацитретин является наиболее эффективным. К тому же цена данного препарата является вполне приемлемой, учитывая степень его эффективности.

Любое, даже самое эффективное лечение псориаза, при помощи средств для наружного применения будет неэффективным, если не решать эту проблему в комплексе с препаратами для внутреннего применения.

Активизация регенераторных процессов в организме должна осуществляться под средством воздействия на центральные источники.

Как правильно применять Ацитретин при псориазе?

Ацитретин представляет собой основной активный метаболит этретината — ароматический ретиноид с медленной фазой терминальной элиминации продолжительностью несколько месяцев.
Ацитретин обладает сниженной липофильностью и укороченным периодом полувыведения (50 час вместо 80 сут, как у этретината). Эти свойства могут быть важны для женщин детородного возраста, поскольку ретиноиды высокотератогенны, однако у некоторых пациентов обнаружен обратный метаболизм ацитретина в этретинат, в связи с чем следует избегать беременности по меньшей мере в течение 2 лет с момента приема ацитретина, как и его предшественника этретината.

Ацитретин в дозах 0,5-1 мг/кг используют для лечения псориаза, особенно эритродермальной и генерализованной пустулезной форм. При хронических псориатических бляшшках требуются более высокие дозы, но все большее распространение получает комбинированная терапия с использованием псоралена в сочетании с УФ-лучами A (PUVA) или УФ-лучами В (UVB).

Ацитретин обладает узким терапевтическим интервалом и в дозах

1 мг/кг нередко вызывает побочные эффекты — сухость губ, глаз и слизистых оболочек, шелушение ладоней и стоп, чувство жжения кожи, выпадение волос, носовые кровотечения и паронихия. При появлении этих симптомов необходимо ограничить дозу препарата. К более серьезным побочным эффектам относятся скелетномышечные изменения, напоминающие диффузный идиопатический скелетный гиперостоз, поэтому в случае длительного применения до начала лечения, а затем в ходе лечения периодически следует проводить радиографический скрининг.

Если пациенты не переносят обычные терапевтические дозы ацитретина, следует назначить комбинированную терапию. Ацитретин используют в сочетании с дегтем, дитранолом, UVB и PUVA. В тяжелых случаях можно применить комбинацию с метотрексатом, однако эти лекарственные средства потенциально способны к взаимодействию, следствием чего может быть повышение уровня метотрексата в крови и сочетанное токсическое действие на печень. Тем не менее иногда приходится продолжать применение ацитретина, пока не проявится терапевтический эффект метотрексата, а это может произойти через 6-8 нед.

Имеются данные о том, что при лечении изотретиноином или этретинатом у пациентов иногда исчезают опухоли, такие как солнечные кератозы, кератоакантома, веррукозоподобная эпидермодисплазия, базальноклеточная эпителиома и лейкоплакия. Использование ретиноидов для предотвращения кожных опухолей у пациентов группы высокого риска (например, имеющих пигментную ксеродерму или перенесших трaнcплантацию органов) служит предметом текущих исследований.

Метотрексат оказывает сильное антимитотическое действие на кератиноциты, ингибируя синтез ДНК путем конкурентного подавления активности дигидрофолатредуктазы. В дозах, используемых для лечения псориаза (прием 1 раз в неделю), метотрексат ингибирует также хемотаксис нейтрофилов. Пациенты, принимающие метотрексат, должны полностью отказаться от алкоголя. До лечения и в ходе лечения метотрексатом необходимо исследовать функции почек, печени и костного мозга; следует обратить внимание на возможность потенциального лекарственного взаимодействия.
Для лечения псориаза используют также инфликсимаб и этанерцепт, ингибирующие ФНО-а.

Читать еще:  Какие бывают виды ран

Алефацепт представляет собой препарат димера иммуноглобулина G1, действующий как антагонист на CD2 или Т-клетки. Его вводят в/в в дозе 7,5 мг. Т1/2 составляет 267 час.
При псориазе часто бывает эффективной UVB-терапия. Некоторым пациентам необходимо более сильное воздействие — фотохимиотерапия PUVA. Псоралены — фотоактивированные химические вещества, которые включаются в ДНК, образуя циклобутановые аддукты с пиримидиновыми основаниями при последующем воздействии УФ-лучей А. Это лежит в основе фотохимиотерапии PUVA — метода лечения псориаза, грибовидного микоза и, возможно, витилиго.

Цитостатики при псориазе: Ацитретин и Неотигазон

Дерматологи говорят, что одним из незаменимых лекарственных препаратов при псориазе является средство Ацитретин (acitretin). Благодаря курсовому применению медикамента удается ускорить восстановление кожных покровов, достичь длительной ремиссии дерматологического заболевания.

О чем в этой статье?

Свойства средства, показания

Ацитретин – это порошок желтого цвета, он является ароматическим ретиноидом. Состав препарата благоприятно воздействует на скорость клеточного деления, причем даже в самых глубоких слоях покровов. Дополнительно оказывается противовоспалительное воздействие.

Лекарство рекомендовано для купирования симптоматики любой степени тяжести, локализации, этиологии. Положительная динамика заболевания наблюдается уже спустя 2-3 недели после начала терапии.

Основное достоинство медикамента в способности в полной мере эвакуироваться из организма пациента. Нулевая концентрация активных веществ достигается спустя 18 месяцев после окончания курса лечения.

Терапевтические свойства медикамента сохраняется при условии точного соблюдения правил:

Для препарата выбирают темное, сухое место с температурой не более 25 градусов. Оптимальный показатель влажности не выше 75%.

Среди показаний к применению следующие заболевания: псориатическая эритродермия, врожденный ихтиоз, тяжелое течение дискератоза, локализованные, генерализованные формы псориаза, красный лишай волосистой части головы, ороговение покровов.

Инструкция по применению средства

Ацитретин при псориазе принимают один раз в сутки вместе с пищей, также препарат можно выпить с молоком или водой. Если лечение назначено взрослому человеку, курс я в среднем длится 1-3 месяца. Первые 2-4 недели суточная дозировка составляет 25-30 мг вещества, по мере выздоровления она увеличивается до 25-50 мг. Однако в течение суток нельзя принять более 75 мг средства.

При назначении медикамента ребенку количество вещества определяется в зависимости от массы тела, составляет в пределах 500-1000 мкг/кг. Наивысший показатель применяется при осложненном течении заболевания и на короткое время. Для предупреждения риска передозировки для детей в течение суток дозу 35 мг превышать запрещено.

На период терапии показано регулярное исследование:

1. состояния печени;
2. уровня сахара крови;
3. костной ткани.

Мониторинг функциональных особенностей печени рекомендовано проводить каждые 7-14 суток, после это делают один раз в три месяца и по завершению лечебного курса. Показанием к остановке лечения становится симптоматика нарушений работы органа.

Научные исследования показывают, что медикамент способен становиться причиной окостенения. Следовательно, медики должны своевременно заметить появление аномалии в формировании костной ткани. Наибольшую опасность патологический процесс несет в детском возрасте, когда он может отразиться на процессе развития организма, его росте. При возникновении проблем курс терапии оперативно пересматривают.

Уровень глюкозы необходимо контролировать при наличии предрасположенности к развитию сахарного диабета. Если показатель гликемии начал резко ухудшаться, принимать препарат Ацитретин сразу же прекращают.

