Арни лекарство инструкция по применению - Самые разные инструкции по применению

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) — это лекарственный препарат, представляющий собой комбинацию двух антигипертензивных препаратов (сакубитрил и валсартан), которые снижают кровяное давление.

Недавние исследования показали, что этот препарат способен повышать продолжительность жизни лучше, чем ингибиторы АПФ, которые обычно используются для лечения сердечной недостаточности. В настоящее время АРНИ применяется для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, у которых снижена фракция выброса, что свидетельствует о снижении функции главной насосной камеры. Этот препарат назначается пациентам, у которых сохраняются симптомы (несмотря на полноценное медикаментозное лечение сердечной недостаточности) или должна присутствовать непереносимость надлежащей дозы ингибиторов АПФ.

Механизм действия: два активных вещества, сакубитрил и валсартан, работают по-разному. Валсартан блокирует действие почечного гормона (ангиотензина II), который может быть вреден для пациентов с сердечной недостаточностью, путем блокировки рецепторов, к которым обычно прикрепляется ангиотензин II. Это позволяет прекратить вредное воздействие гормона на сердце и обеспечить кровеносным сосудам возможность расширяться.
Сакубитрил блокирует распад натрийуретических пептидов, вырабатываемых в организме. Натрийуретические пептиды обусловливают преобразование натрия и воды в мочу. Такое воздействие снижает нагрузку на сердце и кровяное давление. Комбинированное воздействие двух препаратов уменьшает нагрузку на сердце при сердечной недостаточности.

В чем заключается предполагаемый положительный эффект? Выявлено, что применение сакубитрила/валсартана сокращает количество госпитализаций из-за сердечной недостаточности и повышает продолжительность жизни.

Побочные эффекты: лечение препаратом АРНИ переносится очень хорошо. При этом наиболее серьезным, но крайне редким потенциальным побочным эффектом применения сакубитрила/валсартана может быть сильная аллергическая реакция, так называемый ангионевротический отек (стремительное опухание глубоких слоев кожи, а также тканей вокруг гортани, приводящее к затруднению дыхания). Прием сакубитрила/валсартана необходимо начинать ТОЛЬКО через 36 часов после прекращения приема ингибитора АПФ. Сакубитрил/валсартан не следует принимать в дополнение к ингибитору АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, у которых развивался кашель или аллергическая реакция на ингибиторы АПФ, а также пациентами, у которых в прошлом был ангионевротический отек по любой причине. Наиболее распространенными побочными эффектами применения сакубитрила/валсартана (которые могут проявляться чаще, чем у каждого 10-го пациента) являются низкое кровяное давление, высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) или умеренное нарушение функции почек.

Главные рекомендации: в соответствии с новейшими рекомендациями ESC сакубитрил/валсартан следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на лечение полной дозой ингибитора АПФ или БРА. Сакубитрил/валсартан также может быть рекомендован пациентам с симптомами снижения фракции выброса, которые ранее не принимали ингибиторы АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, в настоящее время принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Другое название:

Сакубитрил/валсартан
(Entresto®)

Вернуться к разделу «Лекарственные препараты для лечения сердечной недостаточности»

Источник

Юперио (Uperio) инструкция по применению

📜 Инструкция по применению Юперио

💊 Состав препарата Юперио

✅ Применение препарата Юперио

📅 Условия хранения Юперио

⏳ Срок годности Юперио

Описание лекарственного препарата

Юперио
(Uperio)

Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем
и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2022 года.

Дата обновления: 2022.05.12

Форма выпуска, упаковка и состав
Клинико-фармакологич. группа
Фармако-терапевтическая группа
Фармакологическое действие
Фармакокинетика
Показания препарата
Режим дозирования
Побочное действие
Противопоказания к применению
Особые указания
Передозировка
Лекарственное взаимодействие
Условия отпуска из аптек
Условия хранения
Срок годности
Контакты для обращений

Владелец регистрационного удостоверения:

Контакты для обращений:

НОВАРТИС ФАРМА ООО
(Россия)

Код ATX:

C09DX04

(Валсартан и сакубитрил)

Лекарственные формы

Юперио

Таб., покр. пленочной оболочкой, 50 мг (25.7 мг+24.3 мг): 28 или 56 шт.

рег. №: ЛП-003532
от 25.03.16
— Действующее

Дата перерегистрации: 03.03.22

Таб., покр. пленочной оболочкой, 100 мг (51.4 мг+48.6 мг): 28 или 56 шт.

рег. №: ЛП-003532
от 25.03.16
— Действующее

Дата перерегистрации: 03.03.22

Таб., покр. пленочной оболочкой, 200 мг (102.8 мг+97.2 мг): 28 или 56 шт.

рег. №: ЛП-003532
от 25.03.16
— Действующее

Дата перерегистрации: 03.03.22

Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Юперио

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого с фиолетовым оттенком цвета, овальные двояковыпуклые, с фаской, без риски; на одной стороне нанесена гравировка «LZ», на другой — «NVR».

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, гипролоза, кросповидон, магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный.

Состав оболочки: премикс оболочки белый (гипромеллоза, титана диоксид (E171), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки красный (гипромеллоза, краситель железа оксид красный (E172), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки черный (гипромеллоза, краситель железа оксид черный (E172), макрогол 4000, тальк).

14 шт. — блистеры из ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги (2) — пачки картонные.
14 шт. — блистеры из ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги (4) — пачки картонные.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-желтого цвета, овальные, двояковыпуклые, с фаской, без риски; на одной стороне нанесена гравировка «L1», на другой — «NVR».

Состав оболочки: премикс оболочки белый (гипромеллоза, титана диоксид (E171), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки желтый (гипромеллоза, краситель железа оксид желтый (E172), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки красный (гипромеллоза, краситель железа оксид красный (E172), макрогол 4000, тальк).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-розового цвета, овальные, двояковыпуклые, с фаской, без риски, на одной стороне нанесена гравировка «L11», на другой — «NVR».

Фармакологическое действие

Механизм действия

Действие препарата Юперио опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы (neutral endopeptidase, NEP)) сакубитрилатом (активным метаболитом сакубитрила) и блокадой рецепторов ангиотензина II 1-го типа (AT₁) валсартаном, являющимся антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II).

Под влиянием сакубитрилата происходит увеличение количества пептидов, разрушаемых неприлизином (таких как натрийуретические пептиды (НУП)), что при одновременном подавлении негативных эффектов ангиотензина II валсартаном обусловливает взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек у пациентов с сердечной недостаточностью. НУП активируют мембраносвязанные рецепторы, сопряженные с гуанилилциклазой, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), вызывающего симптомы вазодилатации, увеличение натрийуреза и диуреза, увеличение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, подавление высвобождения ренина и альдостерона, снижение симпатической активности, а также антигипертрофическое и антифибротическое действие.

Валсартан, избирательно блокируя AT₁-рецептор, подавляет негативные эффекты ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему и почки, а также блокирует ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона. Это предотвращает стойкую активацию РААС, которая вызывает сужение сосудов, задержку натрия и воды почками, активацию роста и пролиферацию клеток, а также последующее дезадаптивное ремоделирование сердечно-сосудистой системы.

Фармакодинамика

Фармакодинамические эффекты комплекса сакубитрила и валсартана, входящих в состав препарата, оценивали после его однократного и многократного применения у здоровых добровольцев, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Отмечающиеся эффекты соответствовали механизму действия комплекса действующих веществ, состоящем в одновременном ингибировании неприлизина и блокаде РААС.

В 7-дневном исследовании у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка, в котором валсартан применяли в качестве контроля, применение комплекса сакубитрила и валсартана приводило к статистически значимому кратковременному увеличению натрийуреза, увеличению концентрации цГМФ в моче и снижению концентрации среднерегионального предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) и N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови (по сравнению с валсартаном).

В 21-дневном исследовании у пациентов со сниженной ФВ левого желудочка применение сакубитрила и валсартана вызывало статистически значимое увеличение концентрации предсердного натрийуретического пептида (ANP) и цГМФ в моче и концентрации цГМФ в плазме крови, а также снижение плазменных концентраций NT-proBNP, альдостерона и эндотелина-1 (по сравнению с исходным состоянием). Кроме того, применение комплекса сакубитрила и валсартана блокирует AT₁-рецептор, на что указывает увеличение активности и концентрации ренина в плазме крови.

В исследовании PARADIGM-HF комплекс сакубитрила и валсартана вызывал более выраженное снижение концентрации NT-proBNP в плазме крови и более значительное повышение концентраций мозгового натрийуретического пептида (BNP) и цГМФ в моче, чем эналаприл. В то время как BNP является субстратом неприлизина, NT-proBNP таковым не является, в связи с чем NT-proBNP, в отличие от BNP, можно использовать в качестве биомаркера при мониторинге пациентов с сердечной недостаточностью, получающих комплекс сакубитрила и валсартана.

В исследовании PARAGON-HF Юперио снижал уровни NT-proBNP, тропонина, растворимого ST2 (sST2) и увеличивал концентрацию цГМФ в моче по сравнению с валсартаном.

В исследовании с подробным изучением интервала QT_c у здоровых добровольцев мужского пола применение комплекса сакубитрила и валсартана однократно в дозах 400 мг и 1200 мг не оказывало влияния на реполяризацию миокарда.

Неприлизин — один из нескольких ферментов, участвующих в метаболизме амилоида-β (Aβ) головного мозга и спинномозговой жидкости (СМЖ). На фоне применения комплекса сакубитрила и валсартана в дозе 400 мг 1 раз/сут в течение 2 недель у здоровых добровольцев концентрация Aβ 1-38 в СМЖ увеличивалась; при этом концентрации Aβ 1-40 и 1-42 в СМЖ не менялись. Клиническое значение этого факта неизвестно.

В клиническом исследовании PARADIGM-HF применение комплекса сакубитрила и валсартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью статистически достоверно снижало риск летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью (21.8% в группе исследуемого препарата против 26.5% в группе эналаприла). Абсолютное снижение риска летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью составляло 4.7% (3.1% для риска летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии и 2.8% для первичной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью). Относительное снижение риска по сравнению с эналаприлом составляло 20% (отношение шансов (ОШ) 0.80, p=0.0000002). Эффект отмечен на ранних этапах применения препарата и сохранялся на протяжении всего периода исследования. Развитию эффекта способствовали оба действующих компонента препарата. Частота случаев внезапной смерти, которые составляли 45% всех летальных исходов по причине сердечно-сосудистой патологии, в группе исследуемого препарата снизилась на 20% по сравнению с группой эналаприла (ОШ 0.80, p=0.008). Частота случаев развития недостаточности сократительной функции миокарда, которая являлась причиной летального исхода в 26% случаев по причине сердечно-сосудистой патологии, в группе исследуемого препарата снизилась на 21% по сравнению с таковым показателем в группе эналаприла (ОШ 0.79, p=0.0004).

В исследовании PARAGON-HF Юперио снизил частоту комбинированной конечной точки общих (первых и повторных) госпитализаций из-за сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 13% по сравнению с валсартаном (соотношение показателей ОР 0.87; 95% ДИ [0.75, 1.01], p=0.059). Эффект лечения был в первую очередь обусловлен сокращением общего числа госпитализаций с СН у пациентов рандомизированных в Юперио, на 15% (ОР 0.85; 95% ДИ [0.72, 1.00]). Юперио снизил на 14% частоту комбинированной конечной точки общего обострения сердечной недостаточности (госпитализации с сердечной недостаточностью и срочные посещения врачей с сердечной недостаточностью) и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0.86; 95% ДИ [0.75, 0.99]). При анализе взаимосвязи между ФВЛЖ и исходами в PARADIGM-HF и PARAGON-HF у пациентов с ФВЛЖ ниже нормы, получавших Юперио, наблюдалось большее снижение риска. ФВЛЖ — это переменный показатель, который может меняться со временем, нормальный диапазон различается в зависимости от характеристик пациента и метода оценки. Врачи, назначающие препараты, должны ориентироваться на оценку клинической ситуации при принятии решения о лечении. В обоих исследованиях терапевтический эффект Юперио был продемонстрирован уже на ранних этапах и сохранялся на протяжении всех периодов исследований.

Антигипертензивный эффект препарата Юперио был оценен в двух рандомизированных, двойных слепых, с активным контролем, 8-недельных исследованиях, оценивающих эффективность и безопасность препарата Юперио по сравнению с олмесартаном (CLCZ696A2315 и CLCZ696A1306) у более чем 2500 взрослых пациентов, из которых более 1700 пациентов получали Юперио. Оба исследования продемонстрировали не только сравнимую, но и превосходящую эффективность снижения среднего систолического АД сидя (срсСАД) у обоих дозировок — Юперио 200 мг 1 раз/сут (2.3 и 5.0 мм рт.ст. в каждом исследовании, соответственно) и Юперио 400 мг 1 раз/сут (3.5 и 7.0 мм рт.ст.) по сравнению с олмесартаном 20 мг 1 раз/сут. Соответствующие результаты наблюдались и в отношении среднего диастолического АД.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь комплекс сакубитрила и валсартана распадается на сакубитрил, который затем метаболизируется с образованием метаболита — сакубитрилата, и валсартан; концентрации названных веществ в плазме крови достигают максимума через 0.5 ч, 2 ч и 1.5 ч соответственно. Абсолютная биодоступность сакубитрила и валсартана после приема внутрь составляет ≥60% и 23% соответственно. Валсартан в составе препарата Юперио обладает большей биодоступностью по сравнению с другими таблетированными формами.

В случае приема комплекса сакубитрила и валсартана 2 раза/сут C_ss сакубитрила, сакубитрилата и валсартана достигаются через 3 дня. Статистически значимого накопления сакубитрила и валсартана в равновесном состоянии не отмечается; в то же время накопление сакубитрилата превышает концентрацию при однократном применении в 1.6 раза. После однократного ежедневного приема препарата Юперио C_ss сакубитрила, сакубитрилата и валсартана достигаются в течение 5 дней без накопления сакубитрила и валсартана и с 1.2-кратным накоплением сакубитрилата. Прием комплекса сакубитрила и валсартана одновременно с приемом пищи не оказывал клинически значимого влияния на показатели системного воздействия сакубитрила, сакубитрилата и валсартана. Снижение экспозиции валсартана в случае приема комплекса сакубитрила и валсартана одновременно с приемом пищи не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта. Время приема комплекса сакубитрила и валсартана не зависит от времени приема пищи.

Распределение

Комплекс сакубитрила и валсартана в значительной степени связан с белками плазмы крови (94-97%). Сравнение экспозиций в плазме крови и СМЖ показывает, что сакубитрилат в небольшой степени проникает через ГЭБ (0.28%). Кажущийся V_d комплекса составляет от 75 до 103 л.

Метаболизм

Сакубитрил под действием ферментов быстро превращается в сакубитрилат, который далее существенно не метаболизируется. Валсартан метаболизируется в незначительной степени, в виде метаболитов обнаруживается лишь около 20% от введенной дозы. В плазме крови в незначительных концентрациях (<10%) обнаруживался гидроксильный метаболит. Поскольку и сакубитрил, и валсартан в минимальной степени метаболизируются при участии изоферментов цитохрома CYP450, изменение их фармакокинетики в случае одновременного применения препаратов, влияющих на изоферменты CYP450, представляется маловероятным.

Выведение

После приема внутрь 52–68% сакубитрила (главным образом, в виде сакубитрилата) и приблизительно 13% валсартана и его метаболитов выводятся почками; 37-48% сакубитрила (главным образом в виде сакубитрилата) и 86% валсартана и его метаболитов выводятся через кишечник.

Сакубитрил, сакубитрилат и валсартан выводятся из плазмы крови со средними T_1/2, составляющими приблизительно 1.43 ч, 11.48 ч и 9.90 ч соответственно.

Линейность/нелинейность

В изученном диапазоне доз комплекса сакубитрила и валсартана (50-400 мг) фармакокинетические параметры сакубитрила, сакубитрилата и валсартана изменяются пропорционально дозе.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Пациенты старше 65 лет. Экспозиция сакубитрилата и валсартана у этих пациентов повышается на 42% и 30% соответственно по сравнению с более молодыми пациентами. Тем не менее, это не сопровождается клинически значимыми эффектами и, следовательно, не требует коррекции дозы.

Пациенты моложе 18 лет. Применение препарата у пациентов данной категории не изучено.

Пациенты с нарушениями функции почек. Для сакубитрилата наблюдалась корреляция между функцией почек и AUC, для валсартана такой корреляции не наблюдалось. У пациентов с нарушениями функции почек легкой (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 89-60 мл/мин/1.73 м²) и умеренной степени тяжести (59-30 мл/мин/1.73 м²) AUC сакубитрилата была в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. У пациентов с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется.

У пациентов с нарушениями функции почек тяжелой степени (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²) AUC сакубитрилата увеличивалась в 2.7 раза, у пациентов данной категории рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг 2 раза/сут. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени в связи с ограниченностью соответствующих данных.

Безопасность и эффективность препарата Юперио у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²) не установлены. Данных по применению препарата у пациентов, находящихся на гемодиализе, нет. Однако и сакубитрилат, и валсартан в значительной степени связываются с белками плазмы крови, поэтому их эффективное удаление из крови при гемодиализе маловероятно.

