Anselacox инструкция по применению египет

Одна капсула содержит

активное вещество — целекоксиб 100 мг или 200 мг,

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, натрия лаурилсульфат, повидон К-30, натрия кроскармеллоза,

состав оболочки капсулы: азорубин (Е 122) (для капсул 100 мг), бриллиантовый голубой (Е133) (для капсул 100 мг), титана диоксид (Е 171), желатин,

состав крышки: азорубин (Е 122), бриллиантовый голубой (Е133), сансет желтый (Е110) (для капсул 200 мг), титана диоксид (Е 171), желатин.

Твердые желатиновые капсулы размером «3» с непрозрачной зеленой крышкой и с непрозрачным корпусом пурпурного цвета, содержащим белый порошок (Целкокс 100 мг).

Твердые желатиновые капсулы размером «1» с непрозрачной пурпурной крышкой и с непрозрачным белым корпусом, содержащим белый порошок (Целкокс 200 мг).

Противовоспалительные и противоревматические препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Коксибы. Целекоксиб.

Код АТХ M01AH01

Фармакокинетика

Целекоксиб при приеме внутрь быстро всасывается, максимальная концентрация в крови (C_max) достигается примерно через 3 ч. Прием пищи, особенно богатой жирами, замедляет всасывание. Связывание с белками плазмы составляет около 97%. Равновесная концентрация достигается к 5-му дню. Равномерно распределяется в тканях. Целекоксиб способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Биотрансформируется в печени преимущественно при участии изофермента CYP2C9 цитохрома Р450 путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования. Фармакологической активностью обладает неизмененный целекоксиб. Основные метаболиты не обладают заметным ингибирующим действием на циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). После приема период полувыведения (T_1/2) составляет 8-12 ч, клиренс — около 500 мл/мин. Целекоксиб выводится в виде неактивных метаболитов, главным образом через печень, менее 1-2% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У лиц старше 65 лет наблюдается увеличение C_max и АUC целекоксиба в 1,5 и 2 раза. При этом значения вышеупомянутых показателей выше у лиц с более низкой массой тела. Концентрация целекоксиба в плазме крови у больных с легкой степенью нарушения функции печени незначительно изменяется. У больных с печеночной недостаточностью средней степени тяжести концентрация целекоксиба в плазме крови примерно в 2 раза выше.

Тяжелая почечная недостаточность не влияет на клиренс целекоксиба, поскольку основной путь его выведения — превращение в печени в неактивные метаболиты.

Фармакодинамика

Целкокс — селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

ЦОГ-2 индуцируется в ответ на воспалительный процесс. Это приводит к синтезу и накоплению воспалительных простаноидов, в частности, простагландина Е₂, которая вызывает воспаление, отек и боль. Противовоспалительное действие Целкокс осуществляет за счет блокирования продукции воспалительных простаноидов посредством ингибирования ЦОГ-2. В терапевтических концентрациях у человека Целкокс не ингибирует ЦОГ-1, следовательно, не оказывает влияния на простаноиды, синтезируемые за счет активации ЦОГ-1, и благодаря этому не препятствует нормальным физиологическим процессам, связанным с ЦОГ-1 в тканях, особенно в желудке, кишечнике, тромбоцитах.

В качестве симптоматической терапии:

— остеоартрит

— острая послеоперационная боль в ортопедии

— ревматоидный артрит

— купирование симптомов анкилозирующего спондилита

Решение о назначении селективного ингибитора ЦОГ-2 необходимо принимать на основе оценки общих рисков для каждого пациента.

Внутрь

Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой.

Препарат Целкокс можно применять вне зависимости от приема пищи.

Поскольку риск развития сердечно-сосудистых заболеваний может возрастать в зависимости от дозы и продолжительности приема целекоксиба, его следует назначать максимально короткими курсами и в наименьших эффективных суточных дозах. Необходимо периодически оценивать потребность пациента в уменьшении выраженности симптомов заболевания и реакции на терапию, особенно у пациентов с остеоартритом.

Остеоартрит: обычная рекомендуемая суточная доза составляет 200 мг один раз в сутки или в два приема. У некоторых пациентов в случае недостаточного уменьшения выраженности симптомов, увеличение дозы до 200 мг два раза в сутки может повысить эффективность препарата. При отсутствии повышения терапевтического эффекта после двух недель лечения необходимо рассмотреть другие возможные методы лечения.

Ревматоидный артрит: начальная рекомендуемая суточная доза составляет 200 мг в два приема. При необходимости, прием можно увеличить до 200 мг два раза в сутки. При отсутствии повышения терапевтического эффекта после двух недель лечения, необходимо рассмотреть другие возможные методы лечения.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева): рекомендуемая суточная доза составляет 200 мг один раз в сутки или в два приема. У некоторых пациентов в случае недостаточного уменьшения выраженности симптомов, повышение дозы до 400 мг один раз в сутки, или разделенная на два приема может повысить эффективность препарата. При отсутствии повышения терапевтического эффекта после двух недель лечения, необходимо рассмотреть другие возможные методы лечения.

Максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме для всех показаний — 400 мг.

У пациентов пожилого возраста (>65 лет): как и у взрослых более молодого возраста, начальная рекомендуемая доза составляет 200 мг в сутки. Затем, при необходимости, ее можно увеличить до 200 мг два раза в сутки. Препарат следует принимать с осторожностью пациентам пожилого возраста с массой тела менее 50 кг.

Пациенты с печеночной недостаточностью: пациентам с диагностированной печеночной недостаточностью средней степени тяжести с содержанием альбумина в сыворотке 25-35 г/л лечение следует начать с половины рекомендованной дозы. Опыт применения ограничивается больными с циррозом печени.

Пациенты с почечной недостаточностью: Опыт применения целекоксиба у пациентов со средней и умеренной степенью тяжести почечной недостаточности ограничен, поэтому таким пациентам применять препарат следует с осторожностью.

Дети: целекоксиб не показан к применению у детей.

Снижение активности CYP2C9: целекоксиб следует с осторожностью применять у пациентов с известным или ожидаемым снижением активности CYP2C9 в зависимости от генотипирования или предшествующего анамнеза/опыта применения других субстратов CYP2C9, так как повышается риск развития дозозависимых побочных эффектов. У таких пациентов рассматривается снижение дозы до половины самой низкой рекомендованной дозы.

Очень часто (≥1/10):

— артериальная гипертензия

Часто (>1%, <10%):

— синусит, инфекции верхних отделов дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей

— обострение аллергических реакций

— бессонница

— головокружение, гипертония

— инфаркт миокарда

— фарингит, ринит, кашель, диспноэ

— боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, рвота, дисфагия

— сыпь, зуд

— гриппоподобные симптомы, периферический отек/задержка жидкости в организме

Нечасто (>0,1%, <1%):

— анемия

— гиперкалиемия

— беспокойство, депрессия, усталость

— парестезия, сонливость, церебральный инфаркт

— нечеткость зрения

— шум в ушах, гипоакузия

— сердечная недостаточность, учащенное сердцебиение, тахикардия,

— утяжеление течения артериальной гипертензии

— запор, отрыжка, гастрит, стоматит, обострение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта

— нарушение функции печени, повышение уровня АЛТ и АСТ

— крапивница

— судороги в нижних конечностях

— повышение уровня креатинина, азота мочевины в крови

Редко (>0,01%, <0,1%):

— лейкопения, тромбоцитопения

— спутанность сознания

— атаксия, изменение вкуса

— язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язва пищевода, язва кишечника, эзофагит, мелена, панкреатит

— повышение уровней ферментов печени

— алопеция, фоточувствительность

Кроме того, в ходе исследований профилактики образования полипов с участием пациентов, применявших целекоксиб в дозе 400 мг в день в 2-х клинических исследованиях продолжительностью до 3-х лет (исследования APC и PreSAP), отмечались следующие ранее неизвестные побочные реакции:

Часто: стенокардия, синдром раздраженного кишечника, нефролитиаз, повышение уровня креатинина в крови, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, увеличение массы тела;

Нечасто: инфекции, вызванные бактериями рода Helicobacter, опоясывающий лишай, рожа, бронхопневмония, лабиринтит, инфекции десен, липома, плавающее помутнение стекловидного тела, конъюнктивальные геморрагии, тромбоз глубоких вен, дисфония, геморроидальные кровотечения, частые позывы к дефекации, язвы слизистой оболочки ротовой полости, аллергический дерматит, ганглионит, никтурия, вагинальное кровотечение, болезненность молочных желез, перелом нижней конечности, повышение уровня натрия в крови.

Частота ниже приведенных побочных реакций четко не оценена:

— панцитопения

— серьезные аллергические реакции, анафилактический шок, анафилаксия

— галлюцинации

— головная боль, обострение эпилепсии, асептический менингит, потеря вкусовых ощущений, потеря обоняния, фатальные внутричерепные кровоизлияния

— конъюнктивит, внутриглазное кровоизлияние, закупорка сосудов сетчатки (артерий или вен)

— аритмия

— прилив крови к лицу, васкулит, легочная эмболия

— бронхоспазм

— тошнота, желудочно-кишечные кровотечения, колит/обострение колита

— печеночная недостаточность (иногда с летальным исходом или при которой возникает необходимость в трансплантации печени), фульминантный гепатит (иногда с летальным исходом), некроз печени, гепатит, желтуха

— экхимозы, буллезная сыпь, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная сыпь с эозинофилией и системные симптомы (DRESS) или синдром гиперчувствительности, ангионевротический отек, острый генерализованный экзантематозный пустулез

— артралгия, миозит

— острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гипонатриемия

— нарушение менструального цикла

— боль в груди

— повышенная чувствительность к целекоксибу и другим компонентам препарата

— известная повышенная чувствительность к сульфонамидам

— больные пациенты, имеющие в анамнезе аллергические реакции на препарат ацетилсалициловой кислоты или других НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2

— хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина <30 мл/мин

— тяжелые нарушения функции печени (альбумин в сыворотке <25 г/л или по шкале Чайлд-Пью >10)

— хроническая сердечная недостаточность (NYHA II-IV ст.)

— клинически подтвержденная ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий и цереброваскулярные заболевания

— операции аорто-коронарного шунтирования и послеоперационный период

— наследственная непереносимость лактозы, дефицит фермента Lapp-лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы

— пептическая язва в стадии обострения или желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника

— беременность и период лактации

— детский и подростковый возраст до 18 лет

Фармакодинамические взаимодействия

У пациентов, получающих варфарин или другие антикоагулянты, очень важно контролировать антикоагулянтную активность в течение первых дней применения целекоксиба или при изменении его дозы, поскольку эта категория больных подвержена повышенному риску возникновения кровотечения. Поэтому пациентам, принимающим антикоагулянты внутрь, следует тщательно контролировать протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО), в частности в течение первых дней применения целекоксиба или при изменении его дозы. Сообщалось о случаях кровотечения, связанного с увеличением протромбинового времени, преимущественно у пациентов пожилого возраста, одновременно принимающих целекоксиб и варфарин, некоторые были со смертельным исходом.

НПВП могут снижать действие диуретиков и гипотензивных препаратов. При применении комбинации НПВП, включая целекоксиб, с ингибиторами АПФ или антагонистами рецептора ангиотензина II, повышается риск развития почечной недостаточности, обычно обратимой, у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов с дегидратацией, пациентов, получающих диуретики или у больных пожилого возраста). Поэтому препараты в такой комбинации следует применять с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны получать адекватную гидратацию, а также следует тщательно контролировать функцию почек после начала применения комбинированной терапии и периодически проводить повторный контроль.