Аналогичное решение принимают при сбоях работы сердечно-сосудистой системы.

Перечень противопоказаний, побочных действий

Разpaбатывая схему лечения, доктор исключает условия, при которых терапия невозможна. В перечень противопоказаний к приему цитостатика при псориазе вошли: сахарный диабет, прием других ретиноидов, тетрациклинов, непереносимость витамина А, хронические заболевания почек, печени.

Медикамент не стоит назначать пациентам, кто не в состоянии отказаться от употрeбления спиртных напитков, страдает нарушением обменных процессов. Подобная терапия нежелательна при беременности, в период грудного вскармливания.

Когда псориаз либо другое дерматологическое заболевание диагностировали у ребенка, применение лекарства допускается только при условии, что предполагаемая польза от него превышает вероятные риски для здоровья.

Ацитретин предусматривает строгое соблюдение дозировок, правил применения. Из-за невнимательности пациент ощутит на себе ряд нарушений. Со стороны опopно-двигательного аппарата это может быть симптоматика:

• гиперостоз;
• преждевременное закрытие эпифизов (у детей);
• болезненность в суставах, мышцах.

Нервная система может отреагировать воспалительным процессом, куриной слепотой, снижением качества зрения. Если пациент пользуется контактными линзами, у него может начаться непереносимость данного средства коррекции.

Возможны проблемы со стороны слуха, отмечается его снижение, появление шумов. На фоне патологического состояния возможно появление головных болей, приступов головокружения, периферической нейропатии, роста показателей внутричерепного давления.

При неправильном применении медикамента может начаться ринит, кровотечение из носовых ходов. Пищеварительная система дает:

1. приступы тошноты;
2. ректальные кровотечения;
3. диарею;
4. желтуху.

Могут появляться трещины вокруг рта.

Несмотря на то, что Ацитретин устраняет симптомы множества кожных заболеваний, есть вероятность увеличения интенсивности зуда, повышения липкости кожи. На фоне развития нежелательной симптоматики развиваются аллергия, дерматит, заболевания волос.

Как показывают отзывы на форумах, не исключается повышения показателей холестерина крови, кальция, рост активности аминотрaнcфераз, щелочных фосфатаз. Подобные нарушения удается установить в ходе лабораторных исследований.

Отдельная группа побочных эффектов:

• периодические приливы;
• периферическая отечность;
• гиперчувствительность;
• вульвовaгинит.

Ввиду риска обширного воздействия лекарственного средства на организм пациента, в течение последующих дух лет человек не может быть донором, ему запрещено хирургическое лечение, предусматривающее переливание крови.

Принимая во внимания внушительный список побочных действий, требуется постоянно следить за точностью дозирования, поскольку цена ошибки может быть немалой.

Признаки передозировки

Неправильный прием медикамента всегда становится причиной возникновения необычных признаков. Симптомами опасного состояния являются головокружения, мышечные боли, излишнее раздражение, вялость.

К признакам относят тошноту, рвоту, сухость, шелушение и зуд кожных покровов, снижение толщины рогового слоя эпидермиса, раздражение, сопровожденное приступами агрессивного поведения.

При возникновении подобных состояний необходимо сразу же проинформировать доктора, он снизит дозировку либо произведет отмену препарата. Следует обратить внимание, что псориаз исключает пребывание под прямыми лучами солнца, поскольку воздействие ультрафиолета вызывает усиление действия ретиноидов.

Читать еще:  Гели и мази от папиллом: лучшие препараты

В случае если такой контакт неизбежен, врач рекомендует воспользоваться средствами с повышенной степенью защиты от воздействия ультрафиолетового излучения.

Взаимодействие с другими препаратами

В ходе тестирования средства Ацитретин ученые обнаружили опасные образования, которые могут возникать при сочетании медикамента с этилом. По этой причине одновременное применение лекарства и употрeбление спиртных напитков категорически противопоказано. Так само запрещено пить лекарственные средства, имеющие в составе спирт.

Нельзя комбинировать Ацитретин с лекарственными препаратами, способными оказывать деструктивное воздействие на печень, ингибиторами АТФ. В первую очередь речь идет о препарате Метотрексат. В противном случае отмечается пагубное воздействие на орган, ухудшение состояния.

При назначении средства доктор учитывает, что Ацитретин способен снижать связь белков плазмы и фенитоина. Необходимо предупредить пациента о снижении эффективности гормональных пpoтивoзaчaточных средств, в которых содержится малое количество прогестерона.

Если по каким-либо причинам человеку не подходит препарат Ацитретин, ему назначают аналог Неотигазон при псориазе. Медикамент также относится к цитостатикам, применяется с равной эффективностью.

Как правильно применять Ацитретин при псориазе

Дозировка препарата

Дозировка основана на клиническом проявлении нарушения и стадии заболевания Лечащий врач должен определить дозировку индивидуально для каждого пациента.

Этот продукт доступен в двух видах:

• Капсулы Acitretin 10 мг
• Капсулы Acitretin 25 мг

Взрослая дозировка Ацитретина

Начальная суточная доза 25 или 30 мг (т е 1 капсула Acitretin 25 мг или 3 капсулы Acitretin по 10 мг) в течение 2 – 4 недель После этого на начальной стадии курса лечения может понадобиться в некоторых случаях увеличить дозу до максимума, что составляет 75 мг Acitretin на день (т е 3 капсулы Acitretin по 25 мг) Эта максимальная доза не должна быть превышена.

У больных с болезнью Дэрира начальная доза составляет 10 мг Увеличение дозы должно проводиться постепенно и очень осторожно, поскольку при неправильно подобранной дозировке может произойти изоморфная реакция организма, что повлечет за собой новый букет заболеваний…

В целом суточная доза при псориазе и акне составляет 30 мг в течение дня и еще 6 – 8 недель ежедневного приёма при псориазе и 2 – 6 недель при угревой болезни Ни при каких обстоятельствах доза не должна превышать 75 мг ацитретина в день.

Долгосрочная терапия не рекомендуется для пациентов, больных псориазом.

Передозировка

Передозировка Ацитретина приводит к признакам и симптомам острого гипервитаминоза A, что сопровождается головной болью, тошнотой и рвотой, сонливостью, раздражительностью и зудом.

В случае острой передозировки применение Ацитретина должно быть полностью остановлено.

• обширные и тяжелые формах псориаза;
• прыщавый псориаз рук и ног;
• тяжелый врожденный ихтиоз и дерматит;
• лишайник кожи и слизистых оболочек;
• другие тяжелые и невосприимчивые формы дерматита, характеризуемого дискератозом или гиперкератозом.

• – запрет на беременность во время курса лечения и в течение 3 лет после прохождения;
• – может вызвать тошноту, головную боль, зуд, сухость, покраснение или шелушение кожи, сухость или покраснение глаз, сухость губ и трещины на них, раздутость губ, ксеростомию, жажду, цистит или потерю волос.

Фармакологическое действие

Вещество ацитретин принадлежит к группе дерматотропных средств. Синтетический аналог ретиноевой кислоты. Обладает противопсориатическим действием. В результате использования препарата происходит обновление клеток кожи при псориазе. Действует симптоматически. Почти 100% связывается с плазменными белками.