Пациенты с нарушениями функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени легкой и умеренной степени тяжести экспозиция сакубитрила увеличивалась в 1.5 и 3.4 раза соответственно. Экспозиция сакубитрилата — в 1.5 и 1.9 раза, валсартана — в 1.2 и 2.1 раза (в сравнении со здоровыми добровольцами). У пациентов с нарушениями функции печени легкой степени тяжести (класс A по классификации Чайлд-Пью), включая пациентов с обструкцией желчных путей, коррекции дозы препарата не требуется.

У пациентов с сердечной недостаточностью и нарушениями функции печени умеренной степени (класс B по классификации Чайлд-Пью) рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг 2 раза/сут.

У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и нарушениями функции печени умеренной степени (класс B по классификации Чайлд-Пью) рекомендуемая начальная доза препарата составляет 100 мг 1 раз/сут. В связи с отсутствием данных применение у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени не рекомендовано.

Этническая принадлежность. Фармакокинетика комплекса сакубитрила и валсартана (сакубитрил, сакубитрилат и валсартан) у пациентов разных расовых и этнических групп существенно не различается.

Пол. Фармакокинетика комплекса сакубитрила и валсартана (сакубитрил, сакубитрилат и валсартан) у мужчин и женщин существенно не различается.

Показания препарата

Юперио

хроническая сердечная недостаточность с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по причине СН. Максимальное снижение риска наблюдается у пациентов с ФВЛЖ ниже нормы.
эссенциальная артериальная гипертензия.

Режим дозирования

Препарат принимают внутрь. Время приема препарата Юперио не зависит от времени приема пищи.

Сердечная недостаточность

Целевая (максимальная суточная) доза препарата Юперио составляет 200 мг (102.8 мг + 97.2 мг) 2 раза/сут. Рекомендуемая начальная доза препарата Юперио составляет 100 мг (51.4 мг + 48.6 мг) 2 раза/сут. В зависимости от переносимости дозу препарата Юперио следует увеличивать в 2 раза каждые 2-4 недели вплоть до достижения целевой (максимальной суточной) дозы 200 мг (102.8 мг + 97.2 мг) 2 раза/сут.

У пациентов, не получавших ранее терапию ингибиторами АПФ или АРА II, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию препаратом Юперио следует в дозе 50 мг (25.7 мг + 24.3 мг) 2 раза/сут с медленным повышением дозы (удваивание суточной дозы 1 раз в 3-4 недели).

Применение препарата Юперио возможно не ранее чем через 36 ч после отмены ингибитора АПФ, т.к. в случае одновременного применения возможно развитие ангионевротического отека.

Так как в состав препарата Юперио входит АРА II валсартан, его не следует применять одновременно с другим препаратом, в состав которого входит АРА II.

При развитии признаков нарушения переносимости препарата Юперио (клинически выраженное снижение АД, гиперкалиемия, нарушение функции почек), следует рассмотреть вопрос о временном снижении дозы или коррекции дозы одновременно применяемых лекарственных препаратов.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Рекомендуемая начальная доза препарата Юперио составляет 200 мг 1 раз/сут. У пациентов с недостаточным контролем АД при приеме дозы 200 мг 1 раз/сут ее можно повысить до 400 мг 1 раз/сут. У пациентов с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью рекомендуется дозировка как при сердечной недостаточности (200мг 2 раза/сут). Препарат Юперио можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме ингибиторов АПФ и АРА II.

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с нарушениями функции почек легкой (рСКФ 60-90 мл/мин/1.73 м²) или умеренной степени тяжести (рСКФ 30-60 мл/мин/1.73 м²) коррекции дозы препарата не требуется (см. раздел «Фармакологическое действие»).

У пациентов с сердечной недостаточностью и тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²) рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг 2 раза/сут.

Безопасность и эффективность препарата Юперио у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²) не установлены (см. раздел «Фармакологическое действие»).

Пациенты с нарушением функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени легкой степени (класс A по классификации Чайлд-Пью) коррекции дозы препарата Юперио не требуется.

Рекомендуемая начальная доза препарата у пациентов с сердечной недостаточностью и умеренным нарушением функции печени (класс В по классификации Чайлд–Пью) составляет 50 мг 2 раза/сут. Рекомендуемая начальная доза препарата у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и умеренным нарушением функции печени (класс В по классификации Чайлд–Пью) составляет 100 мг 1 раз/сут.

Препарат Юперио не рекомендован к применению у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс C по классификации Чайлд-Пью).

Дети и подростки в возрасте до 18 лет

Данных по безопасности и эффективности применения препарата Юперио у детей и подростков нет.

Пациенты старше 65 лет

У пациентов старше 65 лет коррекции дозы не требуется.

Побочное действие

Сердечная недостаточность

Всего в клинических испытаниях PARADIGM-HF (по сравнению с эналаприлом) и PARAGON-HF (по сравнению с валсартаном) участвовали 6622 пациента с сердечной недостаточностью. Из них 5085 получали терапию препаратом Юперио не менее 1 года.

PARADIGM-HF

Безопасность препарата Юперио у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с ФВЛЖ <40% оценивалась в основном исследовании фазы 3 PARADIGM-HF, в котором сравнивали группы получавшие препарат Юперио 200 мг 2раза/сут (n= 4203) или эналаприл 10 мг (n= 4229).

В исследовании безопасности продолжительность терапии препаратом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью составляла до 4.3 лет, средняя продолжительность приема составила 24 месяца.

Прекращение терапии в связи с развитием нежелательных явлений (НЯ) потребовалось у 10.71% пациентов, получавших препарат Юперио, и у 12.20%, получавших препарат сравнения. Явления, наиболее часто связанные с коррекцией дозы препарата или прекращением терапии, были: артериальная гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек. Выявленные нежелательные лекарственные реакции (НЛР) соответствовали фармакологическим характеристикам препарата Юперио и сопутствующим заболеваниям, имеющимся у пациентов.

Частота нежелательных реакций (НР) не зависела от пола, возраста или расовой принадлежности.

НЛР перечислены в соответствии с системно-органным классом MedDRA. В пределах каждого системно-органного класса НЛР распределены по частоте возникновения в порядке уменьшения их значимости. Для оценки частоты использованы следующие критерии: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения; частота неизвестна — поскольку информация о данных НЛР получена в пострегистрационном периоде из спонтанных сообщений и сообщений в литературе, точно оценить частоту встречаемости и причинно-следственную связь с препаратом не всегда представляется возможным, для данных реакций указано «частота неизвестна»).

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — гиперчувствительность (включая кожную сыпь, кожный зуд, анафилаксию).

Со стороны обмена веществ: очень часто – гиперкалиемия; часто – гипокалиемия.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение, головная боль; нечасто – ортостатическое головокружение.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто – вертиго.

Со стороны сосудов: очень часто – артериальная гипотензия; часто – обморок, ортостатическая гипотензия.

Со стороны дыхательной системы: часто – кашель.

Со стороны ЖКТ: часто – диарея, тошнота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто – ангионевротический отек.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто – нарушение функции почек; часто – почечная недостаточность (в т.ч. острая почечная недостаточность).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто – повышенная утомляемость, астения.

PARAGON-HF

Безопасность препарата Юперио у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ФВЛЖ >45% оценивалась в основном исследовании фазы 3 PARAGON-HF, в котором сравнивали группы, получавшие препарат Юперио 200 мг 2 раза/сут (n= 2419) или валсартан 160 мг (n= 2402). Профиль безопасности препарата Юперио соответствовал профилю безопасности у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ.

Эссенциальная артериальная гипертензия

Безопасность препарата Юперио у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией оценивали в клинических исследованиях с участием более чем 7000 пациентов с гипертензией (более 3500 пациентов получили препарат Юперио).

В объединенной группе краткосрочных двойных слепых контролируемых исследований 3272 пациента получали препарат Юперио в течение в среднем 8 недель, при этом головокружение чаще возникало у пациентов, получавших препарат Юперио чем у пациентов, получавших олмесартан.

НЛР классифицированы по системно-органным классам, а далее по частоте, начиная с самых частых, с использованием следующих категорий: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения. В каждой группе частот НЛР сгруппированы в порядке убывания серьезности.

Со стороны нервной системы: часто – головокружение.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются или отмечаются любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции по медицинскому применению, пациенту необходимо сообщить об этом врачу.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к сакубитрилу или к валсартану, а также к другим вспомогательным компонентам препарата;
одновременное применение с ингибиторами АПФ, а также период 36 ч после отмены ингибиторов АПФ;
наличие ангионевротического отека в анамнезе на фоне предшествующей терапии ингибиторами АПФ или АРА II;
наследственный ангионевротический отек;
одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или с умеренным или тяжелым нарушением функции почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²);
нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью), билиарный цирроз и холестаз;
детский и подростковый возраст до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности;
беременность и планирование беременности;
период грудного вскармливания;
одновременное применение с другими препаратами, содержащими АРА II, т.к. в состав препарата входит валсартан.

С осторожностью

тяжелые нарушения функции почек (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²), в т.ч. у пациентов, находящихся на гемодиализе или проходящих процедуру гемодиализа (рСКФ <15 мл/мин/1.73 м²) в связи с отсутствием данных по безопасности у пациентов данной категории;
двусторонний стеноз почечной артерии;
гиповолемия, которая может быть вызвана терапией диуретиками, низкосолевой диетой, диареей или рвотой;
одновременное применение с препаратами, способными увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, калийсберегающие диуретики, препараты калия);
одновременное применение со статинами, ингибиторами ФДЭ5;
ангионевротический отек в анамнезе в связи с отсутствием данных по применению препарата у пациентов данной категории (пациенты негроидной расы могут быть более подвержены риску ангионевротического отека).

Применение при беременности и кормлении грудью

Пациентки и пациенты с сохраненным репродуктивным потенциалом, контрацепция (если применимо)

Следует информировать пациенток с сохраненным репродуктивным потенциалом о возможных последствиях применения препарата во время беременности, а также о необходимости использования надежных методов контрацепции во время лечения препаратом и в течение недели после его последнего приема.

Беременность

Как и другие препараты, напрямую действующие на РААС, препарат Юперио не следует применять во время беременности. Действие препарата Юперио опосредовано блокадой рецепторов ангиотензина II, поэтому риск для плода нельзя исключить. У беременных женщин, принимавших валсартан, отмечались случаи самопроизвольного прерывания беременности, маловодия и нарушения функции почек у новорожденных. При наступлении беременности во время лечения препаратом пациентке следует прекратить прием препарата и проинформировать своего лечащего врача.

Грудное вскармливание

Неизвестно, проникает ли препарат Юперио в грудное молоко у человека. Поскольку в доклинических исследованиях отмечено выделение сакубитрила и валсартана с молоком лактирующих крыс, не рекомендуется применять препарат Юперио в период грудного вскармливания. Решение об отказе от грудного вскармливания или об отмене лечения препаратом Юперио и продолжении грудного вскармливания следует принимать с учетом важности его применения для матери.

Фертильность

Данных о влиянии препарата Юперио на фертильность мужчин и женщин нет. В исследованиях препарата Юперио у животных снижения фертильности отмечено не было.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказано применение препарата при нарушении функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью), билиарном циррозе и холестазе.

У пациентов с нарушениями функции печени легкой степени (класс A по классификации Чайлд-Пью) коррекции дозы не требуется.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью следует назначать препарат при тяжелых нарушениях функции почек (рСКФ <30 мл/мин/1.73 м²), в т.ч. у пациентов, находящихся на гемодиализе или проходящих процедуру гемодиализа (рСКФ <15 мл/мин/1.73 м²) в связи с отсутствием данных по безопасности у пациентов данной категории; при двустороннем стенозе почечной артерии.

У пациентов с нарушениями функции почек легкой (рСКФ 60-90 мл/мин/1.73 м²) или умеренной степени тяжести (рСКФ 30-60 мл/мин/1.73 м²) коррекции дозы препарата не требуется.

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Применение у пожилых пациентов

У пациентов старше 65 лет коррекции дозы не требуется.

Особые указания

Выраженное снижение АД

У пациентов, получавших препарат Юперио, отмечались случаи клинически выраженной артериальной гипотензии. При возникновении артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о коррекции дозы диуретиков, сопутствующих гипотензивных средств, а также об устранении причин возникновения артериальной гипотензии (например, гиповолемии). Если, несмотря на эти меры, артериальная гипотензия сохраняется, дозу препарата Юперио следует уменьшить или препарат следует на время отменить. Окончательная отмена препарата обычно не требуется. Вероятность возникновения артериальной гипотензии, как правило, выше у пациентов с гиповолемией, которая может быть вызвана терапией диуретиками, низкосолевой диетой, диареей или рвотой. Перед началом применения препарата Юперио следует провести коррекцию содержания натрия в организме и/или восполнить ОЦК.

Нарушения функции почек

Как и любой другой препарат, действующий на РААС, препарат Юперио может вызывать ухудшение функции почек. В сравнительном исследовании безопасности и эффективности (по сравнению с эналаприлом) клинически значимые нарушения функции почек отмечались редко, а препарат Юперио в связи с подобными нарушениями отменяли реже (0.65%), чем эналаприл (1.28%). В случае клинически значимого ухудшения функции почек следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы препарата Юперио. При применении препарата Юперио у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек следует соблюдать осторожность.

Гиперкалиемия

Как и любой другой препарат, действующий на РААС, препарат Юперио может увеличивать риск развития гиперкалиемии. В сравнительном исследовании безопасности и эффективности (по сравнению с эналаприлом) клинически значимая гиперкалиемия отмечалась редко; препарат Юперио в связи с гиперкалиемией был отменен у 0.26% пациентов, а эналаприл — у 0.35% пациентов. Препараты, способные увеличивать содержание калия в сыворотке крови (например, калийсберегающие диуретики, препараты калия), одновременно с препаратом Юперио следует применять с осторожностью. В случае возникновения клинически значимой гиперкалиемии следует рассмотреть такие меры, как снижение потребления калия с пищей или коррекция дозы сопутствующих препаратов. Рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови, в особенности у пациентов с такими факторами риска, как тяжелые нарушения функции почек, сахарный диабет, гипоальдостеронизм или диета с высоким содержанием калия.

Ангионевротический отек

На фоне применения препарата Юперио отмечались случаи развития ангионевротического отека. При возникновении ангионевротического отека препарат Юперио следует немедленно отменить и начать надлежащее лечение с наблюдением пациента до полного и стойкого разрешения всех возникших симптомов. Повторно назначать препарат Юперио не следует. В случаях подтвержденного ангионевротического отека, при котором отек распространялся только на лицо и губы, данное состояние, как правило, разрешалось без вмешательства, хотя применение антигистаминных средств способствовало облегчению симптомов.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. В тех случаях, когда отек распространяется на язык, голосовые складки или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, необходимо немедленно начать надлежащее лечение, например, п/к введение раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 (0.3-0.5 мл), и/или принять надлежащие меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.

У пациентов с ангионевротическим отеком на фоне предшествующей терапии ингибиторами АПФ или АРА II в анамнезе, а также у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком применение препарата противопоказано.

Пациенты негроидной расы могут быть более подвержены риску ангионевротического отека.

Пациенты со стенозом почечной артерии

Как и другие препараты, действующие на РААС, препарат Юперио может вызывать повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий. У пациентов со стенозом почечной артерии препарат следует применять с осторожностью, регулярно контролируя функцию почек.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Отсутствуют данные о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и/или механизмами. В связи с возможным возникновением головокружения или повышенной утомляемости следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта или работе с механизмами.

Передозировка

Данных о передозировке препаратом Юперио у человека недостаточно. Однократное применение препарата в дозе 1200 мг и многократное в дозе 900 мг (14 дней) у здоровых добровольцев сопровождалось хорошей переносимостью.

Симптомы: наиболее вероятным симптомом передозировки является артериальная гипотензия, обусловленная антигипертензивным действием препарата.

Лечение: рекомендовано проведение симптоматической терапии. Удаление действующих веществ при проведении гемодиализа маловероятно, поскольку значительная их часть связывается с белками плазмы крови.

Лекарственное взаимодействие

Противопоказанные комбинации лекарственных средств

Ингибиторы АПФ

Препарат Юперио противопоказан к применению одновременно с ингибиторами АПФ, поскольку ингибирование неприлизина одновременно с применением ингибитора АПФ может увеличивать риск развития ангионевротического отека. Применение препарата Юперио возможно не раньше чем через 36 ч после отмены ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ возможно не раньше чем через 36 ч после последнего приема препарата Юперио.

Алискирен

Противопоказано одновременное применение препарата Юперио с алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м² и не рекомендовано у других пациентов).

Нерекомендуемые комбинации лекарственных средств

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Поскольку одним из действующих веществ препарата является АРА II, одновременное применение с другим препаратом, содержащим АРА II, не рекомендуется.

Комбинации лекарственных средств, которые необходимо учитывать

Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины)

Данные исследований показывают, что сакубитрил подавляет активность переносчиков OATP1B1 и OATP1B3. Препарат Юперио может увеличивать системную экспозицию таких субстратов OATP1B1 и OATP1B3, как статины. У пациентов, получавших препарат Юперио одновременно с аторвастатином, C_max в плазме крови аторвастатина и его метаболитов увеличивалась до 2 раз, а AUC — до 1.3 раз. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении статинов с препаратом Юперио. Не отмечено клинически значимого лекарственного взаимодействия при одновременном применении препарата Юперио с симвастатином.