У пациентов с артериальной гипертензией I и II стадии, которая контролируется с помощью лизиноприла, применение целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в день, не приводило к клинически значимому повышению среднего суточного показателя диастолического или систолического артериального давления по сравнению с плацебо, в течение 24-часового амбулаторного мониторинга артериального давления.

Известно, что одновременное применение НПВП и циклоспорина или такролимуса усиливает нефротоксическое действие циклоспорина и такролимуса. При комбинированной терапии целекоксиба и любого из вышеупомянутых препаратов необходимо контролировать функцию почек.

Целекоксиб можно применять с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, но он не заменяет ее в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В представленных исследованиях, как и при применении других НПВП, отмечали повышенный риск образования язв или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при одновременном применении целекоксиба и низких доз ацетилсалициловой кислоты, по сравнению с монотерапией целекоксибом.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние целекоксиба на другие препараты

Так как целекоксиб является ингибитором CYP2D6, то в течение применения целекоксиба плазменные концентрации субстрата CYP2D6 декстрометорфана повышались на 136%. При одновременном применении целекоксиба и препаратов, являющихся субстратами этого фермента, могут повышаться их плазменные концентрации. Примерами препаратов, которые метаболизируются с помощью CYP2D6, являются антидепрессанты (трициклические и СИОЗС), нейролептики, противоаритмические средства и т.д. В начале применения целекоксиба, при повышении его дозы, или при прекращении лечения может потребоваться снижение дозы субстратов CYP2D6, подбираемых индивидуально.

Установлено, что целекоксиб также способен ингибировать катализированный метаболизм CYP2C19. Примерами препаратов, метаболизирующихся с помощью CYP2C19, являются диазепам, циталопрам и имипрамин.

Целекоксиб не оказывал клинически значимого влияния на фармакокинетику пероральных контрацептивов (1 мг норэтистерона/35 микрограмм этинилэстрадиола).

Целекоксиб не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику толбутамида (субстрата CYP2C9) или глибенкламида.

У пациентов с ревматоидным артритом целекоксиб не показал статистически значимого влияния на фармакокинетику (плазменный и почечный клиренс) метотрексата (в дозе для лечения ревматических заболеваний). Однако, при их комбинированном применении следует проводить надлежащий мониторинг токсичности, связанной с применением метотрексата.

Одновременное применение целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в день и препаратов лития в дозе 450 мг 2 раза в день, приводило к повышению значения C_max лития в среднем на 16%, а значения AUC — на 18%. Поэтому, в начале терапии целекоксибом или при ее отмене за состоянием пациентов, получающих препараты лития, необходим постоянный контроль.

Влияние других препаратов на целекоксиб

У пациентов с низким уровнем метаболизма CYP2C9 и повышенной системной экспозицией целекоксиба, одновременное применение ингибиторов CYP2C9 может привести к дальнейшему повышению экспозиции целекоксиба. У пациентов с низким уровнем метаболизма CYP2C9 не следует применять подобные комбинации.

Поскольку целекоксиб, главным образом, метаболизируется с помощью CYP2C9, пациентам, применяющим флуконазол, следует назначать половину рекомендованной дозы. Одновременное применение однократной дозы целекоксиба и флуконазола 200 мг, сильнодействующего ингибитора CYP2C9, один раз в сутки, приводило к повышению значения C_max целекоксиба в среднем на 60%, а значения AUC — на 130%. Одновременное применение индукторов CYP2C9, таких как рифампицин, карбамазепин и барбитураты, может снизить плазменные концентрации целекоксиба.

Воздействия кетоконазола или антацидных средств на фармакокинетику целекоксиба не наблюдалось.

У пациентов, принимавших целекоксиб, наблюдались случаи поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (перфорация, язвы или кровотечения), некоторые приводили к летальному исходу. Рекомендовано с осторожностью применять препарат у пациентов, которые принимают НПВП, поскольку они имеют самый высокий риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта: это пациенты пожилого возраста, те, кто одновременно применяет другие НПВП или ацетилсалициловую кислоту или пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, такие как язвы и кровотечения из ЖКТ.

Отмечается дальнейшее повышение риска возникновения побочных эффектов целекоксиба со стороны желудочно-кишечного тракта (образование язв в желудочно-кишечном тракте или другие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта) при одновременном применении целекоксиба с ацетилсалициловой кислотой (даже в низких дозах).

Значимое различие в безопасности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2+ацетилсалициловая кислота по сравнению с НПВП+ацетилсалициловая кислота в отношении ЖКТ не выявлено.

Не следует одновременно применять целекоксиб и неаспириновые НПВП.

У пациентов со спорадическими аденоматозными полипами, получавших целекоксиб в дозе 200 мг два раза в день и 400 мг два раза в день, отмечали увеличение числа серьезных сердечно-сосудистых событий, в основном инфаркта миокарда, по сравнению с плацебо.

Поскольку риски развития сердечно-сосудистых заболеваний могут возрастать в зависимости от дозы и продолжительности приема целекоксиба, следует назначать максимально короткие курсы терапии и минимальные эффективные суточные дозы. Следует периодически оценивать потребность пациента в уменьшении проявления симптомов и реакций на терапию, особенно у пациентов с остеоартритом.

Пациентов с наличием значительных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) лечить целекоксибом необходимо только после тщательного осмотра.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не являются заменой ацетилсалициловой кислоты при профилактике сердечно-сосудистых тромбоэмболических заболеваний, поскольку они не обладают антиагрегантным свойством. Поэтому не следует прекращать антиагрегантную терапию.

Как и при приеме других препаратов, ингибирующих синтез простагландинов, у пациентов, принимающих целекоксиб, могут отмечаться задержка жидкости в организме и отеки. Поэтому целекоксиб следует применять с осторожностью больным с сердечной недостаточностью в анамнезе, дисфункцией левого желудочка или артериальной гипертензией, а также пациентам с отеками любой другой этиологии, так как ингибирование простагландинов может привести к нарушению функции почек и к задержке жидкости в организме. С осторожностью необходимо принимать пациентам, находящимся на терапии диуретиками или в группе риска развития гиповолемии.

Как и все НПВП, целекоксиб может привести к развитию новой артериальной гипертензии или ухудшению предшествующей артериальной гипертензии, любой из которых может способствовать росту частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому в начале терапии целекоксибом и на протяжении всего курса лечения, следует постоянно контролировать артериальное давление.

Нарушенная функция почек или печени и особенно дисфункция сердца, в большинстве случаев отмечались у пациентов пожилого возраста, поэтому они должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.

НПВП, включая целекоксиб, может оказывать токсическое влияние на почки. Отмечено, что целекоксиб воздействовал на почки так же, как и другие препараты сравнения — НПВП. Пациенты с нарушенной функцией почек, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, те, кто принимал диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и больные пожилого возраста относятся к группе повышенного риска развития почечной токсичности. При применении целекоксиба состояние таких пациентов следует постоянно контролировать.

При применении целекоксиба сообщалось о некоторых случаях тяжелых печеночных реакций, включая фульминатный гепатит (некоторые случаи с летальным исходом), некроз печени и печеночную недостаточность (некоторые случаи с летальным исходом или такие, которые нуждались в трансплантации печени). Среди случаев, о которых сообщалось ранее, большинство тяжелых побочных реакций со стороны печени развивались в течение одного месяца после начала применения препарата целекоксиб.

Если во время лечения у пациента нарушается функция любой системы органов, указанных выше, следует принять соответствующие меры и рассмотреть возможность прекращения лечения целекоксибом.

Целекоксиб ингибирует CYP2D6. Может потребоваться снижение дозы препаратов, которые метаболизируются с помощью CYP2D6, хотя целекоксиб не является мощным ингибитором этого фермента.

Пациентам со сниженным уровнем метаболизма CYP2C9 следует с осторожностью назначать целекоксиб.

Имеются редкие сообщения о серьезных реакциях со стороны кожи, некоторые из них с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Пациенты находятся в группе высокого риска развития этих реакций в начале курса терапии (возникновение таких реакций в большинстве случаев отмечали в течение первого месяца терапии). У пациентов, получавших целекоксиб, сообщалось о развитии серьезных реакций гиперчувствительности (включая анафилактический шок, ангионевротический отек и медикаментозную сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS или синдром гиперчувствительности)). Пациенты с аллергией к сульфонамидам или с аллергическими реакциями на любой другой препарат в анамнезе имеют высокий риск развития серьезных побочных реакций со стороны кожи или реакций гиперчувствительности. При первых проявлениях сыпи на коже, слизистых оболочках или других реакциях гиперчувствительности применение целекоксиба следует прекратить.

Целекоксиб может маскировать лихорадку и другие признаки воспаления.

У пациентов с сопутствующей терапией варфарином, отмечались случаи серьезного кровотечения. Целекоксиб вместе с варфарином или другими антикоагулянтами для перорального применения следует принимать с осторожностью (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»).

Целкокс содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа и мальабсорбции глюкозы-галактозы противопоказано применять данный препарат.

Пациенты с симптомами головокружения, сонливости во время применения Целкокса должны воздерживаться от вождения автотранспортом или управления потенциально опасными механизмами.

Симптомы: слабость, сонливость, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, которые обычно проходят. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение, так же очень редко могут возникнуть повышение артериального давления, острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность и кома.

Лечение: при подозрении на передозировку необходимо вызвать рвоту, назначить активированный уголь и обеспечить проведение соответствующей поддерживающей терапии. Диализ не является эффективным методом выведения препарата из крови, из-за высокой степени связывания препарата с белком.

По 10 капсул помещают в контурную ячейковую упаковку из фольги алюминиевой.

По 2 контурных ячейковых упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона

Хранить в сухом и в защищенном от света месте при температуре от 15 ºС до 30 ºС

Хранить в недоступном для детей месте!

3 года

Не использовать по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель
Гетц Фарма (Пвт.) Лимитед, Пакистан,
29-30/27, К.И.А. , Карачи — 74900.
Тел: +(92-21) 111 111 511
Факс: +(92-21) 350 5792
www.getzpharma.com
Владелец регистрационного удостоверения
Гетц Фарма (Пвт.) Лимитед, Пакистан.
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции:
Представительство Компании Гетц Фарма (Пвт.) Лимитед в РК.
г. Алматы, ул. Шевченко, д. 148
тел: +7(727)378-51-89, 378-54-78
www.getzpharma.com

Дата последней актуализации: 19.08.2021

Особые отметки:

• Действующее вещество
• ATX
• Владелец РУ
• Условия хранения
• Срок годности
• Источники информации
• Фармакологическая группа
• Характеристика
• Фармакология
• Показания к применению
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Способ применения и дозы
• Меры предосторожности
• Заказ в аптеках Москвы
• Отзывы

Механизм действия

Целекоксиб обладает обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Механизм действия целекоксиба, как полагают, обусловлен ингибированием синтеза ПГ, в первую очередь путем ингибирования ЦОГ-2. Целекоксиб является сильным ингибитором синтеза ПГ in vitro. Концентрации целекоксиба, достигаемые во время терапии, оказывают эффект in vivo.