Хорошо проникает в ткани. Для заболевания характерна увеличенная скорость деления клеток кожи. Действие лекарства ацитретин при псориазе заключается в замедлении процесса их деления, а также способствует ускорению созревания клеток эпидермиса. После окончания лечения на протяжении 24 месяцев ацитретин окончательно выводится из организма. Для максимального накопления в крови требуется до 6 часов.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Фармакология

Нормализует процессы обновления, дифференцировки и ороговения клеток кожи, в т.ч. при псориазе.

Быстро и достаточно полно абсорбируется из ЖКТ, Cmax достигается через 1–4 ч. Биодоступность — около 60% (повышается при назначении во время или после еды). Связывается с белками плазмы на 99%. Легко проникает в ткани (обладает высокой липофильностью), диффундирует через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Биотрaнcформация осуществляется, главным образом, путем изомеризации (с образованием 13-цис-изомера) и глюкуронидирования. Т1/2 ацитретина — 50 ч, а его основного метаболита — 60 ч. В течение 36 дней после прекращения приема 99% выводится в виде метаболитов с мочой и желчью в равных количествах. В некоторых случаях в организме образуется этретинат, Т1/2 которого около 4 мес. Ацитретин и все продукты его биотрaнcформации полностью выводятся в течение 2 лет после окончания лечения.

Терапия продолжается до исчезновения псориатических поражений. При нарушении ороговения длительно назначаются поддерживающие минимально эффективные дозы (до 50 мг/сут).

Побочные действия вещества Ацитретин

Симптомы гипервитаминоза A: сухость слизистых оболочек, хейлит, трещины в углах рта, конъюнктивит; истончение и шелушение кожи, алопеция, хрупкость ногтей, паронихия, фотосенсибилизация, головная боль, нарушение сумеречного зрения, обратимое повышение активности трaнcаминаз и ЩФ в плазме крови, гиперкальциемия, повышение концентрации триглицеридов и холестерина плазмы крови, боли в костях и мышцах, гиперостоз и кальциноз тканей в т.ч. позвонковых связок с последующей компрессией спинного мозга.

Несовместим с тетрациклинами, метотрексатом, витамином A и другими ретиноидами. Вытесняет фенитоин из связи с белками. Этанолсодержащие препараты и напитки способствуют образованию этретината.

Меры предосторожности вещества Ацитретин

Необходимо контролировать функцию печени (до начала и каждые 1–2 нед терапии в течение 2 мес, а затем — каждые 3 мес и после ее прекращения; при патологических изменениях анализы выполняют каждую неделю, и, если функция печени не приходит в норму или ухудшается, препарат отменяют), определять концентрацию холестерина и триглицеридов в сыворотке крови натощак, особенно при нарушениях липидного обмена, сахарном диабете, ожирении, хроническом алкоголизме, во время длительного лечения.

У пациентов с сахарным диабетом надо тщательно следить за уровнем глюкозы в крови, у детей — за показателями роста и развития костей. Терапию женщин детородного возраста начинают на 2 или 3 день мeнcтpуального цикла; они должны использовать кoнтpaцептивные средства в течение 4 нед до начала лечения, во время курса и, по крайней мере, в течение 2 лет после него. Обязательны дополнительные исследования на беременность.

Эта статья завершает наш спецпроект по псориазу. Теперь, когда мы уже знакомы с особенностями развития этой патологии, пришло время разобраться с ее лечением. Поиски лекарства для полной и безоговорочной победы над этой болезнью пока не увенчались успехом, но привели к появлению множества терапевтических подходов, позволяющих держать ее в узде. Познакомимся с преимуществами и недостатками основных способов лечения псориаза и попытаемся разобраться, как они работают.

Предыдущие статьи нашего цикла о псориазе («Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], «Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы» [2], «Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS» [3], «Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы» [4]) очень подробно объяснили, насколько сложна этиология этого заболевания: она связана и с особенностями генома, и с эпигенетическими модификациями, и с провоцирующими факторами внешней среды. Вычленить из этого коктейля конкретные причины заболевания еще не удалось, поэтому и его лечение до сих пор не этиотропное (позволяющее повлиять на причину болезни), а патогенетическое — направленное на то или иное звено патогенеза псориаза. К сожалению, о полном излечении пока речи нет, но современные терапевтические подходы позволяют приостановить развитие заболевания и достичь ремиссии.

Чаще всего псориаз контролируют с помощью следующих подходов (рис. 1):

• лекарственной терапии (глюкокортикоиды, аналоги витаминов D и А, цитостатики, антитела к цитокинам, ингибиторы провоспалительных ферментов);
• фототерапии (УФ-лучи самостоятельно или в сочетании с молекулами, повышающими их эффективность).

Глюкокортикоиды

Гормоны из группы глюкокортикостероидов входят в число антипсориатических препаратов первой линии, то есть тех, с которых лечение начинают. Эти гормоны сокращенно называют глюкокортикоидами, кортикостероидами или даже просто стероидами, хотя последнее не совсем корректно. Название этой группы гормонов отражает их принадлежность к стероидам — веществам, главной и системообразующей молекулой которых является циклопентанопергидрофенантрен. Знаменитые «стероиды» бодибилдеров тоже содержат эту молекулу. К глюкокортикоидам относят лишь те стероиды, что способны повышать уровень глюкозы в крови. Термин же «кортикостероиды» очерчивает круг стероидов, происходящих исключительно из коркового слоя, или кортекса, надпочечников.

Природные гормоны из надпочечников животных — кортизон и гидрокортизон (кортизол) — были выделены еще в первой половине XX века. Благодаря широкому спектру действия на разные процессы в организме (общий обмен веществ, водно-электролитный обмен и др.) их применяли для лечения различных заболеваний. Затем появилась возможность усовершенствовать их путем химического синтеза — чтобы они действовали сильнее и прицельнее. Так появились:

• преднизолон, в четыре раза превосходящий кортизол по глюкокортикоидной (влияющей на обмен глюкозы) активности;
• флудрокортизон, превосходящий кортизол не только по глюкокортикоидной, но и по минералокортикоидной активности;
• бетаметазон, в 25 раз превосходящий кортизол по глюкокортикоидной активности и не влияющий на водно-солевой обмен; структура вещества позволяет применять его местно на коже и слизистых.

Хотя эти гормоны давно известны, ученые лишь приоткрыли завесу тайны над молекулярными основами их действия. Известно, что они проникают внутрь клетки и соединяются со специальными внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс гормон—рецептор транспортируется в ядро, где взаимодействует с участками ДНК GRE (glucocorticoid response elements) в промоторах ряда генов, регулируя таким образом их активность. Стероиды, в частности, контролируют экспрессию генов таких факторов транскрипции, как активаторный белок 1 (AP-1) и ядерный фактор каппа-би (NF-kB). А они, в свою очередь, регулируют работу генов цитокинов, молекул адгезии, протеиназ и других веществ, участвующих в иммунном ответе и воспалении [5].

Глюкокортикоиды — мощные иммуносупрессоры и регуляторы воспаления. На иммунную систему они действуют неизбирательно, вмешиваясь в работу чуть ли не всех ее звеньев. В частности, они влияют на дифференцировку и/или функции макрофагов, нейтрофилов, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов. При псориазе глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие за счет угнетения синтеза простагландинов, лейкотриенов и цитокинов, уменьшения проницаемости кровеносных сосудов для клеток и жидкости, снижения хемотаксиса иммунокомпетентных клеток и их активности, а также подавления активности фибробластов.