Силденафил

У пациентов с выраженным повышением АД, получающих препарат Юперио (до достижения C_ss), однократное применение силденафила усиливало антигипертензивное действие по сравнению с применением препарата Юперио в монотерапии. По этой причине у пациентов, получающих препарат Юперио, применять силденафил или другой ингибитор ФДЭ5 следует с осторожностью.

Предполагаемое лекарственное взаимодействие, которое необходимо учитывать

Калий

Одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, триамтерена и амилорида), антагонистов минералокортикоидов (например, спиронолактона и эплеренона), препаратов калия или калийсодержащих заменителей поваренной соли может вызывать повышение содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови. У пациентов, получающих препарат Юперио одновременно с этими препаратами, рекомендуется регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

НПВП, включая избирательные ингибиторы ЦОГ-2

Применение препарата Юперио одновременно с НПВП у пациентов в возрасте старше 65 лет, у пациентов с гиповолемией (включая пациентов, получающих диуретики) и у пациентов с нарушениями функции почек может увеличивать риск ухудшения функции почек. У пациентов, получающих препарат Юперио одновременно с НПВП, при применении подобной схемы лечения и в случае ее изменения рекомендуется контролировать функцию почек.

Препараты лития

Возможность лекарственного взаимодействия между препаратом Юперио и препаратами лития не изучали. При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и АРА II отмечалось обратимое повышение содержание лития в сыворотке крови и усиление, в связи с этим, токсических проявлений.

У пациентов, получающих препарат Юперио вместе с препаратами лития, рекомендуется тщательно контролировать содержание лития в сыворотке крови. В случае дополнительного применения диуретического лекарственного препарата риск токсического действия лития может увеличиваться.

Белки-переносчики

Активный метаболит сакубитрила (сакубитрилат) и валсартан являются субстратами белков-переносчиков OATP1B1, OATP1B3 и OAT3; валсартан также является субстратом белка-переносчика MRP2. У пациентов, получающих препарат Юперио одновременно с ингибиторами OATP1B1, OATP1B3, OAT3 (например, рифампицином и циклоспорином) или MPR2 (например, ритонавиром) может увеличиваться системная экспозиция сакубитрилата или валсартана соответственно. В начале и при завершении одновременного применения препарата Юперио и данной группы препаратов требуется соблюдать осторожность.

Отсутствие значимого лекарственного взаимодействия

В случае применения препарата Юперио в комбинации с фуросемидом, дигоксином, варфарином, гидрохлоротиазидом, амлодипином, метформином, омепразолом, карведилолом, нитроглицерином в/в или комбинированным препаратом левоноргестрела и этинилэстрадиола клинически значимого взаимодействия выявлено не было. Взаимодействия с атенололом, индометацином, глибенкламидом (глибуридом) или циметидином при одновременном применении с препаратом Юперио не ожидается.

Взаимодействие с изоферментами системы цитохрома P450

Имеющиеся исследования демонстрируют, что вероятность лекарственного взаимодействия, опосредованного изоферментами цитохрома CYP450, невелика, т.к. комплекс действующих веществ в незначительной степени метаболизируется при участии изоферментов CYP450. Комплекс действующих веществ препарата Юперио не является ингибитором или индуктором изоферментов CYP450.

Условия хранения препарата Юперио

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.

Срок годности препарата Юперио

Срок годности — 3 года. Препарат не следует применять после истечения срока годности.

Условия реализации

Препарат отпускают по рецепту.

Контакты для обращений

НОВАРТИС ФАРМА ООО
(Россия)

НОВАРТИС ФАРМА ООО
группа компаний «Новартис» в России

125315 Москва, Ленинградский пр-т, д. 70
Тел.: +7 (495) 967-12-70
Факс: +7 (495) 967-12-68
E-mail: russia.novartis_group@novartis.com

Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код

Источник

Хроническая сердечная недостаточность

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2022 (Казахстан)

Категории МКБ:
Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

Разделы медицины:
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 8 июля 2022 года

Протокол №165

Сердечная недостаточность – это не отдельный диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышки, отеков лодыжек и усталости), которые могут сопровождаться признаками (например, повышенным давлением в яремных венах, хрипами в легких и периферическими отеками). Это происходит из-за структурных и/или функциональных изменений сердца, которые приводят к повышенному внутрисердечному давлению и/или неадекватному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
I50	Сердечная недостаточность
I50.0	Застойная сердечная недостаточность
I50.9	Сердечная недостаточность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр в 2022 г.)

Пользователи протокола: терапевты, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи – реаниматологи, кардио-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематическо ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Таблица 1. Класс рекомендаций.

*Классы рекомендаций*	*Определение*	*Предлагаемая формулировка*
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется /показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
Класс II a	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно применять
Класс II b	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

Таблица 2. Уровень рекомендаций.

А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С	Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2022 (Казахстан)

Категории МКБ:
Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

Разделы медицины:
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 8 июля 2022 года

Протокол №165

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
I50	Сердечная недостаточность
I50.0	Застойная сердечная недостаточность
I50.9	Сердечная недостаточность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр в 2022 г.)

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематическо ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Таблица 1. Класс рекомендаций.

*Классы рекомендаций*	*Определение*	*Предлагаемая формулировка*
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется /показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
Класс II a	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно применять
Класс II b	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

Таблица 2. Уровень рекомендаций.

А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С	Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация [1,2]

1) По этиологии (таблица 3):

Таблица 3. Этиология ХСН.

Ишемическая болезнь сердца	Рубец в миокарде
Оглушение / гибернация миокарда
Эпикардиальная коронарная сердца болезнь
Атипичная коронарная микроциркуляция
Эндотелиальная дисфункция
Токсическое поражение	Рекреационная наркотическая зависимость	Алкоголь, кокаин, анаболические стероиды, амфетамин.
Тяжелые металлы	Медь, железо, свинец, кобальт.
Лекарственные препараты	Цитостатические препараты (например, антрациклины), иммуномодулирующие препараты (например, интерферон- моноклональные антитела, такие как трастузумаб, цетуксимаб), антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики.
Иммуно- опосредованное воспалительное поражение	Связанное с инфекцией	Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии,вирусы (ВИЧ/СПИД).
Не связанное с инфекцией	Лимфоцитарный / гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания (например, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, развитие соединительной ткани, в основном систематическая эритематозная волчанка), гиперчувствительность и эозинофильный миокардит Чарга-Стросс).
Инфильтрация	Связанная со злокачественным развитием	Прямая инфильтрация и метастазы.
Не связанная со злокачественным развитием	Амилоидоз, саркоидоз, гемохромотоз (железо), нарушение отложения гликогена (например, болезнь Помпе), лизосомная болезнь накопления (например, болезнь Фабри).
Нарушения метаболизма	Гормональные	Заболевания щитовидной железы, заболевания паращитовидной железы, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патологии, связанные с беременностью и родами.
Питательные	Недостаток тиамина,L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, комплексная недостаточность или нарушение питания (например, злокачественные образования, СПИД, нервная анорексия), ожирение.
Генетические аномалии	Различные формы	ГКМП, ДКМП, АКПЖ, Рестриктивная кардиомиопатия, мышечная дистрофия и ламинопатии.
УСЛОВИЯ АНОМАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
Гипертензия
Структурные дефекты клапана и миокарда	Приобретенные	Заболевания митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапана легочного ствола.
Врождённые	Пороки межжелудочковой перегородки и перегородки предсердий и другие (подобности см.в соответствующих экспертных документах).
Патологии Перикарда и эндомиокарда	Перикардиальные	Констриктивный перикардит Экссудативный перикардит
	Эндомиокардиальные	ГЭС, ЭМФ, эндокардиальный фиброэластоз.
Повышенный минутный сердечный выброс		Тяжелая анемия, сепсис, тиротоксикоз, болезнь Паджета, артериовенозный свищ, беременность.
Объёмная перегрузка		Почечная недостаточность, ятрогенная гиперволемия.
АРИТМИИ
Тахиаритмия		Аритмия предсердий, желудочков.
Брадиаритмия		Дисфункции синусового узла, нарушение проводимости.

2) По темпам развития симптомов: острая, острая декомпенсированная (представлена в клинических протоколах диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких» и «Кардиогенный шок») и хроническая сердечная недостаточность.

3) Классификация СН, основывающаяся на ФВ ЛЖ [1]:

СН со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%)
СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%)
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)
СН с улучшившейся ФВ ЛЖ (исходно ≤40%, прирост на ≥10% от исходного уровня, при повторном измерении >40%)

Таблица 4. Определение СН-сФВ, СН-унФВ и сниженной СН-нФВ ФВ [1].

Тип СН		СН-нФВ	СН-унФВ	СН-сФВ
Критерии	1	Симптомы±Признакиᵃ	Симптомы±Признакиᵃ	Симптомы±Признакиᵃ
2	ФВЛЖ≤40%	ФВЛЖ 41-49%^b	ФВЛЖ≥50%
3	—	—	Объективное подтверждение структурных и/или функциональных нарушений сердца, соответствующих диастолической дисфункции ЛЖ/повышению давления наполнения ЛЖ, включая повышение натрийуретических пептидов.^c

Примечание:ᵃ — признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН со сниженной ФВ) и у пациентов, прошедших оптимальное лечение, ᵇ — для диагностики СН с умеренно сниженной ФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические нарушение наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным.^с— для диагностики СН с сохраненной ФВ, чем больше количество нарушений, тем выше вероятность СНсФВ.

4) По функциональному классу (таблица 5):

Таблица 5. Классификация сердечной недостаточности по ФК.

*ACCF/AHA* *Связь симптомов и структурных изменений миокарда*		*NYHA* *Связь симптомов и уровня физической нагрузки*
A	Группа риска по СН, но без структурных изменений сердца или симптомов СН	—
B	Органическое поражение сердца (структурные изменения), но без признаков и симптомов СН	I	Нет ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает симптомов СН
C	Органическое поражение сердца c симптомами сердечной недостаточности в анамнезе или на текущий момент	I II III IV	Нет ограничений физической активности. Умеренное ограничение физической активности. Значительное ограничение физической активности; Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.
D	Рефрактерная сердечная недостаточность, требующая специализированного вмешательства	IV	Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.

5) Классификация ХСН «ABCD»:

Таблица 6. Стадии развития сердечной недостаточности.

Стадия

Риск СН

Пре-СН

СН

Терминальная СН

Наличие симптомов, признаков и поражения сердца

Без симптомов,

без структурных изменений, отсутствуют генетические маркеры и повышение биомаркеров

Без симптомов и признаков СН

Наличие ≥1 критерия:

-Структурное поражение сердца (ГЛЖ, расширение полостей, нарушение сократимости, патологические изменения миокарда, клапанные пороки)

-Нарушение функции сердца (снижение систолической функции ЛЖ или ПЖ, повышение давления наполнения или диастолическая дисфункция)

-Повышение уровня НУП или повышение уровня высокочувствительного тропонина при действии кардиотоксичных веществ.

Наличие симптомов и/или признаков СН в настоящее время или в анамнезе, которая вызвана структурными и/или функциональными изменениями сердца

Выраженные симптомы и/или признаки СН в покое, повторные госпитализации при устойчивости к терапии или ее непереносимости.

Потребность в дополнительных вмешательствах: трансплантация, механические устройства поддержки гемодинамики или паллиативное лечение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5, 7, 11-14]

Диагностические критерии:

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии симптомов и признаков (таблица 7), вызванных структурной и/или функциональной аномалией сердца, подтвержденных повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством застоя по малому или большому кругу кровообращения [2].

Жалобы и анамнез:

Типичные жалобы:

·               одышка;
·               затруднение дыхания в горизонтальном положении;
·               эпизоды ночного удушья;
·               снижение толерантности к нагрузке;
·               усталость;
·               утомляемость;
·               повышенное время восстановления после физической нагрузки;
·               отеки на лодыжках.

Менее типичные жалобы:

·               ночной кашель;
·               свистящее дыхание;
·               ощущение вздутия;
·               потеря аппетита;
·               затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);
·               учащенное сердцебиение;
·               головокружение;
·               обморок;
·               затруднение дыхания при наклоне вперед.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие возможных причин ХСН (см. таблицу 3), в частности, на наличие патологии со стороны сердца. Диагноз ХСН наиболее вероятен у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС. Следует учитывать наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, кардиотоксической химиотерапии, злоупотребление алкоголем, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или внезапной смертью ХСН высоковероятна.

Физикальное обследование:
При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие симптомов и клинических признаков задержки воды и натрия в организме.
К характерным признакам сердечной недостаточности при физикальном обследовании относятся (таблица 7): повышенное давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), крепитация в легких, ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия, снижение пульсового давления.

Таблица 7. Симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности.

Симптомы	Признаки
Типичные	Более специфические
Одышка Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка Снижение толерантности к физическим нагрузкам Усталость, утомляемость, увеличенное время восстановления после тренировки Отек лодыжек	Повышенное давление в яремных венах Гепато-югулярный рефлюкс Третий тон сердца (ритм галопа) Латерально смещенный верхушечный толчок
Менее типичные	Менее специфические
Ночной кашель Синдром бронхиальной обструкции Ощущение припухлости, вздутия Потеря аппетита Спутанность сознания (особенно у пожилых людей) Депрессия Учащенное сердцебиение Головокружение Обморок Бендопноэ^a	Прибавка массы тела (> 2 кг в неделю) Потеря веса (при прогрессирующей СН) Общая атрофия (кахексия) Внутрисердечный шум Периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка) Крепитация в легких Плевральный выпот Тахикардия Аритмичный пульс Тахипноэ Дыхание Чейна-Стокса Гепатомегалия Асцит
	Холодные конечности Олигурия Снижение пульсового давления пульсовое давление

^aЭтот симптом прогрессирующей сердечной недостаточности соответствует одышке при наклоне вперед

Симптомы и признаки недостаточно точны, чтобы их можно было использовать самостоятельно для постановки диагноза ХСН [1].

Лабораторные исследования:
Для верификации диагноза ХСН следует провести следующие лабораторные тесты:
·   уровень натрийуретических пептидов;
·   общий анализ крови;
·   общий анализ мочи;
·   электролитов (натрий, калий, хлор);
·   функциональные тесты печени (АлТ, АсТ, ЛДГ);
·   анализ функции щитовидной железы (свободный Т4, ТТГ, анти-ТПО);
·   уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
·   анализ липидного спектра;
·   уровень железа (уровень ферритина и насыщение трансферрина);
·   креатинин, мочевина;
·   альбумин, общий белок.

Концентрация в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) < 35 пг/мл, мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) < 125 пг/мл или среднерегионарного предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) < 40 пмоль/л делают диагноз сердечной недостаточности маловероятным (таблица 10).
Предельные значения, указывающие о маловероятном наличие острой сердечной недостаточности: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл и MR-proANP <120 пг/мл (рисунок 2).
Низкие концентрации НП могут быть обнаружены у некоторых пациентов с прогрессирующей декомпенсированной конечной стадией СН, ожирением, отеком легких или правосторонней ОСН [1, 7, 11, 12].
Кроме кардиальных причин повышения натрийуретического пептида существуют некардиальные причины, которые могут снизить диагностическую точность (таблица .

Таблица 8. Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов [1]:

Сердечно-сосудистая патология, как причина повышения уровня НП

Сердечная недостаточность
ОКС
Легочная эмболия
Миокардит
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия
Клапанная болезнь сердца
Врожденный порок сердца
Предсердные и желудочковые тахиаритмии
Ушиб сердца
Кардиоверсия, разряды ИКД
Хирургические вмешательства на сердце
Легочная гипертензия

Внесердечные причины повышения концентрации НП

Пожилой возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Почечная дисфункция
Дисфункция печени (в основном цирроз печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
ХОБЛ
Тяжелые инфекции (включая пневмонию и сепсис)
Тяжелые ожоги
Анемия
Тяжелые метаболические и гормональные нарушения (например, тиреотоксикоз, диабетический кетоз)

Инструментальные исследования:

· 12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (IC) (см. таблицу 9). Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может выявить такие аномалии, как фибрилляция предсердий, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые повышают вероятность постановки диагноза СН, а также могут быть ориентиром для выбора терапии.

· Эхокардиография рекомендуется в качестве ключевого исследования для оценки сердечной функции. Помимо определения ФВ ЛЖ, эхокардиография также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размеры камер, эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения стенок (которые могут указывать на лежащую в основе ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция ПЖ, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции [13,14].

· Рентгенография грудной клетки рекомендуется для исключения других потенциальных причин одышки (например, легочных заболеваний). Он также может служить подтверждением СН (например, застой по малому кругу кровообращения или кардиомегалии).

Таблица 9. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с сердечной недостаточностью.