ПГ сенсибилизируют афферентные нервы и потенцируют действие брадикинина при индуцировании боли на животных моделях. ПГ являются медиаторами воспаления. Поскольку целекоксиб является ингибитором синтеза ПГ, механизм его действия может быть обусловлен снижением содержания ПГ в периферических тканях.

Фармакодинамика

Влияние на тромбоциты. В клинических исследованиях с участием здоровых добровольцев целекоксиб в разовых дозах до 800 мг и многократных дозах по 600 мг 2 раза в день в течение 7 дней (выше рекомендуемых терапевтических доз) не оказывал влияния на агрегацию тромбоцитов или увеличение времени кровотечения. Из-за отсутствия тромбоцитарного эффекта целекоксиб не заменяет ацетилсалициловую кислоту для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Неизвестно, обладает ли целекоксиб действием, которое может способствовать повышенному риску развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических побочных реакций, связанных с применением целекоксиба.

Задержка жидкости. Ингибирование синтеза ПГE2 может привести к задержке натрия и воды ввиду повышенной реабсорбции натрия в толстой восходящей части петли Генле и, возможно, в дистальных сегментах нефрона. В собирательных трубочках ПГE2, по-видимому, ингибирует реабсорбцию воды, противодействуя действию АДГ.

Фармакокинетика

Целекоксиб проявляет пропорциональное дозе увеличение экспозиции после перорального приема до 200 мг 2 раза в день и менее пропорциональное увеличение при более высоких дозах. Он имеет обширное распределение и высокое связывание с белками плазмы крови. Метаболизируется главным образом с участием CYP2C9 с Т_1/2 приблизительно 11 ч.

Всасывание

T_max целекоксиба в плазме крови составляет примерно 3 ч после приема внутрь. При приеме натощак как C_max, так и AUC примерно пропорциональны дозе до 200 мг 2 раза в день, при более высоких дозах наблюдается менее пропорциональное увеличение C_max и AUC. Исследования абсолютной биодоступности не проводились. При многократном дозировании состояние равновесия достигается на 5-й день или раньше.

Таблица 1

Фармакокинетические параметры целекоксиба (однократная доза, 200 мг) у здоровых добровольцев¹

¹ Натощак (n=36, 19–52 года).

Влияние пищи. При приеме целекоксиба с высокожирной пищей C_max в плазме крови задерживалась примерно на 1–2 ч с увеличением AUC от 10 до 20%. При приеме натощак в дозах выше 200 мг наблюдалось менее пропорциональное увеличение C_max и AUC, что, как полагают, связано с низкой растворимостью целекоксиба в водных растворах. Совместное применение целекоксиба с алюминий- и магнийсодержащими антацидами приводило к снижению C_max на 37% и AUC на 10%. Целекоксиб в дозах до 200 мг 2 раза в день можно принимать независимо от времени приема пищи. Более высокие дозы (400 мг 2 раза в день) следует принимать с пищей для улучшения всасывания. У здоровых взрослых добровольцев AUC целекоксиба была одинаковой при приеме в виде интактной лекарственной формы или ее содержимого, смешанного с яблочным пюре. После применения содержимого капсул в яблочном пюре не обнаружено существенных изменений C_max, T_max или Т_1/2.

Распределение

У здоровых добровольцев целекоксиб хорошо связывается с белками плазмы (~97%) в пределах клинического диапазона доз. Исследования in vitro показывают, что целекоксиб связывается главным образом с альбумином и в меньшей степени с альфа₁-кислым гликопротеином. Кажущийся V_ss составляет около 400 л, что говорит об обширном распределении в тканях. Целекоксиб преимущественно не связан с эритроцитами.

Метаболизм

Метаболизм целекоксиба в основном опосредуется CYP2C9. В плазме крови человека идентифицированы три метаболита: первичный спирт, соответствующая карбоновая кислота и ее глюкуронидный конъюгат. Эти метаболиты неактивны в качестве ингибиторов ЦОГ-1 или ЦОГ-2.

Экскреция

Целекоксиб элиминируется преимущественно путем печеночного метаболизма с небольшим (<3%) выведением в неизмененном виде с мочой и калом. После однократной пероральной дозы радиоактивномеченного целекоксиба примерно 57% дозы выделялось с калом и 27% — с мочой. Основным метаболитом как в моче, так и в кале был метаболит карбоновой кислоты (73% дозы) с низким количеством глюкуронида, также появляющегося в моче. По-видимому, низкая растворимость целекоксиба продлевает процесс всасывания, делая терминальный Т_1/2 более вариабельным. Эффективный T_1/2 составляет примерно 11 ч при приеме натощак. Кажущийся плазменный клиренс составляет около 500 мл/мин.

Фармакогеномика

Активность CYP2C9 снижается у лиц с генетическими полиморфизмами, приводящими к снижению активности фермента, таких как гомозиготы по CYP2C9*2 и CYP2C9*3. Ограниченные данные из 4 опубликованных сообщений, которые включали в общей сложности 8 пациентов с гомозиготным генотипом CYP2C9*3/*3 свидетельствуют о том, что системные уровни целекоксиба были в 3–7 раз выше у этих пациентов по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C9*1/*1 или *1/*3. Фармакокинетика целекоксиба не оценивалась у пациентов с другими полиморфизмами CYP2C9, такими как *2, *5, *6, *9 и *11. Обнаружено, что частота гомозиготного генотипа *3/*3 составляет от 0,3 до 1% в различных этнических группах.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Целекоксиб не был канцерогенным у крыс линии Спрег-Доули в пероральных дозах до 200 мг/кг для самцов и 10 мг/кг для самок (примерно в 2–4 раза выше дозы 200 мг 2 раза в день для человека при измерении по AUC_0–24 ) или у мышей в пероральных дозах до 25 мг/кг для самцов и 50 мг/кг для самок (примерно равные дозе 200 мг 2 раза в день для человека при измерении по AUC_0–24) в течение 2 лет.

У целекоксиба не выявлены мутагенные свойства в тесте Эймса и анализе мутаций в клетках яичников китайского хомяка (CHO), также не были выявлены кластогенные свойства в анализе хромосомных аберраций в клетках CHO и микроядерном тесте в клетках костного мозга крыс in vivo.

Целекоксиб не оказывал влияния на фертильность у самок и самцов или репродуктивную функцию у самцов крыс в пероральных дозах до 600 мг/кг/сут (приблизительно в 11 раз выше дозы 200 мг 2 раза в день для человека при измерении по AUC_0–24). При дозах ≥50 мг/кг/сут (примерно в 6 раз выше дозы 200 мг 2 раза в день для человека при измерении по AUC_0–24) наблюдалась повышенная предимплантационная потеря.

Клинические исследования

Остеоартрит

Целекоксиб продемонстрировал значительное снижение боли в суставах по сравнению с плацебо. Целекоксиб оценивали для лечения признаков и симптомов остеортрита коленного и тазобедренного суставов в клинических плацебо-контролируемых и исследованиях с активным контролем продолжительностью до 12 нед. У пациентов с остеоартритом применение целекоксиба в дозе 100 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день приводило к улучшению оценки остеоартроза по индексу WOMAC, представляющему собой совокупную оценку боли, тугоподвижности и функциональных показателей при остеоартрите. В трех 12-недельных исследованиях боли, сопровождающей вспышку остеоартрита, целекоксиб в дозах 100 мг 2 раза в день и 200 мг 2 раза в день обеспечивал значительное уменьшение боли в течение 24–48 ч после начала применения. В дозах 100 мг 2 раза в день или 200 мг 2 раза в день эффективность целекоксиба была аналогичной эффективности напроксена в дозе 500 мг 2 раза в день. Доза 200 мг 2 раза в день не давала дополнительного преимущества по сравнению с дозой 100 мг 2 раза в день. Показана одинаковая эффективность общей суточной дозы 200 мг при ее применении по 100 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день.

Ревматоидный артрит

Целекоксиб продемонстрировал значительное снижение болезненности/боли в суставах и отека суставов по сравнению с плацебо. Целекоксиб оценивали для лечения признаков и симптомов ревматоидного артрита в клинических плацебо-контролируемых и исследованиях с активным контролем продолжительностью до 24 нед. В этих исследованиях показано, что целекоксиб превосходит плацебо по индексу ACR20, представляющему собой совокупность клинических, лабораторных и функциональных показателей при ревматоидном артрите. Дозы целекоксиба 100 мг 2 раза в день и 200 мг 2 раза в день были аналогичны по эффективности и сопоставимы с применением напроксена в дозе 500 мг 2 раза в день. Хотя целекоксиб в дозе 100 мг 2 раза в день и 200 мг 2 раза в день обеспечивал одинаковую общую эффективность, некоторые пациенты получали дополнительную пользу от применения его в дозе 200 мг 2 в день. Доза 400 мг 2 раза в день не давала дополнительного преимущества по сравнению с применением доз 100 и 200 мг 2 раза в день.

Ювенильный ревматоидный артрит

В 12-недельном рандомизированном двойном слепом контролируемом многоцентровом с активным контролем и параллельными группами исследовании сопоставимости по эффективности пациенты от 2 до 17 лет с пауциартикулярным, полиартикулярным течением или системным началом ювенильного ревматоидного артрита (с неактивными на текущий момент системными признаками) получали один из следующих методов лечения: целекоксиб в дозе 3 мг/кг (максимум 150 мг) 2 раза в день, целекоксиб в дозе 6 мг/кг (максимум 300 мг) 2 раза в день или напроксен в дозе 7,5 мг/кг (максимум 500 мг) 2 раза в день. Частота ответов на лечение была основана на определении критерия улучшения показателей течения ювенильного ревматоидного атрита (совокупность клинических, лабораторных и функциональных показателей), превышающего или равного 30%. Эта частота на 12-й нед лечения составила 69, 80 и 67% в группах лечения целекоксибом в дозе 3 мг/кг 2 раза в день, целекоксибом в дозе 6 мг/кг 2 раза в день и напроксеном в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в день соответственно.

Эффективность и безопасность применения целекоксиба при ювенильном ревматоидном артрите не изучались в период более 6 мес. Долгосрочная сердечно-сосудистая токсичность у детей, подвергшихся воздействию целекоксиба, не оценивалась, и неизвестно, может ли долгосрочный риск быть аналогичен таковому у взрослых, подвергшихся воздействию целекоксиба или других селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2.

Анкилозирующий спондилит

Целекоксиб оценивался у пациентов с анкилозирующим спондилитом в двух клинических плацебо-контролируемых исследованиях и исследованиях с активным контролем продолжительностью 6 и 12 нед. В этих исследованиях целекоксиб в дозе 100 мг 2 раза в день, 200 мг 1 раз в день и 400 мг 1 раз в день статистически значимо превосходил плацебо по всем трем первичным показателям эффективности: интенсивность боли (визуальная аналоговая шкала), активность заболевания (визуальная аналоговая шкала) и функциональные нарушения (функциональный индекс анкилозирующего спондилита). В 12-недельном исследовании с использованием оценки тяжести анкилозирующего спондилита по критерию ASAS 20 (Assesment of Spondyloarthriitis International Society) не выявлено различий в степени улучшения между дозами целекоксиба 200 и 400 мг при сравнении средних изменений от исходных, но был более высокий процент пациентов, которые ответили на целекоксиб в дозе 400 мг — 53%, чем в дозе 200 мг — 44%. Критерий ASAS 20 показывает улучшение течения анкилозирующего спондилита от исходного уровня не менее чем на 20% и абсолютное улучшение не менее чем на 10 мм по шкале от 0 до 100 мм по крайней мере в трех из четырех следующих параметров: боль, функциональный индекс анкилозирующего спондилита и воспаление. Анализ ответов на лечение также не показал изменений в показателях эффективности лечения у пациентов после 6 нед.