Для лечения псориаза кортикостероиды назначают как наружно (мази, кремы, лосьоны, крело — что-то среднее между кремом и лосьоном), так и внутрь (таблетки, растворы и суспензии для инъекций); выбор препарата и его лекарственной формы зависит от стадии и степени тяжести заболевания. Из-за побочных действий этих препаратов их назначение внутрь стараются отложить настолько, насколько это возможно.

Парацельс, известный врач эпохи Ренессанса, утверждал, что лекарство и яд различает лишь доза. Справедливо это и для глюкокортикоидов: при длительном и/или неадекватном их применении повышается риск побочных эффектов. В связи с тем, что эти гормоны влияют на все виды обмена — углеводный, белковый, жировой и минеральный, — злоупотребление ими серьезно нарушает множество процессов в организме. Например, они стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных веществ) в печени, увеличивают концентрацию глюкозы в крови, что может вести к «стероидному» сахарному диабету. По симптомам он схож с сахарным диабетом II типа: постепенное развитие мышечной слабости и зуда кожи, нарушение зрения, изменения нервов и сосудов. Влияние на белковый обмен характеризуется угнетением синтеза и ускорением распада белков, что особенно выражено в коже, мышцах и костях и ведет к атрофии кожи и мышц, замедлению заживления ран. Влияние на обмен жиров заключается в расщеплении жира в тканях конечностей и его накоплении в туловище и лице: формируется так называемое лунообразное лицо.

Однако перечисленные нежелательные эффекты проявляются при применении глюкокортикоидов внутрь. Их нанесение на небольшие участки кожи позволяет избежать системных реакций, хотя и не делает местное применение абсолютно безопасным. Чаще всего при длительном наружном использовании сильных глюкокортикоидов могут наблюдаться телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды), атрофия (истончение) кожи, стероидное акне (прыщи на лице и теле), стрии (растяжки кожи) и кожные инфекции. Если переусердствовать с нанесением сильных гормональных мазей на большие участки кожи, то можно получить и системные побочные эффекты [6].

При всех несомненных преимуществах глюкокортикоидов перед другими лекарствами по части эффективности и доступности, их можно сравнить с дубиной, которой мы лупим по иммунной системе и обмену веществ. Ниже мы обсудим лекарства, более тонко регулирующие иммунные механизмы.

Производные витаминов

Витамины А и D, включая их синтетические варианты, способны подавлять проявления псориаза. Эти вещества связываются с ядерными рецепторами (и по совместительству транскрипционными факторами) RARγ/RXR и VDR/RXR, активируя экспрессию ряда генов, ответственных за дифференцировку и пролиферацию клеток. Один из таких генов кодирует особый цитокин — тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP, thymic stromal lymphopoietin), который заставляет антигенпредставляющие дендритные клетки воспитывать Th2- и регуляторные (Treg) клетки в ущерб Th1-клеткам. Мы помним из статьи [2], что для псориаза характерна повышенная активность Th1 и Th17 при сниженной активности Th2 и Treg. Соответственно, предполагалось, что А/D-витаминные средства, активируя синтез TSLP в кератиноцитах и других клетках, могут корректировать этот дисбаланс и уменьшать Th1/Th17-опосредованное аутоиммунное воспаление. Но всё оказалось сложнее: TSLP модулирует иммунные реакции по-разному в зависимости от условий. Гомеостатическую и, вероятно, терапевтическую роли играет короткая изоформа TSLP, в то время как длинная образуется в патологических условиях, включая псориатические бляшки. Активный синтез TSLP с последующим «иммунным перекосом» в сторону Th2-звена провоцирует аллергическое воспаление, характерное для атопического дерматита и астмы. А в воспалительной среде, характерной для псориаза, TSLP (по косвенным данным, длинная форма) с помощью CD40L запускает патологическую IL-23/IL-17-сигнализацию [7], [8]. Поэтому в лечении можно было бы использовать ингибиторы длинной формы TSLP и стимуляторы синтеза короткой (либо ее саму).

Роль TSLP в патогенезе и терапии псориаза еще предстоит уточнить, но в то же время очевидно, что антипсориатические эффекты витаминов A и D обусловлены изменением транскрипции многих других генов — регуляторов дифференцировки и пролиферации клеток [1]. (Здесь я должен принести извинения читателю за весьма скудное понимание исследователями как причин, так и механизмов действия лекарств от некоторых кожных болезней.)

Ретиноиды

К ретиноидам в широком смысле слова причисляют витамин А (ретинол) и его биологически активные производные. Но в медицине так принято называть группу синтетических производных витамина А, служащих для лечения определенных болезней, а не восполнения витаминодефицита. Кожные заболевания с их помощью успешно лечат уже более 40 лет.

Чаще других для лечения псориаза используют ацитретин — ретиноид второго поколения. Как и любой другой препарат этой группы, он подавляет избыточный клеточный рост и кератинизацию — главные характеристики псориатической кожи.

Точный механизм действия ацитретина неизвестен. Судя по всему, ацитретин связывается с рецепторами ретиноевой кислоты — активного метаболита витамина А, образующегося в кератиноцитах, — и запускает характерную для нее сигнализацию [9]. Как это происходит, и почему влияет на течение псориаза, показано на рисунке 2.

Хотя ацитретин демонстрирует высокую эффективность при псориазе, заранее сложно сказать, как долго пациенту нужно будет принимать препарат и насколько стойкую ремиссию он даст. Прием ацитретина может сопровождаться нежелательными реакциями, порой непереносимыми: фоточувствительностью, истончением и шелушением кожи по всему телу, хрупкостью ногтей, болями в костях и мышцах, тошнотой и др. Препарат противопоказан при нарушениях работы почек и печени, а из-за тератогенного эффекта — и при беременности. Более того, планировать беременность или становиться донором крови можно не менее чем через три года после завершения терапии. Из-за всех этих ограничений вопрос о назначении системных ретиноидов и их преимуществах перед другими лечебными подходами решается строго индивидуально [10].

Кальципотриол (кальципотриен)

Под таким мудреным названием скрывается синтетический аналог витамина D, а именно — его активной формы, кальцитриола. Эффективность кальципотриола была случайно обнаружена при лечении больных остеопорозом, которые также страдали и от псориаза [11]. Точный механизм действия препарата при псориазе не установлен. Известно, что благодаря своему химическому строению кальципотриол взаимодействует с рецепторами витамина D (VDR), но, в отличие от последнего, на обмен кальция влияет незначительно. Рецептор витамина D представлен в различных клетках, включая лимфоциты и кератиноциты; он относится к семейству стероидных рецепторов и работает чаще в виде гетеродимера с уже знакомым нам RXR. Одна часть VDR взаимодействует с лигандом, другая — с участками VDRE (vitamin D response elements) в промоторах регулируемых генов [12]. Далее события развиваются по аналогичному с ретиноидной регуляцией сценарию. Некоторые мутации VDR связаны с предрасположенностью к псориазу, да и дефицит VDR-сигнализации любой природы может иметь патогенетическое значение при этом заболевании.

При местном использовании кальципотриола у мышей и людей выявили дозозависимое повышение секреции кератиноцитами иммуномодулятора TSLP, причем у людей — его короткой формы (у мышей она не синтезируется) [8], [13].