*Нарушение*	*Причины*	*Дальнейшие действия*
Синусовая тахикардия	Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз	-Клиническая оценка — Лабораторные тесты
Синусовая брадикардия	β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла	— Оценка принимаемой терапии -Лабораторные тесты
Наджелудочковая тахикардия/трепетание/фибрилляция	Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт	-Замедление АВ-проведения -Медикаментозная или электрическая кардиоверсия -Катетерная абляция -Антикоагулянты
Желудочковы е аритмии	Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина	-Лабораторные тесты -Нагрузочный тест -Исследование перфузии миокарда -Коронарная ангиография -Электрофизиологическое исследование -Имплантация кардиовертера — Дефибриллятора
Ишемия/инфаркт	Ишемическая болезнь сердца	— ЭхоКГ — Определение уровня высокочувствительного тропонина — Коронарная ангиография -Реваскуляризация миокарда
Зубцы Q	Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения	-ЭхоКГ -Коронарная ангиография
Гипертрофия ЛЖ	Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия	— ЭХО/допплер КГ
АВ-блокада	Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма	— Оценка принимаемой терапии — Имплантация пейсмейкера — Исключение системных заболеваний
Низкий вольтаж	Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз	— ЭХОКГ — Рентгенография
Длина комплекса QRS >150 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса	Электрическая и механическая диссинхрония	— ЭХОКГ — Ресинхронизирующая терапия

Таблица 10. Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность [1]

Рекомендации	Класс	Уровень
BNP/NT-proBNP	I	B
12-канальная ЭКГ	I	C
Трансторакальная эхокардиография	I	C
Рентгенография грудной клетки	I	C
Стандартные анализы крови на наличие сопутствующих заболеваний, включая развернутый анализ крови, мочи, мочевину и электролиты, анализ функции щитовидной железы, уровень глюкозы натощак и HbA1c, липидный спектр, уровень железа (насыщение трансферрина и ферритин)	I	C

· Нагрузочные тесты: проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса, эффективности проводимого лечения. В отдельных случаях нагрузочные тесты проводятся с целью дифференциальной диагностики причин возникновения одышки и других симптомов СН (таблица 15).
· Тест шестиминутной ходьбы. Для определения функционального класса хронической сердечной недостаточности рекомендуется использовать тест шестиминутной ходьбы. В зависимости от расстояния, которое преодолеет пациент за шесть минут присваивается тот, или иной функциональный класс (таблица 11).
Условия проведения теста: коридор, размеченный через 1 метр, часы с секундной стрелкой или секундомер, четкое объяснение задачи пациенту: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если пациент остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция

Таблица 11. Оценка теста шестиминутной ходьбы.

Функциональный класс	Дистанция (м), пройденная за 6 минут
0	>551
I	426-550
II	301-425
III	151-300
IV	<150

Диагноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНсФВ) вызывает сложности и считается вероятным при наличии симптомов и признаков СН, ФВ ЛЖ более 50% по данным ЭхоКГ и объективных доказательств структурных и (или) функциональных нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень натрийуретических пептидов (таблица 12). При этом вероятность СНсФВ возрастает пропорционально увеличению количества отклонений от пороговых значений определяемых параметров.

Tаблица 12. Объективные доказательства структурных, функциональных и серологических нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции левого желудочка/повышенного давления наполнения левого желудочка [4, 5].

Параметр	Пороговые значения	*Примечание*
Индекс массы миокарда левого желудочка Относительная толщина стенки	> 95 г/м² (женщины) ≥ 115 г/м² (мужчины) > 0,42	Хотя наличие концентрического ремоделирования или гипертрофии ЛЖ является поддерживающим фактором, отсутствие гипертрофии ЛЖ не исключает диагноза СН-сФВ.
Индекс объема левого предсердия	> 34 мл/м² (синусовый ритм)	При отсутствии ФП или приобретенного порока сердца увеличение ЛП отражает хронически повышенное давление наполнения ЛЖ (при наличии ФП порог составляет > 40 мл/м²)
Отношение E/e’ в покое	> 9	Чувствительность 78 %, специфичность 59 % при наличии СН-сФВ по данным инвазивных нагрузочных тестов, хотя регистрируемая точность варьировалась. При более высокой отсечке 13 отмечалась более низкая чувствительность (46 %), но более высокая специфичность (86 %).
NT-proBNP BNP	> 125 (синусовый ритм) или > 365 (ФП) пг/мл > 35 (синусовый ритм) или > 105 (ФП) пг/мл	До 20 % пациентов с инвазивно подтвержденной СН-сФВ имеют уровень натрийуретических пептидов ниже диагностических порогов, особенно при ожирении.
Систолическое давление в легочной артерии Скорость трикуспидальной регургитации в покое	> 35 мм рт. ст. > 2,8 м/с	Чувствительность 54 %, специфичность 85 % при наличии СН-сФВ по данным инвазивных нагрузочных тестов.

Своевременная диагностика и выявление критериев прогрессирующей СН является важной задачей для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов, раннего направления на госпитализацию. Критерии для определения прогрессирующей сердечной недостаточности представлены в таблице 13 [3].

Tаблица 13. Критерии определения прогрессирующей сердечной недостаточности [3].

Несмотря на оптимальное лечение, должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1. Выраженные и стойкие симптомы сердечной недостаточности [класс III (прогрессирующий) или IV по NYHA].

2.                 Выраженная сердечная дисфункция, определяемая как минимум одним из следующих факторов:
•                   ФВЛЖ ≤ 30 %
•                   Изолированная недостаточность ПЖ (например, АДПЖ)
•                   Неоперабельные тяжелые поражения клапанного аппарата
•                   Неоперабельные тяжелые врожденные пороки
•                   Постоянно высокие (или возрастающие) значения мозгового натрийуретического гормона BNP или NT-proBNP и тяжелая диастолическая дисфункция ЛЖ или структурные аномалии (в соответствии с определением СН-сФВ).

3. Эпизоды застоя по малому или большому кругу кровообращения, требующие применения высоких доз внутривенных диуретиков (или комбинаций диуретиков), или эпизоды низкого выброса, требующие применения инотропов или вазоактивных препаратов, или злокачественные аритмии, вызвавшие >1 незапланированного визита к врачу или случая госпитализации за последние 12 месяцев.

4. Тяжелое нарушение способности к физической нагрузке с невозможностью выполнять упражнения или низким расстоянием, пройденным в ТШХ (<300 м) или по показателю pVO₂ <12 мл/кг/мин или < 50 % прогнозируемого значения, предположительно сердечного происхождения.

Показания для консультации специалистов:

·               консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий;
·               консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению;
·               консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений;
·               консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания;
·               консультация нефролога – при почечных осложнениях;
·               консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация психолога – при наличии депрессивных расстройств, беспокойства.

Диагностический алгоритм ХСН: (схемы)

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХСН.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики при подозрении на впервые возникшую острую сердечную недостаточность

^aПервичные лабораторные исследования включают высокочувствительный тропонин, креатинин сыворотки, электролиты, азот мочевины кырови или мочевину, ТТГ, функциональные анализы печени, а также D-димер и прокальцитонин при подозрении на легочную эмболию или инфекцию, анализ газов артериальной крови в случае респираторного дистресс синдрома и лактат в случае гипоперфузии. ^bСпецифическая оценка включает коронарную ангиографию при подозрении на ОКС и КТ при подозрении на легочную эмболию. ^cПодтверждающие значения для диагностики острой СН: >450 пг/мл, если возраст <55 лет, >900 пг/мл, если возраст от 55 до 75 лет, и >1800 пг/мл, если возраст >75 лет. [1,7].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Учитывая, что основным симптомом сердечной недостаточности является одышка, в первую очередь необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью. В таблице 14 приведены основные дифференциально-диагностические критерии между одышкой сердечного генеза и дыхательной недостаточности.
Дополнительные диагностические тесты, направленные на выявление другой этиологии СН и сопутствующих заболеваний, следует рассматривать индивидуально для каждого пациента, когда существует подозрение на конкретную патологию.

Таблица 14. Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии* *исключения* *диагноза*
ХОБЛ	Одышка. Соответствующий анамнез (курение и др.). Характерные хрипы при аускультации легких. При наличии одышки ЭКГ без изменений или признаки гипертрофии правого желудочка	ФВД — преобладание обструкции. Рентгенография легких.	нормальные показатели ФВД
Интерстициальные заболевания легких	Одышка	Мультспиральн ая КТ легких	Отсутствие характерных признаков при мультспиральной КТ легких
Тромбоэмболия легочной артерии	Одышка. Наличие Факторов риска флеботромбо за. Клинические, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологические признаки лёгочного сердца.	Мультспиральная КТ легких	Мультиспиральная КТ без признаков тромбоэмболии (ателектаз и др.)
Посттромбоэмболическ ая хроническая легочная гипертензия	Одышка. Соответствующий анамнез (факторы риска ВТЭ, перенесенные ТГВ, ТЭЛА).	ЭхоКГ, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии.	Нормальное давление в правых полостях и легочной артерии
Пневмоторакс	Одышка. Соответствующий анамнез (хронические болезни бронхов, эмфизема, травма).	Рентгенография легких. КТ легких.	Отсутствие свободного воздуха В плевральной полости.
Анемия	Одышка. Соответствующий анамнез (указание на кровопотери, кишечные паразитозы, характер питания, операции, у женщин- гинекологический анамнез).	ОАК, уровень сывороточного железа, витамина В12, фолиевой кислоты, ОЖСС, ферритин сыворотки. Анализ кала на скрытую кровь, ФГДС, колоноскопия. Осмотр гинеколога.	Нормальные показатели крови и обмена железа, фолатов, витамина В12
Психогенный гипервентиляционный синдром	Одышка. Характерные сопутствующие жалобы психоневрологического характера, травмы головы, инфекции ЦНС в анамнезе.	Спирография, ЭхоКГ. Осмотр невролога, психиатра.	Нормальные показатели ЭхоКГ, внешнего дыхания.
Гипотиреоз	Отеки. Соответствующий анамнез (указание на патологию щитовидной железы струмэктомия, заместительная гормональная терапия)	УЗИ щитовидной железы, кровь на ТТГ, Т4, Т3, антиТПО. Осмотр эндокринолога.	Нормальные показатели тиреоидного обмена.
Нефротический синдром	Отеки. Соответствующий анамнез (ХБП, перенесенная ОПН, процедуры гемодиализа, наличие сахарного диабета)	УЗИ почек, общий белок плазмы крови, альбумин, креатинин, подсчет, СКФ, суточная протеинурия,	Нормальные показатели белкового обмена, отсутствие протеинурии в моче.
Хроническая печеночная недостаточность.	Отеки. Соответствующий анамнез (ХВГ, цирроз печени,отравление гепатотоксическими веществами).	УЗИ печени, селезенки, УЗДГ вен портальной системы: Диаметр НПВ, селезеночной вены; общий белок плазмы крови и его фракции.	Нормальные показатели УЗИ и УЗДГ, нормальные показатели белкового обмена.
Лимфатическая недостаточность	Отеки. Соответствующий анамнез (операции на сосудах нижних конечностей, лимфангит в анамнезе, опухоли малого таза).	Осмотр: лимфангит, лимфоаденопатия паховых, подколенных лимфоузлов. УЗИ малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей и малого таза.	Нормальные показатели УЗДГ, отсутствие лимфостаза в тканях нижних конечностей.

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые у пациентов с ХСН приведены в таблице 15.

Тот или иной перечень диагностических процедур назначается пациентам с учетом сопутствующей патологии, которая послужила причиной развития и/или прогрессирования сердечной недостаточности (таблица 15,16), а также для подтверждения диагноза ХСН и выбора дальнейшей тактики лечения.

Таблица 15. Рекомендации по проведению дополнительных диагностических тестов для пациентов с хронической сердечной недостаточностью для выявления обратимых/поддающихся лечению причин возникновения сердечной недостаточности

Рекомендации	Класс	Уровень
МРТ
МРТ рекомендуется для оценки структуры и функции миокарда у пациентов с плохим акустическим окном при эхокардиографии.	I	C
МРТ рекомендуется для исследования ткани миокарда при подозрении на инфильтративное заболевание, болезнь Фабри, воспалительное заболевание (миокардит), некомпактный миокард ЛЖ, амилоидоз, саркоидоз, перегрузку железом/гемохроматоз.	I	C
МРТ с LGE (позднее усиление сигнала гадолинием) следует учитывать при ДКМП, чтобы различать ишемическое и неишемическое повреждение миокарда.	IIa	C
Инвазивная коронароангиография (для претендентов на коронарную реваскуляризацию)
Инвазивная коронароангиография рекомендуется пациентам со стенокардией, несмотря на фармакологическую терапию или симптоматические желудочковые аритмии.	I	B
Инвазивную коронароангиографию можно рассмотреть у пациентов с СН-нФВ со средней или высокой претестовой вероятностью развития ИБС и наличием ишемии при неинвазивных стресс-тестах.	IIb	B
Неинвазивное тестирование
МСКТ КА следует рассматривать у пациентов с низкой или средней претестовой вероятностью ИБС или у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов для исключения диагноза стеноза коронарных артерий.	IIa	C
Неинвазивную стресс-визуализацию (МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ) можно рассмотреть для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности у пациентов с ИБС, которые считаются потенциальными претендентами для коронарной реваскуляризации.	IIb	B
Тест с физической нагрузкой (тредмил-тест, ВЭМ) можно рассмотреть для выявления обратимой ишемии миокарда и выяснения причины одышки.	IIb	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест
Кардиопульмональный нагрузочный тест рекомендуется в качестве части обследования на предмет трансплантации сердца и (или) использования механической поддержки кровообращения (MCS).	I	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест должен быть рассмотрен для оптимизации назначения физических упражнений.	IIa	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест должен быть рассмотрен для выявления причины необъяснимой одышки и (или) непереносимости физических упражнений.	IIa	C
Катетеризация правых отделов сердца
Катетеризация правых отделов сердца рекомендуется пациентам с тяжелой СН, которым проводится обследование по поводу трансплантации сердца или использования механической поддержки кровообращения (MCS).	I	C
Катетеризацию правых отделов сердца следует рассматривать у пациентов, у которых СН считается обусловленной констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, врожденным пороком сердца и состояниями с повышенным выбросом сердца.	IIa	C
Катетеризацию правых отделов сердца следует рассматривать у пациентов с вероятной легочной гипертензией, определенной с помощью эхокардиографии, чтобы подтвердить диагноз и оценить его обратимость перед коррекцией клапанного/структурного заболевания сердца.	IIa	C
Катетеризация правых отделов сердца может быть рассмотрена у отдельных пациентов с СН-сФВ для подтверждения диагноза.	IIb	C
Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ)
ЭМБ следует рассматривать у пациентов с быстро прогрессирующей СН, несмотря на стандартную терапию, когда существует вероятность постановки конкретного диагноза, который может быть подтвержден только в образцах миокарда.	IIa	C

Таблица 16. Причины сердечной недостаточности, варианты проявлений и рекомендуемые исследования [1].

Причина	Варианты проявлений	Рекомендуемые исследования
ИБС	Инфаркт миокарда Стенокардия или «эквивалент стенокардии» Аритмия	Инвазивная коронароангиография МСКТ КА Стресс-тесты с визуализацией (эхокардиография, ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ)
Артериальная гипертензия	Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией Злокачественная гипертензия/острый отек легких	Суточное мониторирование АД Метанефрины плазмы, визуализация почечных артерий Ренин и альдостерон
Клапанная болезнь сердца	Первичное поражение клапанного аппарата, например, аортальный стеноз Вторичные изменения клапанного аппарата, например функциональная регургитация Врожденная патология клапанного аппарата (врожденный порок)	Чреспищеводная эхокардиография/стресс-эхокардиография
Аритмии	Предсердная тахиаритмия Желудочковая тахиаритмия	Амбулаторное электрофизиологическое исследование со снятием ЭКГ, при необходимости
КМП	Все виды Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная АДПЖ Перипартальная Синдром Такоцубо Токсины: алкоголь, кокаин, железо, медь	МРТ, генетическое исследование Катетеризация правого и левого отделов сердца МРТ, ангиография Микроэлементы, токсикология, функциональные пробы печени, ГГТ
Врожденный порок сердца	Врожденная корригированная/некорригированная транспозиция магистральных артерий Повреждения шунта Корригированная тетрада Фалло Аномалия Эбштейна	МРТ
Инфекционный агент	Вирусный миокардит Болезнь Шагаса ВИЧ Болезнь Лайма	МРТ, ЭМБ Серологическое исследование
Медикаментозно- индуцированное поражение	Антрациклины Трастузумаб Ингибиторы ФРЭС Ингибиторы иммунных контрольных точек Ингибиторы протеасом RAF+МАРК ингибиторы
Инфильтративные заболевания	Амилоидоз Саркоидоз Опухоли	Электрофорез сыворотки крови и анализ свободных легких цепей, белок Бенс-Джонса, остеосцинтиграфия, МРТ, КТ-ПЭТ, ЭМБ Сывороточный АПФ, МРТ, ФДГ-ПЭТ, КТ грудной клетки, ЭМБ МРТ, ЭМБ
Болезни накопления	Гемохроматоз Болезнь Фабри Болезнь накопления гликогена	Исследования уровня железа, генетические исследования, МРТ (T2* визуализация), ЭМБ α-галактозидаза А, генетические исследования, МРТ (T1-картирование)
Эндомиокардиальное поражение болезнь	Радиотерапия Эндомиокардиальный фиброз/эозинофилия Карциноидная опухоль	МРТ ЭМБ Круглосуточный контроль анализа мочи в отношении содержания 5-HIAA
Заболевания перикарда	Кальцификация перикарда (“панцирное сердце”) Инфильтрация перикарда (воспалительная, опухолевая)	КТ грудной клетки, МРТ, катетеризация правого и левого сердца
Метаболические нарушения	Эндокринные заболевания Заболевания, связанные с питанием (дефицит тиамина, витамина B1 и селена) Аутоимунные заболевания	TFT, метанефрины плазмы, ренин и альдостерон, кортизол Специфические компоненты плазмы ANA, ANCA, ревматологический осмотр
Нервно-мышечные заболевания	Атаксия Фридрейха Мышечная дистрофия	Исследования нервной проводимости, электромиограмма, генетическая креатинкиназа, электромиограмма, генетическое исследование

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 8-11, 15]

Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по изменению образа жизни, контролю за общим состоянием, с упором на обучение самопомощи должны быть представлены пациенту, его родственникам/лицам, осуществляющими уход за пациентом, членам семьи.