Анальгезия, в т.ч. при первичной дисменорее

В моделях для изучения анальгетической активности при послеоперационной боли после ортопедического хирургического вмешательства и первичной дисменореи целекоксиб уменьшал боль, которая оценивалась пациентами как умеренная или тяжелая. Однократные дозы целекоксиба обеспечивали облегчение боли в течение 60 мин.

Исследование по оценке сердечно-сосудистых исходов: проспективная рандомизированная оценка комплексной безопасности целекоксиба в сравнении с ибупрофеном или напроксеном (Prospective randomized evaluation of celecoxib integrated safety vs ibuprofen or naproxen, PRECISION)

Исследование PRECISION представляло собой двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование сердечно-сосудистой безопасности у пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом, находящихся в группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, при сравнении целекоксиба с напроксеном и ибупрофеном. Пациенты были рандомизированы для получения начальной дозы целекоксиба 100 мг 2 раза в день, ибупрофена 600 мг 3 раза в день или напроксена 375 мг 2 раза в день с возможностью увеличения, по мере необходимости, дозы для обезболивания. Пациенты с остеоартритом, рандомизированные на целекоксиб, не могли увеличивать рекомендованную им по этому показанию дозу. Первичная комбинированная конечная точка (Anti-platelet trialist collaboration, APTC) представляла собой независимо оцениваемый обобщенный параметр случаев сердечно-сосудистой смерти (в т.ч. от кровотечений), несмертельного инфаркта миокарда и несмертельного инсульта с 80%-ной способностью оценки сопоставимости по эффективности. Все пациенты для гастропротекции получали в открытом режиме эзомепразол (20–40 мг). Рандомизация по лечению была стратифицирована согласно применению низких доз ацетилсалициловой кислоты.

В дополнение к этому была проведена 4-месячная дополнительная оценка влияния этих трех ЛС на АД, измеренное амбулаторным мониторированием.

По результатам исследования PRECISION, только у 0,2% (17 из 7259) пациентов с остеоартритом повышали дозу целекоксиба до 200 мг 2 раза в день, в то время как дозу ибупрофена до 800 мг 3 раза в день увеличивали у 54,7% (3946 из 7208) и дозу напроксена до 500 мг 2 раза в день — у 54,8% (3937 из 7178) пациентов. Среди пациентов с ревматоидным артритом у 55,7% (453 из 813) увеличили дозу целекоксиба до 200 мг 2 раза в день, у 56,5% (470 из 832) увеличили дозу ибупрофена до 800 мг 3 раза в день и у 54,6% (432/791) увеличили дозу напроксена до 500 мг 2 раза в день, однако доля популяции с ревматоидным артритом составляла только 10% всей изучаемой популяции.

Поскольку в целом относительно у небольшого числа пациентов, получавших целекоксиб (5,8%, 470 из 8072), доза была увеличена до 200 мг 2 раза в день, результаты исследования PRECISION не позволяют определить коэффициент вариабельности относительной безопасности целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в день по сравнению с ибупрофеном и напроксеном в принятых дозах.

Первичная конечная точка. В исследование были включены две предварительно заданные анализируемые популяции:

— все рандомизированные пациенты согласно намеченному лечению, наблюдавшиеся максимум в течение 30 мес;

— скорректированная популяция согласно намеченному лечению, включавшая всех рандомизированных пациентов, которые получили по крайней мере одну дозу исследуемого ЛС и имели по крайней мере один визит после этапа включения, предшествоваший более раннему прекращению лечения, плюс 30 дней или 43 мес.

Целекоксиб в дозе 100 мг 2 раза в день, по сравнению с напроксеном или ибупрофеном в принятых дозах, соответствовал всем четырем предварительно заданным критериям отсутствия меньшей эффективности (p<0,001) для первичной конечной точки APTC.

Дополнительная оценка путем амбулаторного мониторинга АД. У 444 пациентов на 4-й мес исследования целекоксиб, принимаемый в дозе 100 мг 2 раза в день при суточном мониторировании снижал сАД на 0,3 мм рт.ст., в то время как ибупрофен и напроксен увеличивали сАД на 3,7 и 1,6 мм рт.ст. соответственно. Эти изменения указывают на статистически значительную и клинически значимую разницу (р=0,0009) между целекоксибом и ибупрофеном и статистически незначительное различие (р=0,119) между целекоксибом и напроксеном.

Специальные исследования

Исследования по профилактике возникновения аденоматозных полипов. Безопасность применения целекоксиба в отношении ССС оценивалась в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых трехлетних исследованиях с участием пациентов со спорадическими аденоматозными полипами: исследование APC (профилактика аденомы целекоксибом) и PreSAP (профилактика спонтанных аденоматозных полипов). В исследовании APC наблюдалось дозозависимое увеличение времени достижения комбинированной конечной точки (установленной) сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта при применении целекоксиба по сравнению с плацебо в течение 3 лет лечения. Исследование PreSAP не продемонстрировало статистически значимого повышенного риска для одной и той же комбинированной конечной точки.

Клинические исследования других селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2 продолжительностью до 3 лет показали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут привести к летальному исходу. В результате все НПВС считаются потенциально связанными с этим риском.

Долгосрочное исследование безопасности целекоксиба при артрите (CLASS). Проведено проспективное долгосрочное пострегистрационное исследование результатов безопасности с участием примерно 5800 пациентов с остеоартритом и 2200 пациентов с ревматоидным артритом. Пациенты получали целекоксиб по 400 мг 2 раза в день (4- и 2-кратная рекомендуемые дозы для лечения остеоартрита и ревматоидного артрита соответственно), ибупрофен по 800 мг 3 раза в день или диклофенак по 75 мг 2 раза в день (общие терапевтические дозы). Медиана лечения целекоксибом (n=3987) и диклофенаком (n=1996) составила 9 мес, а ибупрофеном (n=1985) — 6 мес. Первичной конечной точкой этого исследования была частота осложненных язв (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация или непроходимость). Пациентам разрешалось одновременно принимать низкие дозы (≤325 мг/сут) ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (подгруппа целекоксиба — n=882, диклофенака — n=445, ибупрофена — n=412). Различия в частоте осложненных язв между целекоксибом и комбинированной группой ибупрофена и диклофенака не были статистически значимыми.

У пациентов, получавших целекоксиб и сопутствующие низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (n=882), частота осложненных язв была в 4 раза выше, чем у пациентов, не получавших ацетилсалициловой кислоты (n=3105). Коэффициент Каплана-Мейера для осложненных язв через 9 мес составил 1,12% против 0,32% у получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и не получавших ее соответственно.

У небольшого числа пациентов с язвенной болезнью в анамнезе частота осложненных и симптоматических язв у пациентов, принимавших только целекоксиб или целекоксиб в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, составила соответственно 2,56 (n=243) и 6,85% (n=91) через 48 нед. Эти результаты следует ожидать у пациентов с предшествующей язвенной болезнью в анамнезе.

Результаты сердечно-сосудистой безопасности также оценивались в исследовании CLASS. Суммарный коэффициент Каплана-Мейера для серьезных сердечно-сосудистых тромбоэмболических осложнений (включая инфаркт миокарда, ТЭЛА, ТГВ, нестабильную стенокардию, транзиторные ишемические атаки и ишемические нарушения мозгового кровообращения) не показали различий между группами лечения целекоксибом, диклофенаком или ибупрофеном. Кумулятивные показатели у всех пациентов через 9 мес приема целекоксиба, диклофенака и ибупрофена составили 1,2, 1,4 и 1,1% соответственно. Кумулятивные показатели у пациентов, не получавших ацетилсалициловую кислоту, через 9 мес в каждой из трех групп лечения составили менее 1%. Кумулятивная частота развития инфаркта миокарда у пациентов, не получавших ацетилсалициловую кислоту, через 9 мес в каждой из трех групп лечения составила менее 0,2%. В исследовании CLASS не было группы плацебо, что ограничивает возможность давать сравнительную оценку. В исследовании CLASS суммарный коэффициент Каплана-Мейера через 9 мес для периферических отеков у пациентов, получавших целекоксиб в дозе 400 мг 2 раза в день (4- и 2-кратная рекомендуемые дозы для лечения остеоартрита и ревматоидного артрита соответственно), ибупрофен в дозе 800 мг 3 раза в день и диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в день, составил 4,5, 6,9 и 4,7% соответственно. Частота развития АГ в исследовании CLASS у пациентов, получавших целекоксиб, ибупрофен и диклофенак, составила 2,4, 4,2 и 2,5% соответственно.

Эндоскопические исследования

Корреляция между результатами краткосрочных эндоскопических исследований с применением целекоксиба и относительной частотой клинически значимых серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ при длительном применении не установлена. Серьезные клинически значимые кровотечения из верхних отделов ЖКТ наблюдались у пациентов, получавших целекоксиб в контролируемых и открытых исследованиях.

Было проведено рандомизированное двойное слепое исследование с участием 430 пациентов с ревматоидным артритом, в котором через 6 мес было проведено эндоскопическое исследование. Частота возникновения эндоскопических язв у пациентов, принимавших целекоксиб 200 мг 2 раза в день, составила 4% против 15% у пациентов, принимавших диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в день. Однако целекоксиб статистически значимо не отличался от диклофенака по клинически значимым эффектам в отношении ЖКТ в исследовании CLASS.

Частота возникновения эндоскопических язв изучалась в двух 12-недельных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 2157 пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом, у которых исходные эндоскопические исследования не выявили язв. Не выявлено зависимости между частотой возникновения гастродуоденальных язв и дозой целекоксиба (от 50 до 400 мг 2 раза в день). Эта частота при применении напроксена 500 мг 2 раза в день составила 16,2 и 17,6% в этих исследованиях, плацебо — 2 и 2,3%, а при применении всех доз целекоксиба она варьировала от 2,7 до 5,9%. Крупных исследований для сравнения клинически значимых эффектов в отношении ЖКТ при применении целекоксиба и напроксена не проводилось.

В эндоскопических исследованиях примерно 11% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту (≤325 мг/сут). В группах с применением целекоксиба частота возникновения эндоскопических язв оказалась выше у получавших ацетилсалициловую кислоту, чем у тех, кто ее не принимал. Однако повышенная частота возникновения язв у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту была меньше, чем наблюдаемая в группах с активным контролем, с ацетилсалициловой кислотой или без нее.

Категория действия на плод по FDA — C, с 30-й нед беременности — D.

Следует избегать применения целекоксиба и других НПВС начиная с 30-й нед беременности (III триместр) из-за риска преждевременного закрытия артериального протока плода.

Отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования целекоксиба у беременных женщин. Данные обсервационных исследований, касающиеся потенциальных эмбриофетальных рисков применения НПВС у женщин в I или II триместрах беременности, являются неубедительными. В исследованиях репродуктивной функции на животных наблюдалась гибель эмбрионов и плода и увеличение частоты возникновения диафрагмальных грыж у крыс, которым целекоксиб вводили ежедневно в течение периода органогенеза в пероральных дозах, примерно в 6 раз выше МРДЧ (200 мг 2 раза в день). Кроме того, структурные аномалии (например, дефекты перегородки, сросшиеся ребра, сросшиеся грудины и деформированные грудины) наблюдались у кроликов, получавших ежедневные пероральные дозы целекоксиба в период органогенеза, примерно в 2 выше МРДЧ. Основываясь на данных, полученных на животных, было показано, что ПГ играют важную роль в проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных введение ингибиторов синтеза ПГ, таких как целекоксиб, приводило к увеличению потерь до и после имплантации.