Вообще, эффекты витамина D множественны, связаны не только с TSLP-сигнализацией и не до конца объяснены. При псориазе же важнее всего то, что в терапевтических дозах он:

• смещает баланс Th1+Th17/Th2-влияний в пользу последних, подавляя синтез Th1/Th17- и ряда других провоспалительных цитокинов, в числе которых IL-2, IFN-γ, TNF, IL-17, IL1β. В то же время активнее размножаются и вырабатывают цитокины клетки Th2, повышается уровень противовоспалительного IL-10, который подавляет активность Th1 и дендритных клеток;
• способствует дифференцировке и иммуносупрессивной активности регуляторных Т-клеток. Витамин D здесь может действовать через посредников — дендритные клетки;
• ограничивает избыточную пролиферацию Т-клеток и кератиноцитов, провоцируя их дифференцировку и апоптоз, а также снижает избыточную продукцию псориазина, которая нарушает дифференцировку кератиноцитов [14], [15];
• предохраняет от вторичных инфекций, стимулируя макрофагальный фагоцитоз [16].

При использовании мази, крема или раствора кальципотриола лечебный эффект появляется в течение двух недель. Существуют препараты, содержащие и кальципотриол, и глюкокортикоид: такая комбинация действует сильнее. Несмотря на все положительные стороны кальципотриола, его не стόит наносить на обширные участки пораженной кожи (более 30%), так как через нее в кровь может проникнуть избыточное количество лекарства, а это грозит повышением содержания кальция в крови и отложением его солей в почках [17].

Цитостатические препараты

Или просто цитостатики. Это противоопухолевые препараты, нарушающие процессы роста и размножения клеток, особенно быстро делящихся. Очевидно, что чаще всего их применяют для уничтожения злокачественных опухолей. Но поскольку при псориазе кератиноциты, подстегиваемые большим количеством иммунных клеток и цитокинов, делятся как угорелые, для его лечения тоже предложили использовать цитостатики, а точнее — метотрексат, циклоспорин и такролимус. Последние два препарата к этой группе относят не всегда, так как они всё же больше влияют на функции, чем на деление чувствительных клеток. Зато все три препарата можно назвать иммуносупрессорами.

Метотрексат относится к группе антиметаболитов — молекул, которые похожи по химической структуре на вещества, родные для нашего организма, и потому могут занять их место в биохимических процессах и привести к нарушению клеточных функций. Это всё равно что заменить одно из автомобильных колес колесом того же диаметра, но от велосипеда: вроде, всё то же, но далеко не уедешь.

Метотрексат активен в отношении быстро пролиферирующих клеток (в том числе клеток кожи), находящихся в S-фазе клеточного цикла (рис. 3). Но с этим связано и его губительное действие на костный мозг, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [6], [18]. Универсальный механизм его работы таков. Для синтеза ДНК организму необходима тетрагидрофолиевая кислота, которая образуется с помощью фермента дигидрофолатредуктазы. Метотрексат блокирует работу этого фермента, притворяясь его субстратом, дигидрофолатом. Кроме того, он ингибирует и другие ферменты, необходимые для синтеза нуклеотидов. В результате подавляются синтез и репарация ДНК, нарушается митоз. Описаны и более специфические механизмы влияния метотрексата на активность лимфоцитов [19].

Деликатнее работает иммуносупрессор циклоспорин. Более 40 лет назад его выделили из почвенных грибков и чуть позже дали на вооружение врачам, которые начали его применять для лечения псориаза. Циклоспорин избирательно блокирует фосфатазную активность кальциневрина в фазах G₀ или G₁ клеточного цикла T-лимфоцитов. Этот фермент активирует (дефосфорилирует) транскрипционные факторы NFAT, необходимые для синтеза IL-2, IFN-γ и других цитокинов — факторов роста и созревания Т-лимфоцитов [20]. Циклоспорин также мешает экспрессии генов IL-3, IL-4, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и TNF. Говоря проще, этот препарат борется с воспалением, обусловленным активацией Т-клеток. Но важно отметить, что он не блокирует синтез цитокинов лимфоцитами раз и навсегда. При снижении его концентрации всё возвращается на круги своя. Более того, в отличие от метотрексата, циклоспорин не подавляет гемопоэз, а в отличие от глюкокортикоидов, не парализует сразу большинство иммунных процессов. Тем не менее его иммуносупрессивного действия хватает для повышения у пациентов риска развития инфекций, паразитарных инвазий и опухолей (особенно лимфом и злокачественных новообразований кожи).

Другой ингибитор кальциневрина — такролимус — можно применять местно. Этот макролид, производимый стрептомицетами, подавляет активность Т-лимфоцитов так же, как и циклоспорин. Помимо этого такролимус тормозит высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов). Клетки Лангерганса под его влиянием меньше экспрессируют FcεRI (высокоаффинный поверхностный рецептор иммуноглобулина Е), что подавляет их активность и презентацию антигенов Т-лимфоцитам. Такролимус — хорошая альтернатива местным глюкокортикоидам, поскольку он не нарушает синтез коллагена и не вызывает атрофии кожи. К побочным эффектам препарата можно отнести повышение вероятности возникновения кожных инфекций, зуд, отеки и фоточувствительность. Однозначных данных о повышении риска злокачественных новообразований кожи на фоне применения такролимуса пока нет [21], [22].

Ингибиторы фактора некроза опухоли

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α, или просто TNF) считают главным инициатором воспаления. В пораженной псориазом коже TNF секретируют Т-клетки и дендритные клетки. Он стимулирует синтез провоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и IFN-γ, вызывает экспрессию молекул адгезии на стенках кровеносных сосудов, способствуя привлечению иммуноцитов из кровяного русла в кожу, стимулирует производство кератиноцитами других медиаторов воспаления, активирует макрофаги, дендритные и Т-клетки.

Для ингибирования TNF применяют моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб) и гибридные белки (этанерцепт) [5], [23].

Моноклональные антитела — антитела, произведенные одним клоном клеток, берущим свое начало от одной плазматической клетки. Соединяясь с белком или другим антигеном, к которому они имеют сродство, антитела мешают ему выполнять свои функции. Лекарства из этой группы носят очень странные названия, оканчивающиеся на «-маб» (monoclonal antibody). А буквы перед «-маб» позволяют понять происхождение этих молекул: «-омабы» — полностью мышиные, «-ксимабы» — химерные, «-зумабы» — гуманизированные, «-умабы» — полностью человеческие антитела . Моноклональные антитела к TNF (рис. 4) влияют на иммунные реакции, которые изменяют уровень молекул адгезии, ответственных за миграцию лейкоцитов к очагам воспаления. Инфликсимаб вводится внутривенно, адалимумаб — подкожно.

Для препаратов, зарегистрированных после июня 2017 года, этот принцип упразднили, потому что с развитием биотехнологии появилось много комбинированных вариантов антител и возникла проблема выбора более подходящего названия [45]. — Ред.