В качестве немедикаментозного лечения следует рекомендовать [1, 8]:

избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);

контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;
нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²);
контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью/гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений. Во избежание обезвоживания в периоды высокой температуры/влажности и (или) тошноты/рвоты увеличивают ее потребление;
отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;
отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);
умеренные физические нагрузки (таблица 17) вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;
полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;
ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний
психологическая поддержка и консультация специалиста для оказания психологической помощи при наличие депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.

Медикаментозное лечение (названия препаратов по МНН указаны в табл.20, 21):

Медикаментозное лечение СН-нФВ:
Базисная медикаментозная терапия сердечной недостаточности (II-IV ФК по NYHA) со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤ 40 %) (таблица 18) должна быть рекомендована всем пациентам как можно раньше после подтверждения диагноза, за исключением индивидуальных противопоказаний или непереносимости препаратов.
В качестве базисной терапии всем пациентам с СН-нФВ показано назначение иАПФ, либо АРНИ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов. При отсутствии противопоказаний и непереносимости дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются всем пациентам с СН-нФВ, уже получавшим иАПФ/АРНИ, бета-блокатор и АМКР, независимо от того, страдают ли они диабетом или нет. Диуретические/натрийуретические свойства ингибиторов НГЛТ-2 могут дать дополнительные преимущества в уменьшении застойных явлений и могут позволить снизить потребность в петлевых диуретиках [1].

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%.
Противопоказания к назначению: ангионевротический отек в анамнезе, диагностированный двусторонний стеноз почечной артерии, беременность или риск беременности, аллергическая реакция или побочная реакция на препарат.

Принцип назначения:

Оценка функции почек и показателей электролитов крови;
Инициация терапии с низких доз;
Увеличение дозировки вдвое не менее чем через 2 недели от начала терапии и/или предыдущего увеличения дозировки;
Стремление к целевой дозе или к максимальной переносимой дозе;
Контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 12 недель после начала и через 12 недель после титрования окончательной дозировки;
Последующий контроль биохимического анализа через 4 месяца;
Длительный прием иАПФ, без отмены препарата.
Уменьшение дозировки препарата/ отмена предусмотрена только при условиии индивидуального подхода к каждому пациенту, в таких случаях как: значительная гиперкалиемия, значительное нарушение функции почек (рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м²) симптоматическая или тяжёлая бессимптомная гипотензия (САД < 90 мм.рт.ст.)
Учитывать лекарственные взаимодействия с препаратами, повышающими уровень калия: калийсберегающие диуретики, АМКР, ингибиторы ренина С, НПВС, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол, заменители с низким содержанием соли и высоким содержанием калия.
Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии;
Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем — пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов, и другие сосудорасширяющие средствах и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика.
Кашель, вызванный АПФ, не всегда требует прекращения лечения.
Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется.
Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 мв зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л.

Бета-адреноблокаторы. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III).
Лечение первой линии, наряду с АПФ I и АМКР, иНГЛТ-2 у пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью; начать как можно раньше. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов.
Противопоказания: AV-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным
противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции.
Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение сердечной недостаточности (например, госпитализация с ухудшением сердечной недостаточности), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм рт), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки — попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением бета-блокатора.
Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить), дигоксин, амиодарон, ивабрадин (из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады).
Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки — особенно признаки застойных явлений, массу тела).
Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил).
Снять электрокардиограмму, чтобы исключить блокаду сердца. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика.
Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие.
Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с лечащим врачом.
Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание (после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на> 1,5–2,0 кг/ день.

Антагонисты альдостерона. Принципы назначения [1,9].

Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ИАПФI и бета-блокаторами.
Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции.
Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной через 4-8 недель.
Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 месяца.
Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/СКФ<30 мл/мин/1,73м2, вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели.
Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин> 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин 1,73 м2, отменить и немедленно обратиться за консультацией специалистов.
Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы.
Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС).
Не рекомендуется комбинация ИАПФ+ БРА + АМРК.
Не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (АРНИ). Принципы назначения [1,9].
АРНИ представлен единственным препаратом, который используется в лечении ХСН — сакубитрил/валсартан, который рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (класс рекомендации I, УД –A).

Являются одним из препаратов первой линии (наряду с ИАПФ, БАБ, АМКР)) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.
Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости.
Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии.
Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг).
Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозы. 7. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.
иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.
Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.
В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Принципы назначения при ХСН [1,9].
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН иНГЛТ-2 рекомендуются пациентам с СН-нФВ (независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета).

Контроль функции почек при инициации терапии и в последующем продолжать регулярно контролировать. рСКФ незначительно снижается после инициации терапии ХСН, но ингибиторы иНГЛТ-2 обладают ренопротекторным действием.
Регулярный контроль гликемии, особенно когда пациент страдает сахарным диабетом.
Рассмотреть возможность модификации других диабетических препаратов.
Выявление факторов риска, предрасполагающих к кетоацидозу и их устранение по возможности.
Регулярно контролировать баланс жидкости, особенно когда пациент принимает препараты мочевины, является пожилым и/или хрупким.
Рассмотрение вопроса о корректировке диуретической терапии и потребления жидкости.
Обученная медсестра по терапии СН может оказывать помощь в обучении пациента, последующем наблюдении (лично или по телефону) и биохимическом мониторинге.
Наблюдение за пациентами должно осуществляться в контексте симптомов мочеполовой инфекции и признаков грибковых инфекций в моче.
Другие лекарственные препараты для лечения диабета (в частности, инсулин и/или сульфонилмочевина) могут предрасполагать к гипогликемии; в этом случае стратегия лечения диабета нуждается в модификации.
Ингибиторы иНГЛТ-2 могут усилить диурез, особенно в сочетании с АРНИ и диуретической терапией.
Необходимо контролировать баланс жидкости. Диуретические дозы вместе с приемом и выведением жидкости должны быть сбалансированы во избежание обезвоживания, симптоматической гипотензии, и отказа почек. Пожилые и слабые (хрупкие) пациенты подвергаются особому риску развития этих осложнений.
Пояснить пациенту ожидаемые выгоды лечения.
Лечение проводится для улучшения качества жизни, предотвращения ухудшения течения СН, ведущего к госпитализации, и повышения выживаемости (для снижения риска сердечно-сосудистых и всех причин смерти).
Улучшение качества жизни происходит в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала лечения.
Из-за действия ингибиторов иНГЛТ-2 гликозурия является ожидаемым результатом в анализе мочи.
Пациенты должны быть осведомлены о риске обезвоживания, гипотензии, гипогликемии, кетоацидоза и грибковых инфекций мочеполовой системы и при возникновении инфекций они должны связаться с врачом/медсестрой.
Противопоказания: известная аллергическая реакция/другая негативная реакция (специфическая по лекарственным препаратам), беременность/риск беременности и период грудного вскармливания, рСКФ <20 мл/мин/1,73 м², симптомы гипотензии или АД <95 мм.рт.ст.
С осторожностью: сахарный диабет 1-го типа не является абсолютным противопоказанием, однако при этом следует учитывать индивидуальный риск кетоацидоза; глюкозурия (как следствие дапаглифлозинового действия) может предрасполагать к грибковым инфекциям, дополнительное изучение взаимодействия лекарственных препаратов: инсулина, сульфонилмочевины и других противодиабетических препаратов, предрасполагающих к гипогликемии; приминение тиазидов и петлевых диуретиков, предрасполагающих к чрезмерному диурезу, обезвоживанию, симптоматической гипотензии и преждевременной почечной недостаточности.

Ингибитор If-каналов (Ивабрадин). Принципы назначения при ХСН [1,9].

Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA Class II – IV) и ФВ ≤35% с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (БАБ, ИАПФ или АРНИ, АМК).
Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при клиренсе креатинина<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью.
Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит, при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон.
Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день.
В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением сердечной недостаточности должно быть обсуждено со специалистами.
У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день. Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС.
Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться.
Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние.
Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы.
Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии. В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ, провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы).
Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить.
Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления.

Сердечные гликозиды [1,9].

Из сердечных гликозидов применяется для лечения ХСН только дигоксин, который рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с
ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии!
Должен назначаться под наблюдением специалиста.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек.
Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 1 прием (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина.

Диуретики. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВ ЛЖ.
Всегда следует использовать в сочетании с иАПФ (или БРА), бета-блокатором и АМКР у пациентов с СН-нФВ (если ни один из этих препаратов не противопоказан).
Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и АМКР) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек.
Противопоказания: 1. Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений. 2. Аллергические реакции.
Требуют осторожности при:1. Гипокалиемия ≤3,5ммоль/л) — может ухудшиться при лечении мочегонными. 2. Почечная дисфункция (креатинин >221 ммоль/л или СКФ <30мл/мин/1,73м2) — может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик). 3. Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) — может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии. 4. Взаимодействие препаратов: комбинация с ACE-I ARB или ингибиторами ренина — риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) — риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП — может ослаблять действие диуретиков.
Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день.
Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек.
Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии — (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений).
Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек).
Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +).
Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса.
Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы).
При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если
нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) — уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту.
При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозы ИАПФ/АРА, добавление АМРК, препаратов калия, магния.

Таблица 18. Основная медикаментозная терапия СНнФВ

Рекомендации	Класс	Уровень
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН иАПФ рекомендуется пациентам с СН-нФВ.	I	A
Бета-блокатор рекомендуется пациентам со стабильной СН-нФВ для снижения риска госпитализации и смерти от СН.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН АМКР рекомендуется пациентам с СН-нФВ.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются пациентам с СН-нФВ.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН сакубитрил/валсартан (АРНИ) рекомендуется в качестве замены иАПФ у пациентов с СН-нФВ	I	B

При недостаточном контроле за симптомами и признаками СН рекомендуется рассмотреть к назначению отдельные препараты, как дополнение к основному лечению и/или, при непереносимости и/или противопоказаниях, как альтернативу отдельным препаратам с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН (таблица 19).

Таблица 19. Дополнительная медикаментозная терапия, применяемая у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤ 40 %)

Рекомендации	Класс	Уровень
Петлевые диуретики
Диуретики рекомендуются пациентам с СН-нФВ с признаками и (или) симптомами застоя для облегчения симптомов СН, повышения переносимости физической нагрузки, а также уменьшения риска госпитализаций по причине СН.	I	C
БРА
БРА рекомендуется использовать для снижения риска госпитализаций по причине СН и сердечно-сосудистой смерти у симптомных пациентов, которые не переносят иАПФ или АРНИ (пациенты также должны получать бета-блокатор и АМКР)	I	B
Ингибитор I_f-канала
Ивабрадин следует рассматривать для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ у симптомных пациентов с ФВЛЖ ≤ 35 % при СР и ЧСС в состоянии покоя ≥ 70 ударов в минуту, несмотря на лечение оптимальной дозировкой бета-блокатора (или при лечении максимально переносимой дозой), и применении иАПФ/(или АРНИ) и АМКР	IIa	B
Ивабрадин следует рассматривать для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ у симптомных пациентов с ФВЛЖ ≤ 35 % при СР и ЧСС в состоянии покоя ≥ 70 ударов в минуту, у которых отмечается непереносимость бета-блокатора или противопоказания к нему. Пациенты также должны получить иАПФ (или ИРАН) и АМКР.	IIa	C
Стимуляторы рецепторов растворимой гуанилатциклазы
Верицигуат* может быть рассмотрен у пациентов II—IV класса по NYHA, у которых наблюдалось ухудшение СН, несмотря на терапию иАПФ (или АРНИ), БАБ и АМКР для снижения риска смертности от ССЗ или госпитализации по причине СН.	IIb	B
Гидралазин и изосорбида динитрат
Для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рассмотрены у чернокожих пациентов в качестве самостоятельной терапии СН при ФВЛЖ ≤ 35 % или в качестве комбинированной терапии при ФВЛЖ < 45 %, увеличении размеров ЛЖ, III-IV классе по NYHA, в сочетании с препаратами иАПФ (или АРНИ), БАБ и АМКР.	IIa	B
Для снижения риска смерти назначение гидралазина и изосорбида динитрата можно рассмотреть у пациентов с симптомами СН-нФВ, которые не могут переносить какой-либо из препаратов: иАПФ, БРА или АМКР (или если они противопоказаны)	IIb	B
Дигоксин
Для снижения риска госпитализации (как по всем причинам, так и по причине СН) назначение дигоксина можно рассмотреть у пациентов с симптомами СН-нФВ при синусовом ритме, несмотря на лечение иАПФ (или АМКР), бета-блокатором и АРНИ.	IIb	B
Примечание: * верицигуат возможен к применению после регистрации на территории РК по показанию к применению при СН.

Лекарственные препараты (или их комбинации), которые не рекомендуются к применению и могут нанести вред пациентам с симптомной (II-IV ФК по NYHA) систолической СН представлены в таблице 20.

Таблица 20. Медикаментозная терапия (или комбинации препаратов), которая не рекомендуется пациентам с систолической СН.

Рекомендации	Класс	Уровень
Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	A
Не рекомендуется назначать НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с СН, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	B
Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	B
Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ с АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии	III	C

На рисунке 3 представлен алгоритм ведения пациентов с СНнФВ. В дополнение к общим методам лечения, у отдельных пациентов целесообразно рассмотреть другие методы лечения в зависимости от показателей смертности/госпитализации, прогрессирующего течения СНнФВ. Некоторые из основных методов, так называемый фенотипический обзор лечения, (т.е. методы применимые при наличии показателей смертности/госпитализации I и IIa классов) приводятся на рисунке 4.

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с СНнФВ.
Цветовой код: Класс I – зеленый. Класс IIa – желтый.

Рисунок 4. Стратегический фенотипический обзор лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
Цветовой код для классов рекомендаций: зеленый — класс рекомендаций I; желтый — класс рекомендаций I

Таблица 20. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения (перорально)*	*Уровень доказатель ности*
*Начальная дозировка*	*Целевая дозировка*
ИАПФ	Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Трандолаприл	6,5 мг 3р/сут 2,5 мг 2р/сут 2,5-5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2р/сут 0,5 мг 1р/сут	50 мг 3р/сут 10-20 мг 2 р/сут г 1 р/сут 5 мг 2 р/сут 4 мг 1 р/сут	I А
АРНИ	Сакубутрил/валсартан	24/26 мг 2 р/сут 49/51 мг 2 р/сут	97/103 мг 2 р/сут	I B
БАБ	Бисопролол Метопролола-cукцинат Небиволол Карведилол	1,25 мг 1 р/сут 12,5-25 мг 1 р/сут 1,25 мг 1 р/сут 3,125 мг 2 р/сут	10 мг 1 р/сут 200 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут 25 мг 2 р/день	I А
АМКР	Эплеренон Спиронолактон	25 мг 1 р/сут 12,5-25 мг 1 р/сут	50 мг 1 р/сут 50 мг 1 р/сут	I А
Ингибитор НТЛТ-2	Дапаглифлозин Эмпаглифлозин	10 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	I А
Петлевые диуретики	Фуросемид Торасемид Буметанид	г 1 р/сут 4 мг 1 р/сут 0,5 – 1 мг 1 р/сут	240 мг 1-2 р/сут 20 мг 1-2 р/сут 1-5 мг 1 р/сут	I С
БРА	Кандесартан Лозартан Валсартан	4 мг 1 р/сут 50 мг 1 р/сут 40 мг 2 р/сут	32 мг 1 р/сут 150 мг 1 р/сут 160 мг 2 р/сут	I В

Таблица 21. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

*Фармакотера певтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения (перорально)*	*Уровень доказатель ности*
*Начальная дозировка*	*Целевая дозировка*
Ингибитор I_f-канала	Ивабрадин	5 мг 2 р/сут	7,5 мг 2 р/сут	IIa B
Стимулятор растворимой гуанилатциклазы	Верицигуат	2,5 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут	IIb B
Гликозиды	Дигоксин	62,5 мг 1 р/сут	250 мг 1 р/сут	IIb B
Комбинация вазодилятатора с нитратом	Гидралазин/изосорбид динитрат	37,5 мг 3 р/сут/20 мг 3 р/сут	75 мг 3 р/сут/40 мг 3 р/сут	IIa B
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Бендрофлуметиазид Гидрохлортиазид Индапамид Метолазон	2,5 мг 1р/сут 25 мг 1 р/сут 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут 100 мг 1 р/сут 5 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	I С

Медикаментозное лечение СНунФВ.
Диуретики, как и при других формах СН, следует использовать для облегчения симптомов застойных явлений.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут быть использованы у пациентов с СН-унФВ, как группа препаратов, назначаемая в качестве терапии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА), как и иАПФ, могут применяться у пациентов с СН-унФВ, учитывая этиологию СН и назначение данной группы препаратов по показаниям при других сердечно-сосудистых заболеваниях.
Многие пациенты с СНунФВ могут иметь показания к назначению бета-адреноблокаторов, такие как ФП или ИБС. Следовательно, применение БАБ можно рассматривать для лечения пациентов с СНунФВ.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина может быть рассмотрен для назначения пациентам с СНунФВ. В таблице 22 приведены группы препаратов, которые могут быть рассмотрены в лечении СНунФВ с учетом класса и уровня доказательности. Дозировки препаратов, используемых при СН-унФВ аналогичны дозировкам, которые используются при СН-нФВ и указаны в таблице 20, 21.