Предполагаемый фоновый риск развития серьезных врожденных дефектов и выкидышей для указанной популяции неизвестен. Все беременности имеют фоновый риск врожденного дефекта, потери или других неблагоприятных исходов. В общей популяции США все клинически признанные беременности, независимо от воздействия ЛС, имеют фоновый показатель от 2 до 4% для серьезных пороков развития и от 15 до 20% для смерти плода при беременности.

Имеющиеся данные не указывают на наличие или отсутствие эмбриотоксичности, связанной с применением целекоксиба, для человека.

Целекоксиб, вводимый кроликам на протяжении всего органогенеза в пероральных дозах ≥150 мг/кг/сут (примерно в 2 раза больше воздействия у человека в дозе 200 мг 2 раза в день при измерении по AUC_0–24), вызывал повышенную частоту дефектов межжелудочковой перегородки, нарушения в развитии плода, такие как сращение ребер, грудины и деформация грудины. Дозозависимое увеличение частоты диафрагмальных грыж наблюдалось при введении целекоксиба в пероральных дозах ≥30 мг/кг/сут крысам на протяжении всего органогенеза (примерно в 6 раз больше воздействия при лечении ревматоидного артрита у человека в дозе 200 мг 2 раза в день при измерении по AUC_0–24). У крыс воздействие целекоксиба во время раннего эмбрионального развития приводило к предимплантационным и постимплантационным потерям при пероральных дозах ≥50 мг/кг/сут (примерно в 6 раз больше воздействия при лечении ревматоидного артрита у человека в дозе 200 мг 2 раза в день при измерении по AUC_0–24).

Не проводились исследования о влиянии целекоксиба во время родов. В исследованиях на животных НПВС, включая целекоксиб, ингибировали синтез ПГ, вызывая задержку родов и повышение частоты мертворождений. Целекоксиб не вызывал признаков задержки родов при пероральных дозах до 100 мг/кг у крыс (примерно в 7 раз больше воздействия у человека в дозе 200 мг 2 раза в день при измерении по AUC_0–24). Влияние целекоксиба на роды и родоразрешение у беременных женщин неизвестно.

Ограниченные данные из 3 опубликованных отчетов, которые включали в общей сложности 12 кормящих женщин, показали низкий уровень целекоксиба в грудном молоке. Рассчитанная средняя суточная доза для младенцев составляла от 10 до 40 мкг/кг/сут, что составляет менее 1% от рассчитанной на основе массы телатерапевтической дозы для двухлетнего ребенка. По данным одного отчета не выявлено побочных реакций у двух младенцев в возрасте 17 и 22 мес, находившихся на грудном вскармливании. Следует соблюдать осторожность при назначении целекоксиба кормящей женщине. Преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья следует учитывать наряду с клинической потребностью матери в целекоксибе и любыми потенциальными неблагоприятными последствиями для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вследствие применения целекоксиба или под влиянием основного состояния матери.

Влияние на фертильность. У женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, НПВС, включая целекоксиб, могут вызвать обратимую задержку овуляции. Основываясь на механизме действия ингибиторов ПГ, включая целекоксиб, их применение может задержать или предотвратить разрыв фолликулов яичников, опосредованный ПГ, что у некоторых женщин может приводить к обратимому бесплодию. Не рекомендуется назначать НПВС, включая целекоксиб, женщинам, у которых возникают трудности с зачатием или которые проходят обследование на бесплодие.

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в одном клиническом исследовании лекарственного средства, не может быть напрямую сопоставлена с результатами других клинических исследований и может не отражать частоты, наблюдаемой на практике. Однако информация о побочных реакциях, полученная в ходе клинических исследований, дает основу для оценки побочных реакций, которые, по-видимому, связаны с применением ЛС, и для приблизительной оценки частоты их возникновения.

Из числа пациентов, принимавших целекоксиб в дорегистрационных контролируемых клинических исследованиях, примерно 4250 были с остеоартритом, 2100 — с ревматоидным артритом и 1050 — с послеоперационной болью. Более 8500 пациентов получали общую суточную дозу целекоксиба 200 мг (100 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день) или более, в т.ч. более 400 пациентов получали лечение в дозе 800 мг (400 мг 2 раза в день). Примерно 3900 пациентов получали целекоксиб в этих дозах в течение 6 мес и более, примерно 2300 из них получили его в течение 1 года или более, а 124 — в течение 2 лет или более.

Дорегистрационные контролируемые исследования терапии артрита

В таблице 2 перечислены побочные реакции, независимо от связи с применением ЛС, возникавшие у ≥2% пациентов, получавших целекоксиб в 12 контролируемых исследованиях, которые включали плацебо и/или группу положительного контроля, с участием пациентов с остеоартритом или ревматоидным артритом.

Таблица 2

Побочные реакции, отмечавшиеся с частотой ≥2% у пациентов, принимавших целекоксиб в дорегистрационных контролируемых исследованиях при лечении артрита

В плацебо-контролируемых клинических исследованиях или исследованиях с активным контролем частота прекращения лечения из-за побочных эффектов составила 7,1% для пациентов, получавших целекоксиб, и 6,1% для пациентов, получавших плацебо. Среди наиболее распространенных причин прекращения лечения из-за побочных эффектов в группах лечения целекоксибом были диспепсия и боль в животе (упомянутые в качестве причин прекращения лечения у 0,8 и 0,7% пациентов, принимавших целекоксиб, соответственно). Среди пациентов, получавших плацебо, 0,6% прекратили его применение из-за диспепсии и 0,6% — из-за боли в животе.

Следующие побочные реакции наблюдались у 0,1–1,9% пациентов, получавших целекоксиб (от 100 до 200 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день).

Со стороны ЖКТ: запор, дивертикулит, дисфагия, отрыжка, эзофагит, гастрит, гастроэнтерит, гастроэзофагеальный рефлюкс, геморрой, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, мелена, сухость во рту, стоматит, тенезмы, рвота.

Со стороны ССС: обострение артериальной гипертензии, стенокардия, ИБС, инфаркт миокарда, учащенное сердцебиение, тахикардия.

Со стороны организма в целом: реакции гиперчувствительности, аллергическая реакция, боль в груди, кисты неуточненные, генерализованный отек, отек лица, повышенная утомляемость, лихорадка, чувство жара, гриппоподобные симптомы, боль, периферическая боль.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: судороги в ногах, гипертония, гипестезия, мигрень, парестезии, головокружение.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: потеря слуха, шум в ушах.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение уровня печеночных ферментов (в т.ч. АСТ, АЛТ).

Со стороны обмена веществ и питания: повышение концентрации азота мочевины в крови, повышение уровня КФК, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипокалиемия, повышение уровня остаточного азота, повышение уровня креатинина, повышение уровня ЩФ, увеличение массы тела.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артралгия, артроз, миалгия, синовит, тендинит.

Тромбоцитарные нарушения (кровотечения или тромбообразование): экхимоз, эпистаксис, тромбоцитоз.

Со стороны психики: анорексия, тревога, повышенный аппетит, депрессия, нервозность, сонливость.

Со стороны крови: анемия.

Со стороны органов дыхания: бронхит, бронхоспазм, обострение бронхоспазма, кашель, одышка, ларингит, пневмония.

Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, дерматит, реакция светочувствительности, зуд, сыпь эритематозная, сыпь макулопапулярная, кожные заболевания, сухость кожи, повышенное потоотделение, крапивница.

Нарушения в месте введения: целлюлит, контактный дерматит.

Со стороны мочевыделительной системы: альбуминурия, цистит, дизурия, гематурия, частота мочеиспускания, камни в почках.

Следующие серьезные побочные эффекты (причинно-следственная связь не оценена) возникали у <0,1% пациентов.

Со стороны ССС: обморок, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, ТЭЛА, нарушение мозгового кровообращения, периферическая гангрена, тромбофлебит.

Со стороны ЖКТ: обструкция кишечника, перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, колит с кровотечением, перфорация пищевода, панкреатит, кишечная непроходимость.

Со стороны организма в целом: сепсис, внезапная смерть.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: желчнокаменная болезнь.

Со стороны крови: тромбоцитопения.

Со стороны нервной системы: атаксия, суицид.

Со стороны почек: острая почечная недостаточность.

Долгосрочное исследование безопасности применения целекоксиба при артрите

Гематологические осложнения. Частота клинически значимого снижения уровня Hb (>2 г/дл) была ниже у пациентов, получавших целекоксиб 400 мг 2 раза в день (0,5%), по сравнению с пациентами, получавшими диклофенак 75 мг 2 раза в день (1,3%) или ибупрофен 800 мг 3 раза в день (1,9%).

Более низкая частота осложнений при применении целекоксиба сохранялась при использовании ацетилсалициловой кислоты или без нее.

Синдром отмены/серьезные побочные реакции. Суммарный коэффициент Каплана-Мейера через 9 мес после отмены применения целекоксиба, диклофенака и ибупрофена из-за побочных эффектов составил 24, 29 и 26% соответственно. Частота серьезных побочных эффектов (например, требующие госпитализации или считающиеся угрожающими жизни), независимо от их причинно-следственной связи, не отличалась в разных группах лечения (8, 7 и 8% соответственно).

Результаты исследования лечения ювенильного ревматоидного артрита

В 12-недельном двойном слепом исследовании с активным контролем 242 пациента от 2 до 17 лет с ювенильным ревматоидным артритом получали целекоксиб или напроксен, 77 пациентов получали целекоксиб в дозе 3 мг/кг 2 раза в день, 82 пациента — 6 мг/кг 2 раза в день и 83 пациента получали напроксен в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в день. Наиболее часто встречавшимися (≥5%) побочными реакциями у пациентов, получавших целекоксиб, были головная боль, лихорадка (пирексия), боль в верхней части живота, кашель, назофарингит, боль в животе, тошнота, артралгия, диарея и рвота. У пациентов, принимавших напроксен, наиболее часто (≥5%) отмечались такие побочные реакции, как головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, боль в верхней части живота, диарея, кашель, боль в животе и головокружение. По сравнению с напроксеном, целекоксиб в дозах 3 и 6 мг/кг 2 раза в день не оказывал заметного вредного влияния на рост и развитие в течение 12 нед проведения двойного слепого исследования. Не выявлено существенной разницы в количестве клинических обострений увеита или системных проявлениях ювенильного хронического артрита между группами лечения.

В 12-недельном открытом расширенном двойном слепом исследовании, описанном выше, 202 пациента с ювенильным ревматоидным артритом принимали целекоксиб в дозе 6 мг/кг 2 раза в день. Частота побочных реакций была аналогична наблюдавшейся в ходе двойного слепого исследования, и не возникало неожиданных побочных реакций, имеющих клиническое значение.