Среди новых (применительно к обыкновенному псориазу) молекул можно выделить цертолизумаб пэгол. Это гуманизированный ПЭГилированный Fab-фрагмент антитела к TNF. Связывание с ПЭГ снижает иммуногенность, улучшает распределение в пораженных тканях и продляет жизнь молекулы в кровяном русле, а отсутствие Fc-фрагмента человеческого IgG1 меняет ее профиль цитотоксичности и затрудняет проникновение через плаценту, что может дать цертолизумабу преимущество перед одногруппниками в лечении беременных [24]. В фазе III клинических исследований препарат в дозировке 200 мг не уступил по эффективности этанерцепту, а в дозировке 400 мг — превзошел его, причем без ухудшения переносимости [25].

Гибридный белок этанерцепт действует немного иначе — как ловушка для TNF. Дело в том, что существуют два типа рецепторов TNF: рецепторы на лейкоцитах, соединение TNF с которыми запускает иммунный ответ, и растворимые рецепторы, циркулирующие в кровяном русле, которые оттягивают на себя TNF и тем самым уменьшают иммунный ответ. Как раз под последние и «подделывается» этанерцепт (рис. 4), но, благодаря Fc-фрагменту человеческого IgG1, он может дольше находиться в кровяном русле и дольше оставаться эффективным.

Одним из молекулярных механизмов терапевтического действия TNF-ингибиторов может быть перестройка эпигенетических процессов. Например, в ходе лечения этанерцептом или адалимумабом в крови частично корректируются метильные профили ДНК, меняется продукция десятков типов микроРНК [4].

Поскольку TNF участвует во множестве биологических процессов, подавление его сигнализации не может быть безобидным. Ингибиторы TNF иммуногенны (их эффективность со временем падает из-за выработки антител к ним), противопоказаны в случае тяжелых инфекций (например, туберкулеза) и могут провоцировать частые инфекции кожи и слизистых, хотя по этому пункту ученые ведут споры, ежегодно публикуя обширные статистические работы как в поддержку [26], так и в опровержение этого [27].

Ингибиторы интерлейкинов

Ингибиторы интерлейкинов фактически действуют так же, как и ингибиторы TNF, и тоже представляют собой моноклональные антитела, но связываются они уже с интерлейкинами. Поскольку популяция клеток Тh17 играет ключевую роль в возникновении псориаза, а цитокин IL-17 специфичен для иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (псориаза, болезни Крона, ревматоидного артрита и др.), моноклональные антитела к IL-17 бьют по цели точнее, чем ингибиторы TNF. С IL-17А взаимодействуют секукинумаб и иксекизумаб, а с рецептором IL-17 — бродалумаб.

Моноклональные антитела к субъединицам IL-12 и/или IL-23 тоже эффективно подавляют деятельность Тh17 и Тh1. В эту группу препаратов входят широко известный устекинумаб и относительно недавно одобренная к применению в США и Евросоюзе молекула гуселькумаб [28].

Поскольку ингибиторов интерлейкинов появляется всё больше, приходится регулярно сравнивать их эффективность. Так, одно из исследований 2018 года выстроило препараты по мере снижения эффективности в таком порядке: иксекизумаб и бродалумаб → секукинумаб → устекинумаб [29]. Однако препараты могут проявлять разную эффективность при разных исходных данных, таких как возраст, форма и тяжесть псориаза, сопутствующие болезни и др. А эти исследования им только предстоит пройти.

Моноклональные антитела к интерлейкинам произвели революцию в лечении псориаза, но, к сожалению, эти лекарства отличает очень высокая цена. Поэтому, несмотря на высокую эффективность в клинических исследованиях, они пока остаются малодоступными для широкого круга больных. Нежелательные реакции при применении этой группы препаратов и ингибиторов TNF схожи [27], [30].

Исследователи не ограничились существующим набором молекул и продолжают поиск более эффективных и при этом не менее безопасных. Или не менее эффективных, но более безопасных и/или экономически выгодных. Недавно завершилась фаза 2b клинических исследований новой гуманизированной молекулы — бимекизумаба [31]. Она блокирует сразу две разновидности интерлейкина-17 — IL-17A и IL-17F. Если сравнивать с традиционной блокировкой IL-17A, такая двойная нейтрализация сильнее подавляет экспрессию провоспалительных генов и миграцию иммунных клеток. К 2020 году должна завершиться III фаза клинических исследований бимекизумаба, с бóльшим числом участников, продленным сроком лечения и секукинумабом в качестве контрольного препарата.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Фосфодиэстераза-4 (PDE4) — это основная фосфодиэстераза, регулирующая обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках. Высокая концентрация цАМФ в клетках приводит к депонированию кальция, направлению активности ферментов и цитокиновой сигнализации в сторону подавления воспаления: выработка TNF, IL-23, IL-17 снижается, а IL-10 — повышается. PDE4 разрушает цАМФ, чем стимулирует воспаление, а потому служит одной из терапевтических мишеней при псориазе.

Показано, что апремиласт ингибирует PDE4, что в конечном счете ведет к ослаблению воспалительной реакции. Преимуществом апремиласта считают то, что он подавляет воспаление на более раннем этапе, чем моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб, адалимумаб), IL-12/23 (устекинумаб) или IL-17A (секукинумаб, иксекизумаб) [32].

Из нежелательных реакций при приеме апремиласта чаще всего фиксируют расстройства пищеварения и инфекции дыхательных путей [33]. Эффективность апремиласта оценивают лишь к концу первого полугодия лечения, что в сочетании с его высокой стоимостью и доступностью более дешевых противопсориатических препаратов говорит не в пользу его назначения.

Сводная схема таргетированных терапевтических воздействий на основные звенья патогенеза псориаза приведена на рисунке 5. Если говорить о сравнительной эффективности ингибиторов TNF, интерлейкинов и PDE4, то крупное исследование 2018 года показало, что с помощью ингибиторов интерлейкинов или инфликсимаба можно избавиться от псориатических бляшек быстрее, чем с помощью этанерцепта, адалимумаба или апремиласта. Инфликсимаб проигрывает ингибиторам интерлейкинов по двум параметрам: его нужно вводить внутривенно, и на фоне его применения чаще развиваются инфекционные заболевания [29].

Фототерапия

В борьбе с псориазом часто задействуют и физические факторы, а именно — ультрафиолетовое (УФ) излучение. Облучение пораженных участков кожи УФ определенной длины волны (UVА, UVB) называют фототерапией. UVB-терапия может быть широкополосной (280–320 нм) и узкополосной средневолновой (NB-UVB, 311 нм). Второму варианту практически идентична UVB-терапия, проводимая эксимерным лазером (308 нм). Эта группа методов не требует применения каких-либо специальных медикаментов и не противопоказана даже детям.

UVА-терапию чаще используют в виде модификации PUVA — облучения длинноволновым УФ (320–400 нм) с применением фотосенсибилизаторов из группы псораленов. Фотосенсибилизаторы — это вещества, повышающие чувствительность клеток к воздействию УФ. Они могут применяться перорально или наружно, в том числе в виде псораленовых ванн. Из-за повышенной (относительно UVB-терапии) канцерогенности к PUVA прибегают при тяжелых формах псориаза, его прогрессии и в случае неэффективности других средств.

Фототерапия может действовать на течение псориаза несколькими способами, которые обычно делят на четыре категории: индукция апоптоза, изменение цитокиновой сигнализации, иммуносупрессия, прочие механизмы (см. врезку) [34]. Однако эти эффекты во многом взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Выбор лечебного подхода

Любой лечебный подход преследует три главных цели: уменьшение баллов PASI (индекса охвата и тяжести псориаза), повышение качества жизни и максимальная продолжительность ремиссии. Достичь этих целей можно только под руководством грамотного врача, который обязан учитывать многообразие эффектов лечебного агента, особенности его метаболизма [3] и возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами.