Таблица 22. Фармакологические группы препаратов, которые следует рассмотреть для лечения пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной фракцией выброса (класс II–IV по NYHA)

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с застойными явлениями и СН-унФВ рекомендуется назначение диуретиков для облегчения соответствующих симптомов и признаков.	I	C
иАПФ можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
БРА можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН	IIb	C
Бета-блокаторы можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
АМКР можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
Сакубитрил/валсартан можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C

Медикаментозное лечение СН-сФВ.
В отсутствие рекомендаций относительно болезнь-модифицирующей терапии, лечение СН-сФВ должно быть направлено на снижение симптомов застойных явлений с помощью диуретиков (таблица 23), снижение случаев госпитализаций по причине СН, в том числе, в результате лечения сопутствующей патологии. Петлевые диуретики предпочтительны для снижения симптомов застойных явлений, хотя могут быть полезны и тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии. Поскольку подавляющее большинство пациентов с СН-сФВ страдают артериальной гипертензией и (или) ИБС, многие из них уже получают лечение иАПФ/БРА, бета-блокаторами или АМКР, поэтому данные группы препаратов могут быть рассмотрены для лечения СН-сФВ.
При СН-сФВ важно выявить и лечить основные факторы риска, этиологию и сопутствующие заболевания.
Дозировки используемых препаратов при СН-сФВ аналогичны дозировкам при СН-нФВ, указаны в таблице 20,22.

Таблица 23. Рекомендации по лечению пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с СН-сФВ рекомендуется пройти скрининг для выявления и лечения основных этиологических форм, а также сопутствующих СС и не относящихся к ним заболеваний (см. соответствующие разделы настоящего документа).	I	C
Пациентам с застойными явлениями и СН-сФВ рекомендуется принимать диуретики для облегчения соответствующих симптомов и признаков.	I	C

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Рекомендуется наблюдение с интервалом, не превышающим 6 месяцев, для проверки симптомов, частоты сердечных сокращений и ритма, АД, общего анализа крови, электролитов и функции почек. Для пациентов, недавно выписанных из больницы, или для тех, кто принимает максимальные дозировки препаратов, интервалы наблюдения должны быть более короткими. После выписки из стационара рекомендуется провести одно контрольное посещение в течение 1–2 недель;
Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному динамическому наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
Вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
Поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.);
достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л);
ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРНИ, бета- блокаторы, антагонисты альдестерона, иНГЛТ-2);
ЭКГ следует делать ежегодно для определения изменений комплекса QRS на ЭКГ, поскольку такие пациенты могут стать кандидатами на СРТ, выявления нарушений ритма и проводимости, в частности скрининг ФП;
Эхокардиограмму также рекомендуют делать через 3–6 месяцев после оптимизации стандартных методов лечения СН-нФВ, чтобы определить необходимость добавления новых фармакологических препаратов и имплантируемых устройств, также ЭхоКГ следует повторять при ухудшении состояния пациента;
Поддержка регулярной физической активности;
Физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Индикаторы эффективности лечения:

достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы);
увеличение фракции выброса;
снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин);
безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,9,12,13,15,16]

Этапы наблюдения пациента, маршрутизация ХСН:

Неотложная помощь (ОНК/ОИТ/ОСП) (см. клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких», «Кардиогенный шок»).

Улучшение гемодинамики и перфузии органов.
Восстановление оксигенации.
Лечение симптомов.
Ограничение повреждения сердца и почек.
Предупреждение тромбоэмболии.
Минимизация длительности пребывания в ОИТ.

1) Промежуточный этап:

Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. Классификация). При наличии осложнений в виде нарушений ритма см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий», «Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»).
Назначение, подбор терапии, контроль на фоне применения и последующее титрование терапии для контроля симптомов застоя и оптимизации АД (см. Амбулаторный уровень).
Решение вопроса девайс — терапии у соответствующих пациентов;
Разработка и применение методов дистанционного мониторинга.

2) Перед выпиской и дальнейшая терапия:

Составить план включающий:

— График для повышающего титрования и мониторинга фармакотерапии.
— Необходимость и время наблюдения для аппаратной терапии.
— Кто будет наблюдать пациента и когда.

Включить в программу по управлению заболеваниями, обучить и приступить к соответствующему изменению образа жизни.
Профилактика повторной ранней госпитализации.
Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение:
В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов. В случае госпитализации пациента по причине декомпенсации ХСН после купирования эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности лечение должно быть продолжено по общим правилам ХСН см. пункт 3. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств указаны в таблице 20, 21.

Лечение анемии и дефицита железа у пациентов с сердечной недостаточностью [1]:
Пероральная терапия железом не эффективна для восполнения запасов железа и не улучшает способность к физической нагрузке у пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа.
Внутривенное введение железа карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с ФВЛЖ <45 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл при TSAT <20%, для облегчения симптомов СН, улучшения физической нагрузки и КЖ (УД – IIa A)
Внутривенное введение железа с карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с СН, недавно госпитализированных по поводу СН с ФВЛЖ <50 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл с TSAT <20 %, для снижения риска госпитализации по поводу СН (УД – IIa B)
По подбору дозировки железа карбоксимальтозат, дополнительным диагностическим критериям и для контроля за эффективностью проводимой терапии см. действующий клинический протокол диагностики и лечения железо-дефицитной анемии.

Хирургическое вмешательство

Интервенционное вмешательство.

Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для пациентов с сердечной недостаточностью:
Вторичная профилактика.
ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов, у которых восстановился сердечный ритм после перенесенной желудочковой аритмии, приведшей к нарушениям гемодинамики, и которые, как ожидается, выживут в течение > 1 года с хорошим функциональным статусом при отсутствии обратимых причин или, если желудочковая аритмия не возникла в течение < 48 ч после ИМ (УД – IA).

Первичная профилактика.

ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов с симптомами СН (класс II–III по NYHA) ишемической этиологии (кроме случаев, когда они перенесли инфаркт миокарда в предыдущие 40 дней – см. ниже) и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ в течение ≥ 3 месяцев, при условии ожидаемой выживаемости значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием. (УД – IA);
Следует рассмотреть возможность применения ИКД для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с симптоматической СН (класс II-III по NYHA) неишемической этиологии и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ≥ 3 месяцев ОМТ, при условии, что они, как ожидается, проживут значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием (УД – IIa A).
Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIa B)
Использование съемного ИКД можно рассмотреть для пациентов с СН, подверженных риску внезапной сердечной смерти на ограниченный период времени в качестве терапии моста до имплантации устройства (УД — IIa B)
Имплантация ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ, поскольку имплантация в это время не улучшает прогноз (УД – IIIA).
ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК по NYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C);

Рекомендации по имплантации устройства для СРТ у пациентов с СН:

СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);
Пациентам с СН-нФВ, у которых имеются показания к стимуляции желудочков при АВ-блокаде высокой степени, независимо от класса NYHA или ширины комплекса QRS рекомендуется проведение СРТ вместо стимуляции правого желудочка для снижения заболеваемости. В данную категорию входят пациенты с ФП (I A);
Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, без БЛНПГ и ФВ
≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS 130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции (УД – IIaB);
В целях облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности СРТ можно рассмотреть для симптомных пациентов с СН с СР с длительностью QRS 130–149 мс и морфологией QRS без БЛНПГ и с ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ (УД – IIbB);
СРТ не рекомендуется пациентам с длительностью QRS < 130 мс, не имеющих показаний для стимуляции из-за высокой степени АВ-блокады (УД – III A)

После имплантации СРТ рекомендуется пересмотреть терапию диуретиками, поскольку может потребоваться снижение дозы или ее отмена. Кроме того, имплантация устройства СРТ может предоставить возможность для последующей оптимизации медикаментозной терапии для СН-нФВ.
Стратегический подход к имплантации устройств при ХСН представлен на рисунке 3, наряду с другими методами.

Хирургическое вмешательство (см. клинический протокол Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности)

Дальнейшее ведение: (см. Амбулаторный уровень)

Индикаторы эффективности лечения:

Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
Улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы);
Увеличение фракции выброса;
Снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
Стабилизация гемодинамически параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
Безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 15, 16]

Показания для плановой госпитализации:

неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;
рефрактерность к проводимому лечению;
тяжелая декомпенсация ХСН;
появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
необходимость проведения инвазивных вмешательств (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);
возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;
показания к проведению интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТ, РЧА и др.);
решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).

Показания для экстренной госпитализации:

симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;
осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;
тромбоэмболические осложнения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) Theresa A McDonagh, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021; ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
  2) Bozkurt B, et al «Universal definition and classification of heart failure» J Card Fail; DOI: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022
  3) Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, Gustafsson F, Tsui S, Barge-Caballero E, De Jonge N, Frigerio M, Hamdan R, Hasin T, Hulsmann M, Nalbantgil S, Potena L, Bauersachs J, Gkouziouta A, Ruhparwar A, Ristic AD, Straburzynska-Migaj E, McDonagh T, Seferovic P, Ruschitzka F. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20:1505—1535.
  4) Pieske B, Tschope C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, FuM, GuazziM, LamCSP, LancellottiP, MelenovskyV, MorrisDA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algo- rithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019;40:3297—3317.
  5) Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2018;138:861 —870.
  6) Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, Chaudhry FA, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, HaJW, Kane GC, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui JM, Varga A. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart JCardiovasc Imaging 2016;17:1191 —1229.
  7) Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, Doros G, Hollander JE, Levy PD, Nagurney JT, Nowak RM, Pang PS, Patel D, Peacock WF, Rivers EJ, Walters EL, Gaggin HK, ICON-RELOADED Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. Jam Coll Cardiol 2018;71 :1191 —1200.
  Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I, McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115 —126. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T, European Society of Cardiology Heart Failure Association Committee on Patient Care. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. EurJ Heart Fail 2011;13:235 — 241.:
  9) Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data. European Heart Journal (2021) 00, 1-42. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  10) John J V McMurray, Milton Packer How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021 Mar 2;143(9):875-877. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926. Epub 2020 Dec 30.
  11) Mueller C, McDonald K, de Boer RA, Maisel A, Cleland JGF, Kozhuharov N, Coats AJS, Metra M, Mebazaa A, Ruschitzka F, Lainscak M, Filippatos G, Seferovic PM, Meijers WC, Bayes-Genis A, Mueller T, Richards M, Januzzi JL Jr, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail 2019;21:715 —731.
  12) Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J2006;27:330—337.
  13) Lancellotti P, Galderisi M, Edvardsen T, Donal E, Goliasch G, Cardim N, MagneJ, Laginha S, Hagendorff A, Haland TF, Aaberge L, Martinez C, Rapacciuolo A, Santoro C, Ilardi F, Postolache A, Dulgheru R, Mateescu AD, Beladan CC, Deleanu D, Marchetta S, Auffret V, Schwammenthal E, Habib G, Popescu BA. Echo-Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multi- centre EACVI Euro-Filling study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:961 —968.
  14) Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, Donal E, Sade LE, Ernande L, Garbi M, Grapsa J, Hagendorff A, Kamp O, MagneJ, Santoro C, Stefanidis A, Lancellotti P, Popescu B, Habib G, EACVI Scientific Documents Committee. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:1301 —1310.
  15) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE (National Institute
  for Health and care Excellence) guideline Published: 12 September 2018
  nice.org.uk/guidance/ng106;р1-р38.
  16) Petar M. Seferovic, PiotrPonikowski, Stefan D. Anker; Clinical practice update on
  heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European
  Society of Cardiology; doi: 10.1002/ejhf.1531.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АВ	–	атрио-вентрикулярное проведение
АГ	–	артериальная гипертония
АД	–	артериальное давление
АДПЖ	–	аритмогенная дисплазия правого желудочка
АКШ	–	аорто-коронарное шунтирование
АКПЖ	–	Аритмогенная кардиомиопатия желудочка;
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
БРА	–	блокаторы рецепторов ангиотензина II
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АМКР	–	антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
БДЛЖ	–	бессимптомная дисфункция левого желудочка
БЛНПГ	–	блокада левой ножки пучка Гиса
BNP	–	натрий-уретический пептид В-типа
БМКК	–	блокаторы медленных кальциевых каналов
БАБ	–	бета-адреноблокаторы
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека/ синдром приобретённого иммунодефицита
ВСС	–	внезапная сердечная смерть
ВОП	–	врач общей практики
ВЭМ	–	велоэргометрия
ВИР	–	время изоволюметрического расслабления
ВПС	–	врожденный порок сердца
ГКМП	–	гипертрофическая кардиомиопатия
Г-ИДН	–	гидралазин и изосорбидадинитрат
ДЗЛА	–	давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛЖ	–	давление заклинивания левого желудочка
ДКМП	–	дилатационнаякардиомиопатия
ДДЛА	–	диастолическое давление в легочной артерии
ЖТ	–	желудочковая тахикардия
иАПФ	–	ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИКД	–	имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ИКДО	–	индекс конечного диастолического объема
ИМ	–	инфаркт миокарда
ИМТ	–	индекс массы тела
ИФМ	–	иммунофлуоресцентная микроскопия
иНГКТ-2		ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
Е/А	–	соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий
ЕОК	–	Европейское общество кардиологов
КАГ	–	коронароангиография
КЖ	–	качество жизни
КДО	–	конечно-диастолический объем
КСО	–	конечно-систолический объем
КДР	–	конечно-диастолический размер
КМП	–	кардиомиопатия
КСР	–	конечно-систолический размер
КК	–	клиренс креатинина
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
ЛСС	–	легочное сосудистое сопротивление
ЛП	–	левое предсердие
ЛФК	–	лечебная физкультура
МНО	–	международное нормализированное отношение
МАРК	—	митоген-активируемая протеинкиназа
МР	–	минералокортикоидный рецептор
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МРТ с LGE	–	магнитно-резонансная томография с поздним усилением сигнала гадолинием
МСКТ КА	–	мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НУП	–	натрийуретический пептид
ОИМ	–	острый инфаркт миокарда
ОПН	–	острая почечная недостаточность
ОМТ	–	оптимальная медикаментозная терапия
ОНК	–	отделение неотложной кардиологии
ОИТ	–	отделение интенсивной терапии
ОСН	–	острая сердечная недостаточность
ОСП	–	отделение скорой помощи
ОФЭКТ	–	однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПВД	–	периферические вазодилататоры
ПЖ	–	правый желудочек
ПКА	–	правая коронарная артерия
ПИКС	–	постинфарктный кардиосклероз
ПТВ	–	протромбиновое время
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
ПЭТ	–	позитронно-эмиссионная томография
РААС	–	ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РИА	–	радиоизотопная ангиография
РКИ	–	рандомизированное клиническое исследование
РКМП	–	рестриктивная кардиомиопатия
РСТ	–	ресинхронизирующая терапия
РОТ	–	реакция отторжения трансплантата
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СН	–	сердечная недостаточность
СН-сСФ	–	сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией
СН-нФВ	–	сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
СН-унФВ	–	сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса
Сред.ДЛА	–	среднее давление в легочной артерии
СДЛА	–	систолическое давление в легочной артерии
СТГ	–	гормон роста;
Стресс- ЭхоКГ	–	стресс – эхокардиография
ТМДП	–	трансмитральный диастолический поток
ТМЖП	–	толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ	–	толщина задней стенки левого желудочка
ТС	–	трансплантация сердца
ФВ	–	фракция выброса
ФВЛЖ	–	фракция выброса левого желудочка
ФДГ	—	фтордезоксиглюкоза
ФЖ	–	фибрилляция желудочков
ФУ	–	фракция укорочения
ФРЭС		Фактор роста эндотелия сосудов
ФК	–	функциональный класс
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
XС	–	общий холестерин
ЦТ	–	целевая терапия
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭКС	–	электрокардиостимулятор
ЭМБ	–	эндомокардиальная биопсия
ЭМФ	–	эндомиокардиальный фиброз
ЭхоКГ	–	эхокардиография
АРНИ	–	ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина
ACCF/AHA	–	American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation
СРТ	–	сердечная ресинхронизирующая терапия
NYHA	–	Нью-Йоркская Ассоциация сердца
LVAD	–	механическое вспомогательное устройство для левого желудочка
BNP-B	–	натрийуретический пептид типа B
NP	–	натрийуретический пептид
NT-proBNP	–	N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида
MR-proANP	–	среднерегионарный предшественник предсердного натрийуретического пептида
TSAT	–	Насыщение трансферрина железом
HbA1c	–	гликированный гемоглобин
ANA	–	антинуклеарные антитела
ANCA	–	антинейтрофильные цитоплазматические антитела
TFT	–	исследование функции щитовидной железы
pVO2	–	пиковое потребление кислорода
5-HIAA	–	5-гидроксииндолуксусная кислота
MCS	–	механическая поддержка кровообращения