Таблица 3

Побочные реакции, отмечавшиеся у ≥5% пациентов с ювенильным ревматоидным артритом в любой группе лечения (доля пациентов с побочными эффектами, %)

¹ Выходящие за нормальные значения результаты лабораторных исследований, которые включают длительное АЧТВ, обнаружение бактериурии, повышение уровня КФК в крови, положительный результат посева крови, повышение уровня глюкозы в крови, повышение АД, повышение уровня мочевой кислоты в крови, снижение гематокрита, наличие гематурии, снижение уровня Hb, нарушение лабораторных показателей функции печени, обнаружение протеинурии, повышение уровня трансаминаз, изменения в анализе мочи.

Другие дорегистрационные исследования

Побочные реакции, выявленные в исследованиях по применению целекоксиба при анкилозирующем спондилите. В общей сложности 378 пациентов принимали целекоксиб в плацебо-контролируемых исследованиях и исследованиях с активным контролем с участием пациентов с анкилозирующим спондилитом. Изучалось применение целекоксиба в дозах, достигающих 400 мг 1 раз в день. Профиль побочных реакций, о которых сообщалось в этих исследованиях, был аналогичен таковому в исследованиях остеоартрита и ревматоидного артрита.

Побочные реакции, выявленные в исследованиях c участием пациентов, нуждающихся в анальгезии, и с дисменореей. Примерно 1700 пациентов принимали целекоксиб в этих исследованиях. Все пациенты с болью после операции в полости рта, участвовавшие в исследованиях, получали однократную дозу. Дозы целекоксиба до 600 мг/сут изучались в исследованиях по его применению при первичной дисменорее и боли после ортопедической операции. Профиль побочных реакций в этих исследованиях был аналогичен таковому в исследованиях артрита. Единственным дополнительным побочным эффектом, о котором сообщалось, был альвеолярный остеит после удаления зуба (сухая постэкстракционная луночка).

Побочные реакции, выявленные в результате долгосрочных плацебо-контролируемых исследований по профилактике появления полипов (Prevention of colorectal Sporadic Adenomatous Polyps, PreSAP) и аденомы (Adenoma Prevention with Celecoxib, APC). Дозировки целекоксиба в исследованиях APC и PreSAP составляли от 400 до 800 мг ежедневно в течение 3 лет. Побочные реакции, которые наблюдались у большего числа пациентов, чем в дорегистрационных исследованиях артрита (продолжительность лечения до 12 нед), приведены в таблице 4.

Таблица 4

Следующие дополнительные побочные реакции были выявлены у ≥0,1% и <1% пациентов, принимавших целекоксиб, с частотой, превышающей частоту данных побочных реакций у пациентов, принимавших плацебо, в долгосрочных исследованиях по профилактике полипов, и либо не были зарегистрированы в ходе контролируемых дорегистрационных исследованиях лечения артрита, либо имели место с большей частотой в долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях по профилактике полипов.

Со стороны нервной системы: инфаркт головного мозга.

Со стороны органа зрения: плавающие помутнения стекловидного тела, кровоизлияние в конъюнктиву.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: лабиринтит.

Со стороны сердца: нестабильная стенокардия, недостаточность аортального клапана, атеросклероз коронарных артерий, синусовая брадикардия, гипертрофия желудочков.

Со стороны сосудов: ТГВ.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: киста яичника.

Изменения результатов лабораторных исследований: повышение уровня калия в крови, повышение уровня натрия в крови, снижение уровня тестостерона в крови.

Повреждения, интоксикации и осложнения, вызванные проведением исследовательских процедур: эпикондилит, разрыв сухожилия.

Пострегистрационные данные

Следующие побочные реакции были выявлены во время использования целекоксиба после регистрации. Поскольку эти реакции регистрируются в добровольном порядке у популяции неопределенного размера, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с действием ЛС.

Со стороны ССС: васкулит, ТГВ.

Со стороны организма в целом: анафилактоидная реакция, ангионевротический отек.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: некроз печени, гепатит, желтуха, печеночная недостаточность.

Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, лейкопения.

Со стороны обмена веществ: гипогликемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы: асептический менингит, агевзия, аносмия, смертельное внутричерепное кровоизлияние.

Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит.

Исследования in vitro показали, что целекоксиб не является ингибитором CYP2С9, CYP2С19 или CYP3А4. Ниже приведены клинически значимые лекарственные взаимодействия целекоксиба.

ЛС, влияющие на гемостаз

Целекоксиб и антикоагулянты, такие как варфарин, оказывают синергическое действие на свертываемость крови. Одновременное применение целекоксиба и антикоагулянтов повышает риск развития серьезных кровотечений по сравнению с применением только одного из этих ЛС.

Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования случай-контроль и когортные эпидемиологические исследования показали, что одновременное применение ЛС, влияющих на обратный захват серотонина, и НПВС может потенцировать риск развития кровотечения в большей степени, чем только НПВС.

Следует контролировать состоние пациентов, принимающих целекоксиб одновременно с антикоагулянтами (например, варфарин), антитромбоцитарными ЛС (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН, на предмет признаков развития кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота

Контролируемые клинические исследования показали, что одновременное применение НПВС и обезболивающих доз ацетилсалициловой кислоты не дает большего терапевтического эффекта, чем применение только НПВС. В клиническом исследовании при одновременном применении НПВС и ацетилсалициловой кислоты было выявлено значительно большее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ по сравнению с использованием только НПВС. В двух исследованиях у здоровых добровольцев и у пациентов с остеоартрозом и подтвержденным заболеванием сердца соответственно целекоксиб (в дозе от 200 до 400 мг/сут) продемонстрировал отсутствие влияния на кардиопротекторный и антитромбоцитарный эффекты ацетилсалициловой кислоты (100–325 мг).

При одновременном применении НПВС и ацетилсалициловой кислоты связывание НПВС с белками плазмы крови снижалось, хотя клиренс свободных НПВС не изменялся. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно.

Одновременное применение целекоксиба и обезболивающих доз ацетилсалициловой кислоты обычно не рекомендуется из-за повышенного риска развития кровотечения. Применение целекоксиба не является альтернативой низких доз ацетилсалициловой кислоты для защиты ССС.

Ингибиторы АПФ, АРА II и бета-адреноблокаторы

НПВС могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов (включая пропранолол). У пациентов пожилого возраста с гиповолемией (в т.ч. на фоне диуретической терапии) или имеющих почечную недостаточность одновременное применение НПВС и ингибиторов АПФ или АРА II может привести к ухудшению функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности. Эти эффекты обычно обратимы.

При одновременном применении целекоксиба и ингибиторов АПФ, АРА II или бета-адреноблокаторов рекомендуется контролировать АД. При одновременном применении целекроксиба и ингибиторов АПФ или АРА II у пациентов пожилого возраста с гиповолемией или имеющих нарушение функции почек следует следить за признаками ухудшения функции почек. При одновременном применении этих ЛС рекомендуется проводить адекватную гидратацию. Следует контролировать функцию почек в начале сопутствующего лечения и периодически после него.

Диуретики

Клинические исследования, а также пострегистрационные наблюдения показали, что НПВС снижают натрийуретический эффект петлевых (например, фуросемид) и тиазидных диуретиков у некоторых пациентов. Этот эффект был обусловлен ингибированием НПВС синтеза почечных ПГ.

При одновременном применения целекоксиба и диуретиков рекомендуется контролировать состояние пациентов на предмет признаков ухудшения функции почек.

Дигоксин

Имеются сообщения, что одновременное применение целекоксиба и дигоксина повышает концентрацию дигоксина в сыворотке крови и продлевает его Т_1/2.

При одновременном применении этих ЛС рекомендуется контролировать уровень дигоксина в сыворотке крови.

Литийсодержащие ЛС

Применение НПВС приводит к повышению уровня лития в плазме крови и снижению его почечного клиренса. Средняя C_min лития увеличивается на 15%, а почечный клиренс снижается примерно на 20%. Этот эффект обусловлен ингибированием НПВС синтеза почечных ПГ.

В исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, среднияя C_ss лития в плазме крови увеличивалась примерно на 17% у пациентов, получавших литий в дозе 450 мг 2 раза в день и целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в день, по сравнению с пациентами, получавшими только литий.

При одновременном применении целекоксиба и литийсодержащих ЛС рекомендуется контролировать состояние пациентов на предмет развития признаков токсичности лития.

Метотрексат

При одновременном применении НПВС и метотрексата возрастает токсическое действие метотрексата (например, нейтропения, тромбоцитопения, нарушение функции почек). Целекоксиб не оказывает влияния на фармакокинетику метотрексата.

При одновременном применении целекоксиба и метотрексата рекомендуется контролировать состояние пациентов на предмет развития токсичности метотрексата.

Циклоспорин

При одновременном применении целекоксиба и циклоспорина возрастает нефротоксический эффект циклоспорина.

При одновременном применении этих ЛС рекомендуется контролировать признаки ухудшения функции почек.

НПВС и салицилаты

Одновременное применение целекоксиба и других НПВС или салицилатов (например, дифлунизал, салсалат) увеличивает риск токсического поражения ЖКТ, практически без повышения эффективности.

Одновременное применение целекоксиба с другими НПВС или салицилатами не рекомендуется.

Пеметрексед

Одновременное применение целекоксиба и пеметрекседа может увеличить риск развития миелосупрессии, почечной и желудочно-кишечной токсичности, связанных с действием пеметрекседа.

При одновременном применении целекоксиба и пеметрекседа у пациентов с нарушением функции почек, Cl креатинина которых колеблется от 45 до 79 мл/мин, рекомендуется контролировать клеточный состав крови, почечную и желудочно-кишечную функцию. НПВС с коротким Т_1/2 (например, диклофенак, индометацин) следует избегать применять в течение двух дней до, в день и через два дня после приема пеметрекседа. В отсутствие данных о потенциальном взаимодействии пеметрекседа и НПВС с более длительным T_1/2 (например, мелоксикам, набуметон) следует прервать их применение по крайней мере за пять дней до, в день и через два дня после введения пеметрекседа.

Ингибиторы или индукторы CYP2C9

Метаболизм целекоксиба преимущественно опосредуется изоферментом CYP2С9 в печени. Совместное применение целекоксиба с ингибиторами CYP2C9 (например, флуконазол) может усилить терапевтические и токсические эффекты целекоксиба, в то время как совместное применение с индукторами CYP2C9 (например, рифампицин) — привести к снижению эффективности целекоксиба.

Одновременное применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз в сутки приводило к двукратному повышению концентрации целекоксиба в плазме крови. Это увеличение обусловлено ингибированием флуконазолом метаболизма целекоксиба с участием CYP2С9.

Рекомендуется изучить историю болезни каждого пациента, для которого рассматривается вопрос о назначении целекоксиба. При совместном применении целекоксиба и ингибиторов или индукторов CYP2C9 может быть оправдана коррекция дозы.

Субстраты CYP2D6

Исследования in vitro показали, что целекоксиб, хотя и не является субстратом CYP2D6, но ингибиторует его. Поэтому существует потенциал для лекарственного взаимодействия in vivo с ЛС, которые метаболизируются CYP2D6 (например, атомоксетин), и целекоксиб может усилить терапевтические и токсические эффекты этих ЛС.

Рекомендуется изучить историю болезни каждого пациента, когда рассматривается вопрос о назначении целекоксиба. При совместном применении целекоксиба и субстратов CYP2D6 может быть оправдана коррекция дозы..

ГКС

Одновременное применение ГКС с целекоксибом может увеличить риск появления язв ЖКТ или развития кровотечения. При их совместном применении рекомендуется контролировать состояние пациентов на предмет признаков развития кровотечения.