В лечении псориаза, как и большинства заболеваний, всё очень и очень индивидуально. То, что работает у одного, другому может абсолютно не подойти. Тем не менее врачи разработали общую стратегию ведения пациентов с псориазом (рис. 7).

Выбор того или иного лечебного подхода определяется степенью тяжести псориаза. А объективным критерием тяжести псориаза, принятым в большинстве стран мира, служит PASI. При значении индекса до 10 псориаз считается легким, от 10 до 20 — средней тяжести, более 20 — тяжелым. У большинства пациентов PASI не превышает 10, и в таких случаях ограничиваются наружным лечением. Превышение 10 баллов служит показанием для назначения метотрексата, циклоспорина и ацитретина [40]. В некоторых случаях целесообразно комбинировать метотрексат или ацитретин с фототерапией (UVВ, PUVA), что позволяет одновременно снизить дозировку препаратов, частоту побочных эффектов и канцерогенный потенциал фототерапии [41], [42]. В случае неэффективности, непереносимости побочных эффектов или при противопоказаниях к применению перечисленных подходов прибегают к биологическим препаратам (моноклональным антителам).

Вносить свою лепту в тяжесть болезни и длительность ремиссии могут и вспомогательные, немедикаментозные подходы. Обычно врачи рекомендуют снижение уровня стресса, соблюдение диеты, климатотерапию (курорты с сероводородными, кремнистыми и радоновыми водами) и применение увлажняющих средств.

Заключение

Даже если просто просмотреть заголовки в этой статье, станет ясно: разнообразие видов терапии псориаза настолько велико, что позволяет более-менее индивидуализировать лечение. Но ни один из существующих подходов не лишен недостатков, порой весьма серьезных.

Псориаз — одна из самых распространенных кожных болезней, которая до сих пор окружена множеством загадок и сильно влияет на жизнь больных. Поэтому пациенты с этим диагнозом больше, чем многие другие страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, могут рассчитывать на изобретение той самой «волшебной таблетки» (а скорее, нескольких), которая наконец заставит забыть о недуге навсегда. В последние годы новая информация о патогенезе, генетике и эпигенетике псориаза появляется особенно быстро. Это позволяет постепенно переходить от неизбирательной «тяжелой артиллерии» к специфичным средствам, бьющим по конкретным звеньям патогенеза. Каждый год в мире синтезируются новые молекулы, но лишь единицы из них, пройдя длинный путь проверок безопасности и эффективности, достигают организма больного. При этом каждый новый одобренный препарат хоть в чём-то превосходит старые, приближая нас к моменту, когда псориаз станет очередной побежденной болезнью в истории медицины.