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна – доктор медицинских наук, заместитель Председателя Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Беркинбаев Салим Фахатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», Президент ОО «Ассоциация кардиологов РК».
Джунусбекова Гульнара Алдешовна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский Национальный Медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова», Президент Общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».
Тундыбаева Мейрамгуль Капсиметовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский Национальный Медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова», Вице- президент Общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».
Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, ассоциированый профессор, заведующая кафедрой кардиологии НАО «Медицинский Университет Астана».
Ракишева Амина Галимжановна – PhD, кардиолог, заведующая отделением
кардиологии и внутренних болезней АО «Научно-исследовательский институт
кардиологии и внутренних болезней».
Макалкина Лариса Геннадиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры и доцент кафедры кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации Медицинского Университета Астаны, г. Астана.
Мукаров Мурат Аманжолович – кандидат медицинских наук, кардиолог, заведующий кардиологическим отделением №1 АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Терещенко Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач кардиолог высшей категории, руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности Федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии” Минздрава России, заслуженный деятель науки Российской Федерации.
Джолдасбекова Алия Утепбаевна – доктор медицинских наук, главный кардиолог Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, г. Нур-Султан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью

Медикаментозное лечение для долгосрочного ведения пациентов и улучшения их выживаемости состоит в

Все пациенты должны получить четкую и подробную информацию касательно своих препаратов, в том числе:

Важность своевременного обновления рецептов
Важность строгого следования лечению
Как распознать побочные эффекты
Когда следует обращаться к врачу

Выбор препарата зависит от типа сердечной недостаточности и индивидуальных характеристик пациента. Наиболее распространенная классификация сердечной недостаточности, используемая в настоящее время, подразделяет пациентов на следующие категории:

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНСнФВ)

Стандарт лечения СНСнФВ включает в себя следующие четыре класса методов лечения, которые считаются «основополагающими методами лечения» для лечения СНСнФВ:

Бета-блокатор
Ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (как правило, ИРАН, хотя ингибитор АПФ или БРА также могут использоваться, если ИРАН не переносится)
Антагонисты альдостерона
ИНГК-2 (SGLT2)

Эти четыре класса препаратов были изучены и показали свою эффективность при долгосрочном лечении СНснФВ. Медикаменты обычно подбираются до максимально переносимых доз. Пациентам, как правило, назначают препараты из каждого класса. Поскольку пациенты могут уже принимать один из этих классов препаратов до развития сердечной недостаточности, порядок начала терапии и скорость повышения дозы обычно зависят от пациента.

Другие методы лечения используются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (например, ингибиторы синусового узла для снижения частоты сердечных сокращений, если пациенты не в состоянии переносить бета-блокаторы).

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ)

Менее изучены препараты для лечения СНСФВ. Тем не менее, ингибиторы АПФ, БРА или антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) часто используются для лечения СНсФВ и/или сопутствующих сопутствующих заболеваний (таких как гипертензия и почечная дисфункция), улучшение выживаемости не было продемонстрировано в клинических испытаниях и, следовательно, не считается стандартом лечения.

ARNIs (ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН) могут уменьшить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, но не улучшают другие результаты.

Бета-блокаторы следует использовать только при наличии других показаний (например, для контроля частоты сердечных сокращений во время фибрилляции предсердий, при стенокардии, после инфаркта миокарда). У пациентов с тяжелой СНсФВ (в отличие от СНснФВ) снижение частоты сердечных сокращений (например, с помощью бета-блокатора) может усугубить симптомы, поскольку они имеют относительно фиксированный ударный объем в связи с тяжелой диастолической дисфункцией. У таких пациентов сердечный выброс (СВ) зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому снижение частоты сердечных сокращений может снизить СВ в состоянии покоя и/или при нагрузке.

Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНусФВ)

При СНусФВ может быть определенная польза от препаратов АРНИ, хотя такая вероятность требует подтверждения.

Пациенты с СНпФВ также получают пользу от добавления к стандартному лечению ингибитора ИНГК-2, такого как эмпаглифлозин.

1. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413-1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32865377.
2. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.

Следует прекратить прием пищевых добавок с калием. Уровни сывороточного калия и креатинина следует контролировать каждые 1–2 недели в течение первых 4–6 недель приема препарата и после изменения дозы. Дозу снижают, если концентрация калия составляет 5,0–5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л); прием препарата прекращают при концентрации калия > 5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л), если содержание креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) или если появляются изменения данных ЭКГ, характерные для гиперкалиемии. Антагонисты альдостерона обычно не назначают пациентам, получающим одновременно ингибиторы АПФ и БРА, поскольку увеличивается риск гиперкалиемии Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения и почечной дисфункции.

У пациентов с СНСнФВ антагонист альдостерона плюс либо ингибитор АПФ, либо БРА являются предпочтительным по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ и БРА.

Ингибиторы АПФ уменьшают синтез ангиотензина II и распад брадикинина – медиаторов, влияющих на симпатическую нервную систему, функции эндотелия, сосудистый тонус и функционирование миокарда. Гемодинамические эффекты включают:

Расширение артерий и вен
Устойчивое снижение давления наполнения ЛЖ во время покоя и нагрузки
Снижение системного сосудистого сопротивления
Благоприятное влияние на ремоделирование желудочков

Обычно начальная доза должна быть низкой (обычно от одной четвертой до половины целевой дозы в зависимости от артериального давления и функции почек); доза постепенно увеличивается на протяжении 8 недель, в зависимости от переносимости, а затем прием продолжают бессрочно. Обычные целевые дозы типичных препаратов включают эналаприл от 10 до 20 мг два раза в день, лизиноприл от 20 до 30 мг один раз в день и рамиприл 5 мг два раза в день; имеется много других.

Если пациент плохо переносит гипотензивный эффект препарата (чаще отмечаемый у пациентов с гипонатриемией или уменьшением ОЦК), его можно минимизировать избирательным назначением препаратов, снижающих артериальное давление, или снижением дозы сопутствующих диуретиков, или использованием ингибитора АПФ пролонгированного действия (например, периндоприла), или путем приема дозы перед сном. Ингибиторы АПФ часто вызывают небольшую или умеренную обратимую почечную дисфункцию из-за расширения эфферентных артериол клубочков. Начальное повышение содержания креатинина на 20–30% не считается показанием к отмене лекарственного препарата, однако требует тщательного контроля, более медленного увеличения дозы, снижения дозы диуретиков или отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Задержка калия (гиперкалиемия Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения ) может происходить из-за блокады альдостерона, особенно у больных, дополнительно получающих препараты калия. Кашель возникает у 5–15% больных, вероятно, вследствие накопления брадикинина, однако необходимо помнить и о других возможных причинах кашля. Иногда появляются высыпания или дисгевзия (расстройство вкуса). Ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения развивается редко, но может угрожать жизни; его считают противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, однако иногда сообщают о перекрестной реактивности. Обе группы препаратов противопоказаны при беременности.

До назначения ингибиторов АПФ необходимо исследование электролитного состава плазмы крови и функций почек, затем через 1 месяц после начала лечения и далее после каждого значительного увеличения дозы или изменения клинического состояния больного. Если в связи с острым заболеванием развиваются дегидратация или неудовлетворительная функция почек, может стать необходимым снизить дозу ингибитора АПФ или временно прекратить применение препарата.

Эти препараты не превосходят явно ингибиторы АПФ, но с меньшей вероятностью вызывают кашель и ангиоэдему; их можно применять, когда эти побочные эффекты являются противопоказанием для применения ингибитора АПФ.

При хронической СНСнФВ ингибиторы АПФ и БРА, вероятно, имеют одинаковую эффективность. Обычные целевые дозы при приеме внутрь для валсартана – 160 мг 2 раза в день, кандесартана – 32 мг 1 раз в день, лозартана – 50–100 мг 1 раз в день. Стартовые дозы, корректировка дозы в сторону увеличения и контроль при приеме БРА-II и ингибиторов АПФ сходны. Подобно ингибиторам АПФ, БРА могут вызывать обратимую почечную дисфункцию, и на время острого дегидратирующего заболевания может быть необходимым снизить дозу или временно прекратить прием препарата.

БРА противопоказаны при беременности.

ИРАН являются новыми комбинированными препаратами для лечения сердечной недостаточности. Они включают в себя БРА и новый класс лекарственных средств, ингибиторы неприлизина (например, сакубитрил). Неприлизин является ферментом, участвующим в распаде вазоактивных веществ, таких как мозговой (В-тип) натрийуретический пептид (МНУП) и другие пептиды. За счет ингибирования расщепления МНУП и других полезных вазоактивных пептидов эти препараты снижают артериальное давление, снижают постнагрузку и усиливают натрийурез. Поскольку ингибиторы неприлизина увеличивают уровни МНУП, для диагностики и лечения СН вместо этого следует использовать уровни N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (которые не повышаются под действием препарата).

В обширном рандомизированном контролируемом исследовании (5 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ) сравнивалась эффективность сакубитрила/валсартана с эналаприлом при СНснФВ у пациентов с сердечной недостаточностью классов II-IV по NYHА (классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) (см. таблицу ). Сакубитрил/валсартан снизил показатели основных конечных точек комбинированной сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций, связанных с СН; число нуждающихся в лечении составляло 21. Сакубитрил/валсартан также снизили общую летальность. Таким образом, применение ИРАН сакубитрила/валсартрана следует рассмотреть у всех пациентов со стабильной СНСнФВ, особенно у лиц с симптомами, соответствующими II или III классу по NYHA, которые получают оптимальную стандартную медикаментозную терапию и у которых был повышенный уровень натрийуретического пептида до начала лечения. Полученные данные поддерживают ранний переход пациентов с АПФ/БРА на препараты АРНИ даже в условиях стационара, где пациенты в меньшей мере будут испытывать легочный застой и иметь меньшее количество ранних реадмиссий.

Есть 3 вида содержания активного вещества в комбинации сакубитрил/валсартан: 24/26 мг, 49/51 мг и 97/103 мг, всех их принимают перорально 2 раза в день. Начальная доза составляет 49/51 мг перорально 2 раза в день для пациентов, ранее принимавших ингибитор АПФ или БРА, и 24/26 мг для пациентов, ранее принимавших низкую дозу ингибитора АПФ или БРА (например, ≤ 10 мг эналаприла в день) или для тех пациентов, которые не принимали ингибитор АПФ/БРА или имеют низкое/пограничное артериальное давление. Прием ингибиторов АПФ необходимо прекратить за 36 часов до начала приема сакубитрила/валсартана. Пациенты, ранее принимавшие БАР, могут просто перейти на сакубитрил/валсартан без периода вымывания.

Осложнения, связанные с использованием ИРАН, включают гипотензию, гиперкалиемию Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения , почечную недостаточность и ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения . Сакубитрил сочетают с валсартаном (БРА) в связи с повышенным риском ангионевротического отека при применении только сакубитрила или его комбинации с ингибитором АПФ. По этой причине комбинированная терапия ингибитором АПФ/РАН абсолютно противопоказана.

Упациентов с СНСнФВ бета-блокаторы, если они не противопоказаны по иным причинам (в связи с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму… Прочитайте дополнительные сведения , атриовентрикулярной блокадой Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения 2-й или 3-й степени или выраженой непереносимостью ранее), являются ключевыми для лечения, а также важным дополнением к ингибиторам АПФ у таких пациентов. При СНСнФВ терапию бета-блокаторами лучше всего начинать при отсутствии признаков застоя в легких. Специфические бета-блокаторы, такие как карведилол и метопролола сукцинат (то есть метопролол длительного действия), улучшают фракцию выброса левого желудочка, выживаемость и другие основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с хронической СНСнФВ, в том числе с выраженными симптомами.

Стартовая доза должна быть низкой (от 1/8 до 1/4 целевой суточной дозы), с постепенным увеличением в течение более, чем 8 недель (по переносимости). Острый отрицательный инотропный эффект бета-блокады может первоначально привести к ухудшению функции сердца и задержке жидкости. В таких случаях может потребоваться временное увеличение дозы диуретиков и замедление титрации дозы бета-блокаторов. Переносимость может улучшиться с течением времени, поэтому следует приложить соответствующие усилия для достижения целевых доз препаратов. Обычно целевые дозы при приеме внутрь для карведилола составляют 25 мг 2 раза в день (50 мг 2 раза в день – больным с массой тела более 85 кг), для бисопролола – 10 мг 1 раз в день, для метопролола (метопролола сукцинат CR/XL) – 50–75 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день. Карведилол, неселективный бета-блокатор третьего поколения, также является сосудорасширяющим средством с эффектами антиоксиданта и альфа-блокатора. Это предпочтительный препарат и наиболее изученный, но во многих странах он стоит дороже других бета-блокаторов. Некоторые бета-блокаторы (например, буциндолол, ксамотерол) оказались неэффективными и могут нанести вред.

При тяжелой острой декомпенсации не следует начинать прием бета-блокаторов до тех пор, пока состояние пациентов не стабилизируется и не будет никаких признаков задержки жидкости. Для пациентов с СНСнФВ с острым приступом СН, которые уже принимают бета-блокатор, не следует уменьшать дозу или прекращать прием препарата кроме случаев, когда это является абсолютно необходимым. Часто у пациентов с острым приступом СН дозу бета-блокатора можно не менять, если временно увеличить дозу диуретика.

При СНСнФВ после начала лечения происходит уменьшение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а ударный объем и давление наполнения остаются прежними. При более низкой частоте сердечных сокращений улучшается диастолическая функция. Наполнение желудочков нормализуется (увеличивается в раннюю диастолу). Улучшение функции миокарда можно увидеть у некоторых пациентов уже через 6-12 месяцев, однако иногда и через более длительное время; фракция выброса (ФВ) и сердечный выброс (СО) увеличиваются, а давление наполнения ЛЖ снижается. Толерантность к физической нагрузке возрастает.

Дигоксин ингибирует натрий-калиевый насос (Na+, К+-АТФазу). В результате он вызывает слабую положительную инотропию, уменьшает симпатическую активность, блокирует атриовентрикулярный узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал PR при синусовом ритме), уменьшает вазоконстрикцию и улучшает почечный кровоток. Дигоксин выводится почками, у больных с нормальными функциями почек его период полувыведения составляет 36–40 часов.

Дигоксин не обладает доказанным положительным влиянием на продолжительность жизни, но при использовании с мочегонными средствами и ингибиторами АПФ может способствовать уменьшению клинических проявлений и вероятности госпитализации у пациентов с СНСнФВ. Однако из-за наличия большого количества научно доказанных методов лечения СНСнФВ использование дигоксина значительно уменьшилось и показано только пациентам с выраженными симптомами, несмотря на оптимальное лечение другими лекарственными средствами, снижающими смертность. Дигоксин не следует использовать при СНСФВ кроме случаев, когда его используют для контроля частоты сердечных сокращений при сопутствующей фибрилляции предсердий или для усиления функции ПЖ у пациентов с правожелудочковой недостаточностью. Дигоксин наиболее эффективен у больных с большим конечно-диастолическим объемом ЛЖ и третьем тоном сердца (S3). Резкая отмена дигоксина может увеличить количество госпитализаций и усугубить проявления СН.

Состояние полной дигитализации у пациентов с нормальной функцией почек при применении дигоксина в дозе 0,125-0,25 мг перорального раз в день в зависимости от возраста, пола и размера тела, достигается примерно через 1 неделю (5 периодов полураспада). Более быстрой дигитализации можно достичь с помощью 0,5 мг дигоксина внутривенно в течение 15 минут, а затем по 0,25 мг внутривенно через 8 и 16 часов или 0,5 мг перорально, а затем по 0,25 мг перорально через 8, 16 и 24 часа. Схемы назначения лекарств сильно различаются в зависимости от лечащего врача и страны, но в целом дозы ниже, чем в прошлом, а предпочтительной является минимальная остаточная концентрация (через 8–12 часов после введения дозы) дигоксина 0,8–1,2 нг/мл (1–1,5 нмоль/л). Кроме того, в отличие от лечения фибрилляции предсердий, оснований для быстрой дигитализации (т.е., нагрузки дигоксином) у пациентов с СН, как правило, нет. Таким образом, простое введение дигоксина в дозе 0,125 мг перорально один раз в день (у пациентов с нормальной функцией почек) или дигоксина в дозе 0,125 мг перорально каждый понедельник, среду и пятницу (у пациентов с нарушением функции почек) является достаточным для пациентов с сердечной недостаточностью.