Другие ЛС

Влияние целекоксиба на фармакокинетику и/или фармакодинамику глибурида, кетоконазола, фенитоина и толбутамида изучено in vivo и клинически значимого взаимодействия не обнаружено.

Симптомы: как правило, ограничивались вялостью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастрии, которые, как правило, были обратимы при поддерживающем лечении. Были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений. Также редко могут возникнуть гипертония, острая почечная недостаточность. Во время клинических испытаний не сообщалось о передозировке целекоксиба. Дозы до 2400 мг/сут в течение 10 дней у 12 пациентов не приводили к серьезной токсичности.

Лечение: симптоматическая и поддерживающая терапия, специфического антидота не существует. Информация о выведении целекоксиба с помощью гемодиализа отсутствует, но учитывая его высокую степень связывания с белками плазмы (>97%), диализ вряд ли будет полезен при передозировке. Необходимо вызвать рвоту и/или принять активированный уголь (от 60 до 100 г у взрослых, от 1 до 2 г/кг у детей) и/или осмотических слабительных средств у пациентов с симптомами, наблюдаемыми в течение 4 ч после приема внутрь, или у пациентов с большой передозировкой (в 5–10 выше рекомендуемой дозы). Принудительный диурез, подщелачивание мочи, гемодиализ или гемоперфузия могут оказаться бесполезными из-за высокого связывания с белками.

Сердечно-сосудистые тромботические осложнения

Клинические исследования селективных и неселективных НПВС, ингибирующих ЦОГ-2 длительностью до трех лет, показали повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут привести к летальному исходу. Исходя из имеющихся данных, неясно, является ли этот риск одинаковым для всех НПВС. Относительное увеличение числа серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений, обусловленное применением НПВС, по сравнению с исходным уровнем, по-видимому, аналогично у пациентов с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска заболевания сердечно-сосудистой системы и без них. Однако пациенты с подтвержденными заболеваниями или факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний имели более высокую абсолютную частоту избыточных серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений из-за их повышенной базовой частоты. Обсервационные исследования показали, что повышенный риск развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений проявлялся уже в первые недели лечения. Увеличение сердечно-сосудистого тромботического риска наиболее часто наблюдалось при более высоких дозах.

В исследованиях по профилактике аденомы с помощью целекоксиба наблюдался примерно в три раза повышенный риск достижения комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт) при применении целекоксиба в дозе 400 мг 2 раза в день и 200 мг 2 раза в день, по сравнению с плацебо. В обеих группах, получавших целекоксиб, по сравнению с плацебо, это повышение было главным образом вызвано увеличением числа случаев развития инфаркта миокарда.

В рандомизированном контролируемом исследовании PRECISION оценивался относительный риск развития сердечно-сосудистых тромботических осложнений при применении ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в сравнении с применением неселективных НПВС напроксена и ибупрофена. Целекоксиб в дозе 100 мг 2 раза в день не уступал напроксену в дозе от 375 до 500 мг 2 раза в день и ибупрофену в дозе от 600 до 800 мг 3 раза в день в отношении достижения комбинированной конечной точки, включая сердечно-сосудистую смерть (включая геморрагическую смерть), инфаркт миокарда и инсульт, не приводящие к летальному исходу.

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих НПВС, следует использовать минимально эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени. Следует проявлять повышенную настороженность в отношении развития этих осложнений на протяжении всего курса лечения, даже при отсутствии предшествующих признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется проинформировать пациентов о симптомах серьезных сердечно-сосудистых осложнений и действиях, которые необходимо предпринять в случае их возникновения.

Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты снижает повышенный риск развития серьезных тромботических осложнений, связанных с применением НПВС. Совместное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, таких как целекоксиб, увеличивает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.

Состояние после операции аортокоронарного шунтирования

Два крупных контролируемых клинических исследования селективного НПВС, ингибирующего ЦОГ-2, для лечения боли в первые 10–14 дней после операции аортокоронарного шунтирования выявили повышенную частоту развития инфаркта миокарда и инсульта. НПВС противопоказаны при проведении операции аортокоронарного шунтирования.

Пациенты после инфаркта миокрада

Обсервационные исследования, проведенные Датским национальным реестром, показали, что пациенты, получавшие НПВС в период после инфаркта миокарда, подвергались повышенному риску развития повторного инфаркта, смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертности от всех причин, начиная с первой недели лечения. В этой же когорте частота смерти в первый год после инфаркта миокарда составила 20 на 100 пациенто-лет у пациентов, получавших НПВС, по сравнению с 12 на 100 пациенто-лет у пациентов, не получавших НПВС. Хотя абсолютный уровень смертности несколько снизился после первого года после инфаркта миокарда, повышенный относительный риск смерти у лиц, принимающих НПВС, сохранялся по крайней мере в течение следующих четырех лет наблюдения.

Следует избегать применения целекоксиба у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, если только не ожидается, что польза от него перевесит риск повторных сердечно-сосудистых тромботических осложнений. Если целекоксиб применяют у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, рекомендуется наблюдать за состоянием пациентов на предмет признаков ишемии сердца.

Желудочно-кишечное кровотечение, язвы ЖКТ и перфорация

НПВС, включая целекоксиб, вызывают серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ, включая воспаление, кровотечение, изъязвление и перфорацию пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, которые могут привести к летальному исходу. Эти серьезные побочные эффекты могут возникнуть в любое время с предупреждающими симптомами или без них у пациентов, получающих целекоксиб. Только у одного из пяти пациентов, у которых развиваются серьезные побочные эффекты со стороны верхних отделов ЖКТ на фоне терапии НПВС, наблюдаются симптомы. Язвы верхних отделов ЖКТ, сильное кровотечение или перфорация, вызванные НПВС, наблюдались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3–6 мес, и примерно у 2–4% пациентов — в течение одного года. Однако подобный риск не исключен даже при краткосрочной терапии НПВС.

Факторы риска развития кровотечения, изъязвления и перфорации ЖКТ. Пациенты с язвенной болезнью и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, принимавшие НПВС, имеют более чем в 10 раз более высокий риск развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с пациентами без этих факторов риска. Другие факторы, повышающие риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих НПВС, включают более длительную терапию, одновременное применение пероральных ГКС, антитромбоцитарных средств (таких как ацетилсалициловая кислота), антикоагулянтов или СИОЗС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья. Большинство пострегистрационных сообщений о смертельных случаях в связи кровотечениями в ЖКТ относились к пожилым или ослабленным пациентам.

Кроме того, пациенты с прогрессирующим заболеванием печени и/или коагулопатией подвергаются повышенному риску развития кровотечения из ЖКТ. Частота развития осложненных и симптоматических язв составила 0,78% в течение 9 мес у пациентов в исследовании CLASS и 2,19% у пациентов, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. Пациенты в возрасте 65 лет и старше имели частоту 1,4% в течение 9 мес и 3,06% при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты.

Стратегии минимизации риска развития желудочно-кишечных осложнений у пациентов, принимающих НПВС. Рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого периода времени, избегать одновременного приема более одного НПВС, избегать применения у пациентов с более высоким риском, если только не ожидается, что польза перевесит повышенный риск развития кровотечения (для таких пациентов, а также для пациентов с активным кровотечением из ЖКТ следует рассмотреть альтернативные методы лечения), относиться с особым вниманием к признакам и симптомам изъязвления ЖКТ и кровотечения во время терапии НПВС, проводить немедленное обследование и лечение и отменять применение целекоксиба при подозрении на серьезное неблагоприятное осложнение со стороны ЖКТ до тех пор, пока оно не будет исключено, контролировать состояние пациентов на предмет наличия кровотечений из ЖКТ при одновременном применении низких доз ацетилсалициловой кислоты для профилактики сердечных заболеваний.

Гепатотоксичность

В клинических исследованиях сообщалось о случаях повышения уровня АЛТ или АСТ (>3×ВГН) примерно у 1% пациентов, получавших НПВС. Кроме того, сообщалось о редких, иногда смертельных, случаях тяжелого поражения печени, включая фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность. Повышение уровня АЛТ или АСТ (<3×ВГН) может наблюдаться у 15% пациентов, получавших НПВС, включая целекоксиб.

В контролируемых клинических исследованиях частота пограничных повышений (≥1,2 и <3×ВГН) активности печеночных ферментов составила 6% для целекоксиба и 5% для плацебо, и примерно у 0,2% пациентов, принимавших целекоксиб и у 0,3% — плацебо, наблюдалось заметное повышение АЛТ и АСТ.

Рекомендуется информировать пациентов о предупреждающих признаках и симптомах токсического поражения печени (например, тошнота, повышенная утомляемость, вялость, диарея, зуд, желтуха, болезненность в правом подреберье и гриппоподобные симптомы). При развитии клинических признаков и симптомов, соответствующих заболеванию печени или возникновению системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь), следует немедленно прекратить прием целекоксиба и провести клиническое обследование пациента.

Артериальная гипертензия

Применение НПВС, включая целекоксиб, может привести к развитию впервые выявленной или обострению уже диагностированной раннее артериальной гипертензии, что может способствовать увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ, тиазидные или петлевые диуретики, могут иметь нарушенный ответ на терапию при одновременном приеме НПВС.

Рекомендуется контролировать АД в начале лечения НПВС и в течение всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отеки

Совместный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований коксибов и традиционных НПВС продемонстрировал примерно двукратное увеличение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов, получавших селективные ЦОГ-2 и неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. По данным Датского национального регистра пациентов с сердечной недостаточностью, применение НПВС увеличивало риск развития инфаркта миокарда, числа госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти.

Кроме того, у некоторых пациентов, получавших НПВС, наблюдались задержка жидкости и отеки. Применение целекоксиба может снизить выраженность побочных эффектов некоторых терапевтических средств, используемых для лечения этих заболеваний (например, диуретики, ингибиторы АПФ или АРА II).

В исследовании CLASS кумулятивные параметры Каплана-Мейера за 9 мес у пациентов с периферическим отеком, получавших целекоксиб в дозе 400 мг 2 раза в день (в 4 и 2 раза выше рекомендуемой при олигоартрите и ревматоидном артрите соответственно), ибупрофен в дозе 800 мг 3 раза в день и диклофенак в дозе 75 мг 2 раза в день, составили 4,5, 6,9 и 4,7% соответственно.

Рекомендуется избегать применения целекоксиба у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если только польза не перевешивает риск ухудшения сердечной недостаточности. Если целекоксиб используется у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, необходимо контролировать состояние пациентов на предмет признаков ухудшения сердечной недостаточности.

Нефротоксичность и гиперкалиемия

Почечная токсичность. Длительное применение НПВС приводит к развитию некроза почечных сосочков и другим повреждениям почек. Поражение почек также наблюдалось у пациентов, у которых почечные ПГ играют компенсаторную роль в поддержании почечной перфузии. У этих пациентов введение НПВС может вызвать дозозависимое снижение образования ПГ и почечного кровотока, что может привести к явной декомпенсации функции почек. Наибольшему риску развития этой реакции подвержены пациенты с нарушением функции почек, обезвоживанием, гиповолемией, сердечной недостаточностью, дисфункцией печени, принимающие диуретики, ингибиторы АПФ или АРА II, а также пожилые люди. Отмена НПВС обычно сопровождается восстановлением до состояния, предшествующего лечению.