1. Псориаз: на войне с собственной кожей;
2. Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы;
3. Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS;
4. Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы;
5. Karow T. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Verlag: Dr. med. Thomas Karow, 2012. — 1275 p.;
6. Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей / под общ. ред. Кубановой А.А., Кисиной В.И. М.: «ЛитТерра», 2005. — 890 с.;
7. Elisabetta Volpe, Lucia Pattarini, Carolina Martinez-Cingolani, Stephan Meller, Marie-Helene Donnadieu, et. al.. (2014). Thymic stromal lymphopoietin links keratinocytes and dendritic cell–derived IL-23 in patients with psoriasis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 134, 373-381.e4;
8. Katerina Tsilingiri, Giulia Fornasa, Maria Rescigno. (2017). Thymic Stromal Lymphopoietin: To Cut a Long Story Short. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology. 3, 174-182;
9. Ferdinand Marlétaz, Linda Z. Holland, Vincent Laudet, Michael Schubert. (2006). Retinoic acid signaling and the evolution of chordates. Int. J. Biol. Sci.. 38-47;
10. United States pharmacopeia dispensing information. Drug information for the health care professional. 24th ed. V. 1.plus updates. Thomson/Micromedex. Greenwood Village, CO, 2004. — p. 21;
11. Morimoto S. and Kumahara Y. (1985). A patient with psoriasis cured by 1-α-hydroxyvitamin D₃. Med. J. Osaka Univ. 35 (3–4), 51–54;
12. Igor Orlov, Natacha Rochel, Dino Moras, Bruno P Klaholz. (2012). Structure of the full human RXR/VDR nuclear receptor heterodimer complex with its DR3 target DNA. The EMBO Journal. 31, 291-300;
13. M. Li, P. Hener, Z. Zhang, S. Kato, D. Metzger, P. Chambon. (2006). Topical vitamin D3 and low-calcemic analogs induce thymic stromal lymphopoietin in mouse keratinocytes and trigger an atopic dermatitis. Proceedings of the National Academy of Sciences. 103, 11736-11741;
14. Ananya Datta-Mitra, Suravi Raychaudhuri, Anupam Mitra. (2014). Immunomodulatory mechanisms of action of calcitriol in psoriasis. Indian J Dermatol. 59, 116;
15. A Ekman, J Vegfors, C Eding, C Enerbäck. (2017). Overexpression of Psoriasin (S100A7) Contributes to Dysregulated Differentiation in Psoriasis. Acta Derm Venerol. 97, 441-448;
16. Luigi Barrea, Maria Cristina Savanelli, Carolina Di Somma, Maddalena Napolitano, Matteo Megna, et. al.. (2017). Vitamin D and its role in psoriasis: An overview of the dermatologist and nutritionist. Rev Endocr Metab Disord. 18, 195-205;
17. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / под ред. Кубановой А.А. М.: «ДЭКС-Пресс», 2010. — 428 с.;
18. Биохимия: Учеб. для вузов / под ред. Северина Е.С. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2003. — 779 с.;
19. J. A. M. Wessels, T. W. J. Huizinga, H.-J. Guchelaar. (2007). Recent insights in the pharmacological actions of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology. 47, 249-255;
20. Satoshi Matsuda, Shigeo Koyasu. (2000). Mechanisms of action of cyclosporine. Immunopharmacology. 47, 119-125;
21. T.C. Lucka, D. Pathirana, A. Sammain, F. Bachmann, S. Rosumeck, et. al.. (2012). Efficacy of systemic therapies for moderate-to-severe psoriasis: a systematic review and meta-analysis of long-term treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 26, 1331-1344;
22. Alan Menter, Neil J. Korman, Craig A. Elmets, Steven R. Feldman, Joel M. Gelfand, et. al.. (2009). Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Journal of the American Academy of Dermatology. 61, 451-485;
23. Róbert Kui, Brigitta Gál, Magdolna Gaál, Mária Kiss, Lajos Kemény, Rolland Gyulai. (2016). Presence of antidrug antibodies correlates inversely with the plasma tumor necrosis factor (TNF)-α level and the efficacy of TNF-inhibitor therapy in psoriasis. J Dermatol. 43, 1018-1023;
24. Enrique Soriano, Maria Laura Acosta Felquer, Javier Rosa. (2016). An evidence-based review of certolizumab pegol in the treatment of active psoriatic arthritis: place in therapy. OARRR. 37;
25. Mark Lebwohl, Andrew Blauvelt, Carle Paul, Howard Sofen, Jolanta Węgłowska, et. al.. (2018). Certolizumab pegol for the treatment of chronic plaque psoriasis: Results through 48 weeks of a phase 3, multicenter, randomized, double-blind, etanercept- and placebo-controlled study (CIMPACT). Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 266-276.e5;
26. Allison S. Dobry, Charles P. Quesenberry, G. Thomas Ray, Jamie L. Geier, Maryam M. Asgari. (2017). Serious infections among a large cohort of subjects with systemically treated psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology. 77, 838-844;
27. André Vicente Esteves de Carvalho, Rodrigo Pereira Duquia, Bernardo Lessa Horta, Renan Rangel Bonamigo. (2017). Efficacy of Immunobiologic and Small Molecule Inhibitor Drugs for Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Drugs R D. 17, 29-51;
28. Kristian Reich, April W. Armstrong, Peter Foley, Michael Song, Yasmine Wasfi, et. al.. (2017). Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and retreatment: Results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator–controlled VOYAGE 2 trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 76, 418-431;
29. Anne M. Loos, Shanshan Liu, Celia Segel, Daniel A. Ollendorf, Steven D. Pearson, Jeffrey A. Linder. (2018). Comparative effectiveness of targeted immunomodulators for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 135-144.e7;
30. Agnieszka Wasilewska, Marta Winiarska, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka. (2016). Interleukin-17 inhibitors. A new era in treatment of psoriasis and other skin diseases. pdia. 4, 247-252;
31. Kim A. Papp, Joseph F. Merola, Alice B. Gottlieb, Christopher E.M. Griffiths, Nancy Cross, et. al.. (2018). Dual neutralization of both interleukin 17A and interleukin 17F with bimekizumab in patients with psoriasis: Results from BE ABLE 1, a 12-week randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 2b trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 277-286.e10;
32. Stacy L. Haber, Sarah Hamilton, Mark Bank, Shi Yun Leong, Evelyn Pierce. (2016). Apremilast. Ann Pharmacother. 50, 282-290;
33. Kim Papp, Jennifer C Cather, Les Rosoph, Howard Sofen, Richard G Langley, et. al.. (2012). Efficacy of apremilast in the treatment of moderate to severe psoriasis: a randomised controlled trial. The Lancet. 380, 738-746;
34. Tami Wong, Leon Hsu, Wilson Liao. (2013). Phototherapy in Psoriasis: A Review of Mechanisms of Action. J Cutan Med Surg. 17, 6-12;
35. S. Haupt. (2003). Apoptosis — the p53 network. Journal of Cell Science. 116, 4077-4085;
36. Terrence C. Keaney, Robert S. Kirsner. (2010). New Insights into the Mechanism of Narrow-Band UVB Therapy for Psoriasis. Journal of Investigative Dermatology. 130, 2534;
37. Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in UV-Based Phototherapy. IJMS. 14, 6414-6435;
38. Olga María Palomino. (2015). Current knowledge in Polypodium leucotomos effect on skin protection. Arch Dermatol Res. 307, 199-209;
39. Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in UV-Based Phototherapy. IJMS. 14, 6414-6435;
40. U. Mrowietz, E.M.G.J. de Jong, K. Kragballe, R. Langley, A. Nast, et. al.. (2014). A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 28, 438-453;
41. John Koo, Mio Nakamura. (2017). Combing Phototherapy with Acitretin: Re-PUVA and Re-UVB. Clinical Cases in Phototherapy. 113-118;
42. Heba M. Mashaly, Marwa F. Hussein, Shaimaa Hamdy, Olfat Shaker. (2017). Evaluation of carcinogenic risk of PUVA versus Re-PUVA in psoriatic patients. Journal of the Egyptian Womenʼs Dermatologic Society. 14, 106-110;
43. Jacquelyn J. Bower, Leah D. Vance, Matthew Psioda, Stephanie L. Smith-Roe, Dennis A. Simpson, et. al.. (2017). Patterns of cell cycle checkpoint deregulation associated with intrinsic molecular subtypes of human breast cancer cells. npj Breast Cancer. 3;
44. Cristina Russo, Riccardo Polosa. (2005). TNF-α as a promising therapeutic target in chronic asthma: a lesson from rheumatoid arthritis. Clin. Sci.. 109, 135-142;
45. Paul W. H. I. Parren, Paul J. Carter, Andreas Plückthun. (2017). Changes to International Nonproprietary Names for antibody therapeutics 2017 and beyond: of mice, men and more. mAbs. 9, 898-906.

Препарат Ацитретин представляет собой синтетический аналог ретиноевой кислоты, которая заслуживает особого внимания за свои заслуги в терапии кожных заболеваний, и псориаза в частности.

В результате многочисленных клинических исследований было доказано, что Ацитретин является не просто высокоэффективным лекарственным средством, но и является просто незаменимым в случае необходимости достижения быстрой регенерации кожных покровов.

Кроме информации о высокой эффективности в результате исследований было доказано, что Ацитретин является абсолютно безопасным, и неспособным оказывать тератогенное, канцерогенное и мутагенное действие.

Состав и свойства препарата

Основной составляющей препарата Ацитретин является активный метаболит этретината, который является по своей структуре ароматическим ретиноидом.

Странами производства препарата Ацитретин являются Россия, США и Швейцария.

Выпускается в виде порошка жёлтого цвета.

FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание,…

09 07 2023 0:27:21

Фитостеролы в продуктах питания

Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на…

08 07 2023 18:38:19

Фитотерапевт

Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение»…

07 07 2023 14:23:41

Fitvid

Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент,…

06 07 2023 4:18:37

Фониатр

Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции…

03 07 2023 12:56:21

Форель

Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной…

02 07 2023 5:27:50

Формула идеального веса

Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на…

29 06 2023 12:58:19

Формулы расчета идеального веса

Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что…

28 06 2023 12:31:19

Фосфатида аммонийные соли

Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество…

27 06 2023 22:48:41

Фототерапия новорожденных

Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию…

26 06 2023 22:23:58

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям…

25 06 2023 19:16:14

Французская диета

Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила…

24 06 2023 15:43:34

Фрукт Кумкват — что это такое?

Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские…

23 06 2023 2:20:55

Фруктовая диета

Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая…

21 06 2023 15:51:30

Фруктоза при диабете

Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к…

18 06 2023 18:25:23

Фрукт свити – польза и вред

Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и…

15 06 2023 6:44:43

Фрукты и ягоды

Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе…

14 06 2023 22:27:25

Фтизиатр

Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении…

12 06 2023 21:25:18

Фтор в организме человека

Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина)…

11 06 2023 19:31:55

Боли в спине после рождения ребёнка

Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно…

08 06 2023 14:37:33

Фунчоза: польза и вред

Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для…

07 06 2023 2:38:28

Фундук

Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и…

06 06 2023 20:55:44

Фуросемид таблетки инструкция по применению

Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное…

03 06 2023 13:39:15

Галактоза

Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока,…

02 06 2023 4:17:17

Галанга

Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие…

01 06 2023 10:51:38

Галега лекарственная

Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка…

31 05 2023 21:39:45

Боли в суставах при беременности

Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах….

28 05 2023 2:57:54

Гастрит и изжога

Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может…

27 05 2023 12:21:56

Где находится ключица у человека на фото?

Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека,…

24 05 2023 21:59:18