В контролируемых клинических исследованиях отсутствует информация о применении целекоксиба у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью. Действие целекоксиба на почки может ускорить прогрессирование почечной дисфункции у пациентов с уже существующим заболеванием почек.

Необходима коррекция волемического статуса у пациентов с обезвоживанием или гиповолемией до начала приема целекоксиба. Следует контролировать функцию почек у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или гиповолемией во время применения целекоксиба. Не рекомендуется применение целекоксиба у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек, если только не ожидается, что польза перевесит риск ухудшения функции почек. При необходимости применения целекоксиба у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек следует наблюдать за их состоянием на предмет признаков ухудшения функции почек.

Гиперкалиемия. Сообщалось о повышении концентрации калия в сыворотке крови, включая развитие гиперкалиемии, при применении НПВС даже у пациентов без нарушения функции почек. У пациентов с нормальной функцией почек эти эффекты были связаны с состоянием гипоренинемии и гипоальдостеронизма.

Анафилактические реакции

Применение целекоксиба было связано с анафилактическими реакциями у пациентов с подтвержденной гиперчувствительностью к целекоксибу и без нее, а также с аспириновой бронхиальной астмой. Целекоксиб является сульфаниламидом, и как НПВС, так и сульфаниламиды могут вызывать аллергические реакции, включая анафилактические и опасные для жизни или менее тяжелые астматические эпизоды у некоторых восприимчивых людей. При возникновении любой анафилактической реакции необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

Обострение астмы, связанной с чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте

Пациенты с бронхиальной астмой могут иметь аспириновую бронхиальную астму, которая может включать хронический риносинусит, осложненный полипами носа, тяжелый, потенциально смертельный бронхоспазм и/или непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Поскольку сообщалось о перекрестной реактивности между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС у таких пациентов, целекоксиб противопоказан пациентам с этой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте. При применении целекоксиба у пациентов с ранее диагностированной астмой (без известной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте) необходимо следить за их состоянием на предмет изменения признаков и симптомов астмы.

Серьезные кожные реакции

Применение целекоксиба может сопровождаться серьезными кожными реакциями, включая мультиформную эритему, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственную реакцию с эозинофилией и системными симптомами и острый генерализованный экзантематозный пустулез. Эти осложнения могут произойти без предупреждения и привести к летальному исходу. Необходимо информировать пациентов о признаках и симптомах серьезных кожных реакций и прекратить применение целекоксиба при первом появлении кожной сыпи или любых других признаков гиперчувствительности. Целекоксиб противопоказан пациентам с предшествующими серьезными кожными реакциями на НПВС.

Преждевременное закрытие артериального протока у плода

Целекоксиб может вызвать преждевременное закрытие артериального протока. Не рекомендуется применение НПВС, включая целекоксиб, у беременных женщин, начиная с 30 нед беременности (III триместр).

Гематологическая токсичность

У пациентов, получавших НПВС, наблюдалось развитие анемии. Это может быть вызвано скрытой или явной потерей крови, задержкой жидкости или не полностью описанным влиянием на эритропоэз. Если у пациента, получающего целекоксиб, есть какие-либо признаки или симптомы развития анемии, необходимо контролировать уровень Hb или гематокрита.

В контролируемых клинических исследованиях частота развития анемии составила 0,6% при применении целекоксиба и 0,4% при применении плацебо. Пациентам, получающим длительное лечение целекоксибом, следует проверить уровень Hb или гематокрита, если у них наблюдаются какие-либо признаки или симптомы анемии или кровопотери.

НПВC, включая целекоксиб, могут увеличить риск развития кровотечений. Коморбидные состояния, такие как нарушения свертывания крови или одновременное применение варфарина, других антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств (например, ацетилсалициловая кислота), СИОЗС и СИОЗСН, могут увеличить этот риск. Рекомендуется контролировать состояние таких пациентов на предмет признаков кровотечения.

Маскировка воспаления и лихорадки

Фармакологическая активность целекоксиба в отношении уменьшения воспаления и, возможно, лихорадки может снизить ценность диагностических признаков при выявлении инфекций.

Лабораторный мониторинг

Поскольку серьезные желудочно-кишечные кровотечения, повреждение печени и почек могут возникать без предупреждающих симптомов или признаков, следует осуществлять периодическое наблюдение за состоянием пациентов, получающих длительное лечение НПВС, с помощью общего и биохимического анализов крови.

В контролируемых клинических исследованиях повышенный уровень мочевины крови чаще наблюдался у пациентов, получавших целекоксиб, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Это отклонение от нормы также наблюдалась у пациентов, получавших других НПВС в этих исследованиях. Клиническое значение этой аномалии не установлено.

ДВС-синдром

Из-за риска ДВС крови при применении целекоксиба у педиатрических пациентов с системным началом ювенильного ревматоидного артрита, рекомендуется контролировать их состояние на предмет признаков и симптомов нарушения свертывания крови или кровотечения и информировать их или их опекунов о необходимости немедленно сообщать о симптомах.

Особые группы пациентов

Дети. Целекоксиб одобрен для облегчения признаков и симптомов ювенильного ревматоидного артрита у пациентов 2 лет и старше. Безопасность и эффективность его применения у детей изучались не более 6 мес.

Долгосрочная сердечно-сосудистая токсичность у детей, подвергшихся воздействию целекоксиба, не оценивалась, и неизвестно, могут ли долгосрочные риски быть аналогичны наблюдаемым у взрослых, подвергшихся воздействию целекоксиба или других селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2.

Применение целекоксиба у пациентов от 2 до 17 лет с олигоартикулярным, полиартикулярным течением ювенильного хронического артрита или с системным началом ювенильного хронического артрита было изучено в 12-недельном двойном слепом исследовании фармакокинетики, безопасности и эффективности с активным контролем с 12-недельным расширенным открытым исследованием. Целекоксиб не изучался у детей до 2 лет, с массой тела менее 10 кг и с активными системными проявлениями. Пациенты с системным началом ювенильного хронического артрита (без активных системных признаков), по-видимому, подвержены риску развития аномальных лабораторных тестов на свертываемость крови. У некоторых пациентов с системным началом ювенильного хронического артрита применение как целекоксиба, так и напроксена было связано с умеренным увеличением АЧТВ, но не ПВ. При применении целекоксиба у пациентов с системным началом ювенильного хронического артрита следует наблюдать за состоянием пациентов на предмет признаков и симптомов аномального свертывания крови или кровотечения из-за высокого риска ДВС. Пациенты с системным началом ювенильного хронического артрита должны находиться под наблюдением на предмет развития аномальных тестов на свертываемость крови. Альтернативные методы лечения ювенильного хронического артрита следует рассматривать у педиатрических пациентов, которые относятся к медленным метаболизаторам CYP2C9.

Фармакокинетика целекоксиба в равновесном состоянии, вводимого в виде исследуемой пероральной суспензии, оценивалась у 152 пациентов с ювенильным ревматоидным артритом от 2 до 17 лет с массой тела ≥10 кг с пауциартикулярным или полиартикулярным течением ювенильного хронического артрита и у пациентов с системным началом ювенильного ревматоидного артрита. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что пероральный клиренс (нескорректированный на массу тела) целекоксиба увеличивается меньше чем пропорционально увеличению веса, при этом у пациентов с масой тела 10 и 25 кг прогнозируется клиренс на 40 и 24% ниже, чем у с взрослых пациентов ( 70 кг) а с ревматоидным артритом.

Применение целекоксиба в дозе 50 мг 2 раза в день у пациентов с ювенильным ревматоидным атритом и массой тела от ≥12 до ≤25 кг и в дозе 100 мг у пациентов с массой тела >25 кг должно привести к достижению концентрации в плазме, аналогичной наблюдавшейся в сравнительном клиническом исследовании целекоксиба и напроксена (7,5 мг/кг 2 раза в день). Целекоксиб не изучался у пациентов с ювенильным хроническим артритом в возрасте до 2 лет, массой массой тела менее 10 кг или при применении в течение более 24 нед.

Пожилой возраст. Пожилые пациенты подвергаются большему риску развития серьезных сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и/или почечных побочных реакций, связанных с применением НПВС, по сравнению с более молодыми людьми. Если ожидаемая польза для пожилого пациента перевешивает эти потенциальные риски, лечение необходимо начинать с нижнего предела диапазона дозирования и наблюдать за состоянием пациента на предмет развития побочных эффектов.

Из общего числа пациентов, получавших целекоксиб в ходе предварительных клинических испытаний, более 3300 были в возрасте 65–74 года и примерно 1300 пациентов старше 75 лет. Существенных различий в эффективности между этими и более молодыми пациентами не наблюдалось.

В клинических исследованиях, сравнивающих функцию почек, измеряемую по СКФ, концентрации азота мочевины в крови и уровню креатинина, и функцию тромбоцитов, измеряемую по времени кровотечения и агрегации тромбоцитов, результаты не отличались у пожилых пациентов и молодых добровольцев. Однако, как и в случае с другими НПВС, в т.ч. селективными ингибиторами ЦОГ-2, было больше спонтанных пострегистрационных сообщений о смертельных случаях из-за осложнений со стороны ЖКТ и острой почечной недостаточности у пожилых, чем у молодых, пациентов. В равновесном состоянии пожилые пациенты (старше 65 лет) имели на 40% более высокий уровень C_max и на 50% более высокую величину AUC по сравнению с молодыми пациентами. У пожилых женщин C_max и AUC целекоксиба выше, чем у пожилых мужчин, но это увеличение в основном связано с более низкой массой тела.

Коррекция дозы у пожилых пациентов обычно не требуется. Однако для пациентов с массой тела менее 50 кг терапию следует назначать в минимальной рекомендуемой дозе.

Почечная недостаточность. Целекоксиб не рекомендуется применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью. При перекрестном сравнении AUC целекоксиба был примерно на 40% ниже у пациентов с ХПН (СКФ 35–60 мл/мин), чем у пациентов с нормальной функцией почек. Достоверной связи между СКФ и клиренсом целекоксиба не обнаружено. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью в исследовании не участвовали.

Как и другие НПВС, целекоксиб не рекомендуется применять пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.

Пациенты со сниженной активностью CYP2C9. У пациентов, о которых известно или подозревается, что они являются медленными метаболизаторами CYP2C9 (т. е. CYP2C9*3/*3), основываясь на генотипе или предыдущем анамнезе/опыте применения других субстратов CYP2C9 (таких как варфарин, фенитоин), целекоксиб необходимо назначать, начиная с половины минимальной рекомендуемой дозы. Альтернативное лечение следует рассмотреть у выявленных медленных метаболизаторов CYP2C9 с ювенильным ревматоидным артритом.

Раса. Метаанализ фармакокинетических исследований показал примерно на 40% более высокий AUC целекоксиба у афроамериканцев по сравнению с представителями европеоидной расы. Причина и клиническое значение этого факта неизвестны.

Печеночная недостаточность. Фармакокинетическое исследование у пациентов с легкой (класс А по Чайлд-Пью) и умеренной (класс B по Чайлд-Пью) печеночной недостаточностью показало, что равновесная AUC целекоксиба увеличивается примерно на 40 и 180% по сравнению со здоровыми добровольцами контрольной группы. Поэтому необходимо уменьшить суточную дозу целекоксиба примерно на 50% у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. Применение целекоксиба у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по Чайлд-Пью) не изучалось и не рекомендуется.