Токсические эффекты дигоксина проявляются беспокойством, особенно у больных с нарушением функций почек и, возможно, у женщин. Этим пациентам может быть необходима более низкая пероральная доза, также как и пожилым пациентам, пациентам с низкой мышечной массой тела и пациентам, которые также принимают амиодарон. Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно. Самые тяжелые токсические эффекты – угрожающие жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение… Прочитайте дополнительные сведения , желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения… Прочитайте дополнительные сведения , полная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения ). Двунаправленная желудочковая тахикардия, непароксизмальная узловая тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий и гиперкалиемия – серьезные признаки токсических эффектов наперстянки. Возможны также тошнота, рвота, анорексия, диарея, спутанность сознания, амблиопия и (редко) ксерофтальмия. При гипокалиемии Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки… Прочитайте дополнительные сведения или гипомагниемии Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная… Прочитайте дополнительные сведения (часто возникающей из-за назначения диуретиков) более низкие дозы могут вызвать токсические проявления. У пациентов, принимающих диуретики и дигоксин, необходимо контролировать уровни электролитов, с целью возможного предотвращения электролитных нарушений; могут быть полезными калийсберегающие диуретики.

При возникновении токсичности дигоксина, прием препарата следует прекратить; электролитные нарушения необходимо коррегировать (в/в, если нарушения тяжелые и токсичность острая). Больных с тяжелыми симптомами интоксикации госпитализируют в отделение для наблюдения и, при наличии аритмий или если передозировка сопровождается концентрацией калия в сыворотке крови > 5 мг-Экв/л (> 5,5 ммоль/л), назначают Fab (фрагменты овечьих антител к дигоксину). Дигоксин (Digoxin immune Fab) также эффективен при гликозидной интоксикации при передозировке растительных гликозидов. Дозу подбирают в зависимости от плазменной концентрации дигоксина или общей принятой внутрь дозы. Желудочковые аритмии лечат лидокаином или фенитоином. Атриовентрикулярная блокада с медленным желудочковым ритмом может потребовать постановки временного кардиостимулятора. Изопротеренол противопоказан, потому что увеличивает риск желудочковой аритмии.

Диуретики назначают всем пациентам с СН (независимо от базовой фракции выброса), у которых наблюдается или наблюдалась ранее перегрузка объемом; доза корректируется до самой низкой, при которой стабилизируется вес и разрешаются симптомы.

Часто используемые петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид и торасемид. Начальная доза этих препаратов зависит от того, получал ли пациент петлевые диуретики ранее. Обычные начальные дозы: фуросемид от 20 до 40 мг перорально один или два раза в день, буметанид от 0,5 до 1,0 мг перорального один раз в день и торасемид от 10 до 20 мг перорального один раз в день. Если необходимо, петлевые диуретики можно титровать до уровня доз у фуросемида — 120 мг перорально 2 раза в сутки, у буметанида — 2 мг перорально 2 раза в сутки и торасемида по 40 мг перорального 2 раза в сутки на основании ответа почек на терапию и почечной функции. Буметанид и торасемид имеют лучшую биодоступность, чем фуросемид. Если пациентов переводят с одного петлевого диуретика на другой, его следует назначать в эквивалентных дозах. Фуросемид в дозе 40 мг эквивалентен 1 мг буметанида и оба препарата эквивалентны 20 мг торасемида.

В рефрактерных случаях для аддитивного эффекта можно применять петлевые диуретики в/в или метолазон от 2,5 до 10 мг перорально. Внутривенная инфузия фуросемида (5–10 мг/час) или других петлевых диуретиков может быть целесообразной у некоторых пациентов с тяжелыми отеками. Болюсную дозу петлевого диуретика следует назначать перед началом в/в инфузии и перед каждым увеличением скорости инфузии.

Петлевые диуретики (особенно при использовании с тиазидами) способны вызвать гиповолемию с артериальной гипотензией, гипонатриемией, гипомагниемией и тяжелой гипокалиемией. Доза диуретика, назначаемая в острой ситуации, может постепенно уменьшаться; целью является наиболее низкая доза, которая поддерживает стабильный вес и контролирует симптоматику. При улучшении состояния пациента с СН можно прекратить прием диуретика, если другие препараты улучшают функцию сердца и облегчают симптомы СН. Использование избыточных доз диуретиков снижает СВ, нарушает функцию почек, вызывает гипокалиемию и увеличивает смертность. В начале лечения проводят ежедневный контроль электролитов сыворотки и функции почек (при назначении мочегонных средств внутривенно), впоследствии — по необходимости, в частности, после увеличения дозы.

Антагонист альдостерона – спиронолактон или эплеренон — нужно добавить пораньше с целью предотвращения потери калия при назначении высоких доз петлевых диуретиков. Может развиться гиперкалиемия, особенно при одновременном приеме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, таким образом, электролитный состав необходимо регулярно контролировать, особенно при состояниях, ведущих к дегидратации, способных привести к почечной дисфункции. Антагонисты альдостерона могут иметь практическое преимущество при хронической правожелудочковой недостаточности, при которой застойная гепатопатия приводит к повышению уровня альдостерона, так как снижается метаболизм альдостерона. Для снижения риска гиперкалиемии антагонисты альдостерона обычно следует назначать только пациентам с уровнем калия < 5,0 мЭкв/л (< 5,5 ммоль/л), креатинина сыворотки < 2,5 мг/дл (< 221 мкмоль/л), и СКФ > 30 мл/мин/1,73 м². Кроме того, следует отметить, что эквивалентная доза эплеренона в два раза выше, чем спиронолактона (т.е., 25 мг спиронолактона = 50 мг эплеренона).

Тиазидные диуретики обычно не используются отдельно, кроме случаев лечения гипертензии; однако тиазидный диуретик можно добавить к петлевому диуретику для дополнительного диуреза и для снижения дозы петлевого диуретика. Таким образом можно использовать гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон.

Некоторых (комплаентных) больных обучают увеличению дозы диуретиков амбулаторно, если происходит увеличение массы тела или появляются периферические отеки. Однако при сохранении повышенной массы тела эти больные должны срочно обратиться за медицинской помощью.

Антагонисты рецепторов вазопрессина (антидиуретический гормон) нечасто используются, хотя они могут быть полезны в случаях тяжелой рефрактерной гипонатриемии у пациентов с СН.

Электрический ток возникает при прохождении ионов калия и натрия через определенные мембранные каналы (f-каналы) клеток синусового узла (кардиостимулятора), расположенного в задней части правого предсердия. Этот поток иногда называют внутренним «забавным» потоком (I_f). Ингибирование такого тока удлиняет время, необходимое для достижения критической спонтанной деполяризации клеток водителя ритма, и, таким образом, снижает частоту сердечных сокращений.

Ивабрадин — это блокатор I_f каналов, который действует на синусный узел, замедляя частоту сердечных сокращений. Так как рецепторы присутствуют только в клетках кардиостимулятора, эти препараты не оказывают других эффектов на миокард (т.е. они непосредственно не влияют на сократимость) и не являются эффективными для лечения пациентов не с синусовым ритмом. В настоящее время ивабрадин рекомендован для использования у пациентов с СНСнФВ, имеющих симптоматическую СН, нормальный синусовый ритм и частоту сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, несмотря на медикаментозную терапию, назначенную в соответствии со стандартными рекомендациями (которая должна включать бета-блокаторы). Как правило, пациенты, которым может помочь применение ивабрадина, — это пациенты с симптомами СНСнФВ, соответсвующими II или классу III по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) (см. таблицу ) и частотой сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, которые получают целевую дозу бета-блокатора или не смогут переносить дальнейшее увеличение дозы бета-блокатора (8 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ).

Начальная доза ивабрадина составляет от 2,5 до 5 мг перорально 2 раза в день с постепенным индивидуальным подбором дозы в течение 2х недель до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 ударов/минуту; максимальная доза составляет 7,5 мг 2 раза в день.

В настоящее время ивабрадин является единственным препаратом этого класса.

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин может назначаться в дозе 10 мг перорально 1 раз в день. При лечении наблюдается умеренное (на 10–15%) не прогрессирующее снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), глюкозурия и небольшое снижение массы тела. Риски включают в себя развитие генитальной грибковой инфекции, а у пациентов с сахарным диабетом имеется очень маленький риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза. Эти препараты, как правило, не показаны пациентам с сахарным диабетом I типа, низким артериальным давлением, низким рСКФ (< 30 мл/мин/1,73 м²), или стремительно ухудшающейся функцией почек.

Использование других ингибиторов ИНГК-2 (например, канаглифлозина, эртуглифлозина) непосредственно при СН не изучалось, но вторичный анализ исследований их применения при сахарном диабете предполагает, что они также могут быть эффективны.

Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом может помочь пациентам, действительно не переносящим ингибиторы АПФ или БРА II (обычно из-за выраженной почечной дисфункции), к тому же ограниченные исследования показывают долгоременную пользу этой комбинации. Тем не менее, как было показано, у пациентов африканского происхождения при добавлении такой комбинации к стандартной терапии снижается смертность и количество госпитализаций, а также улучшает качество жизни. Как сосудорасширяющие средства эти препараты улучшают гемодинамику, уменьшают клапанную регургитацию и повышают устойчивость к физической нагрузке без значительного изменения функций почек.

При использовании вместо терапии иАПФ/БРА, гидралазин назначают с начальной дозы 25 мг перорально 4 раза/день и увеличивают ее каждые 3–5 дней до достижения общей целевой дозы 300 мг/день, хотя многие больные не переносят этот препарат в дозе > 200 мг/день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг перорально 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40–50 мг 3 раза в день. Пока неизвестно, обеспечивают ли более низкие дозы (часто используемые в клинической практике) долгосрочный эффект. В целом сосудорасширяющие средства были заменены ингибиторами АПФ: эти препараты легче использовать, обычно их лучше переносят больные, а кроме того, они имеют больший доказанный эффект.

При добавлении к лечению АПФ/БРА, гидралазин-нитратная терапия может принести пользу пациентам африканского происхождения с СНСнФВ. В этом случае начальная доза составляет: гидралазин – 37,5 мг и изосорбида динитрат – 20 мг перорально 3 раза в день, с максимальной дозой соответственно 75 мг и 40 мг 3 раза в день. Эти дозировки также доступны в форме фиксированных комбинаций. Решение о добавлении или замене терапии гидралазин-нитратом на ингибиторы АПФ/БРА у пациентов африканского происхождения с СН зависит от конкретного пациента и часто определяется переносимостью препарата и тяжестью симптомов. Как правило, в этой популяции следует использовать терапию ингибиторами РААС (АПФ, БРА или АРНИ), если они хорошо переносятся.

Другие сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов, не используют для лечения систолической дисфункции левого желудочка. Нифедипин и недигидропиридиновые препараты (например, дилтиазем, верапамил) могут ухудшить состояние. Однако амлодипин и фелодипин лучше переносятся и могут оказывать положительное действие на пациентов с СН в сочетании со стенокардией или артериальной гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без… Прочитайте дополнительные сведения . Оба препарата могут вызвать периферические отеки, в редких случаях амлодипин вызывает отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда… Прочитайте дополнительные сведения . Фелодипин нельзя принимать вместе с соком грейпфрута, который значительно увеличивает содержание фелодипина в плазме крови и вероятность побочных эффектов вследствие ингибирования метаболизма цитохрома Р-450. У пациентов с СНСФВ, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин, при необходимости могут использоваться для лечения гипертонии или ишемии; нондигидропиридины, такие как дилтиазем или верапамил могут быть использованы для контроля желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные… Прочитайте дополнительные сведения . Верапамил часто используют при гипертрофической кардиомиопатии Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального… Прочитайте дополнительные сведения .

В применении к больным с сердечной недостаточностью исследовали различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Эти препараты могут быть сгруппированы по адренергическому способу действия (норадреналин, адреналин, добутамин, дофамин) или неадренергическому (эноксимон, милринон, левосимендан [сенсибилизаторы кальция]). Регулярное внутривенное введение амбулаторным больным инотропных препаратов (например, добутамина) были опробованы ранее, но оказалось, что они увеличивает летальность и в настоящее время не рекомендуются к применению. Тем не менее, постоянные амбулаторные инфузии инотропов, таких как добутамин или милринон, могут использоваться в паллиативных целях у пациентов с тяжелой СНСнФВ.

1. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383–1392, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313731
2. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al: The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 27:2338–2345, 2006. doi: 10.1093/eurheartj/ehl250
3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 362:777, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7
4. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al: Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 359:2456–2467, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0805450
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371:993–1004, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril—valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 41(5):338–351, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911303
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.
11. Redfield M, Anstrom KJ, Levine JA, et al: Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 373:2314–2324, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1510774
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915928

Ниже приведены некоторые из основных англоязычных руководств по сердечной недостаточности, которые могут быть полезны. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062

Источник

Агри — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

Р N001565/01

Торговое наименование препарата

Агри

Лекарственная форма

таблетки для рассасывания

Состав

Контурная ячейковая упаковка № 1

Активные компоненты: Aconitum napellus, Aconitum (Аконитум напеллюс (Аконитум)) С200; Arsenum iodatum (Арсенум иодатум) С200; Toxicodendron quercifolium, Rhus toxicodendron (Токсикодендрон кверцифолиум (Рус токсикодендрон)) С200.

Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.

Контурная ячейковая упаковка № 2

Активные компоненты: Hepar sulfuris, Hepar sulfuris calcareum (Гепар сульфурис (Гепар сульфурис калькареум)) С200; Bryonia dioica (Бриония диоика) С200; Phytolacca americana (Phytolacca) (Фитолякка американа (Фитолякка)) С200.

Вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат.

Описание

Таблетки плоскоцилиндрической формы, с фаской, белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Гомеопатическое средство

Фармакодинамика:

Многокомпонентный гомеопатический препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав. Оказывает жаропонижающее, противовоспалительное действие.

Показания:

В качестве симптоматического средства в терапии острых респираторных заболеваний, а также для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у взрослых.

Противопоказания:

Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст (до 18 лет).

Непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Беременность и лактация:

Препарат противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания, так как эффективность и безопасность в этот период не изучалась.

Способ применения и дозы:

По 1 таблетке на прием, не менее чем за 15 минут до еды, (таблетку следует держать во рту до полного растворения).

Прием препарата с лечебной целью целесообразно начинать при появлении первых признаков заболевания.

В остром периоде болезни (первые два дня) препарат принимают по 1 таблетке каждые 30 минут, чередуя контурные ячейковые упаковки № 1 и № 2, исключая перерыв на сон. В этот период заболевания препарат можно принимать без учета времени приема пищи.

В последующие дни (с 3-го дня приема и до полного выздоровления) препарат принимают каждые 2 часа (исключая перерыв на сон), чередуя контурные ячейковые упаковки № 1 и № 2. По мере улучшения состояния возможен более редкий прием (2-3 раза в сутки).

С профилактической целью применяют в период эпидемий гриппа и ОРВИ по 1 таблетке утром натощак (ежедневно чередуя контурные ячейковые упаковки № 1 и № 2).

Побочные эффекты:

Возможны реакции повышенной индивидуальной чувствительности к компонентам препарата.

При появлении побочных эффектов, не описанных в данной инструкции, следует прекратить прием препарата и сообщить об этом лечащему врачу.

Передозировка:

При передозировке возможны диспепсические явления, обусловленные входящими в состав препарата вспомогательными веществами.

Лечение: симптоматическое.

Взаимодействие:

Случаев несовместимости с другими лекарственными средствами до настоящего времени не зарегистрировано.

Применение гомеопатических препаратов не исключает лечение другими лекарственными средствами.

Особые указания:

При сохранении выраженных симптомов заболевания (повышенная температура, озноб) в течение 24 часов с момента начала лечения необходимо обратиться к врачу.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Применение препарата не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и на занятия другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки для рассасывания.

Упаковка:

По 20 таблеток в контурной ячейковой упаковке № 1 (состав № 1) и по 20 таблеток в контурной ячейковой упаковке № 2 (состав № 2).

Контурную ячейковую упаковку № 1 и контурную ячейковую упаковку № 2 вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения:

При температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

В течение периода применения препарата хранить контурную ячейковую упаковку в картонной пачке, предусмотренной производителем.

Срок годности:

3 года.

Не применять препарат по истечении срока годности.

Условия отпуска

Без рецепта

Производитель

Материа Медика Холдинг НПФ ООО [Челябинск, ул. Бугурусланская], 454139, Челябинск, ул. Бугурусланская, д.54, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Материа Медика Холдинг НПФ ООО

Купить Агри в planetazdorovo.ru

*Цена в Москве. Точная цена в Вашем городе будет указана на сайте аптеки.

Другое название:

Юперио (Uperio) инструкция по применению

Владелец регистрационного удостоверения:

Контакты для обращений:

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Юперио

Фармакологическое действие

Фармакокинетика

Показания препарата Юперио

Режим дозирования

Побочное действие

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

Условия хранения препарата Юперио

Срок годности препарата Юперио

Условия реализации

Контакты для обращений

НОВАРТИС ФАРМА ООО (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Агри — инструкция по применению

Регистрационный номер

Торговое наименование препарата

Лекарственная форма

Состав

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика:

Показания:

Противопоказания:

Беременность и лактация:

Способ применения и дозы:

Побочные эффекты:

Передозировка:

Взаимодействие:

Особые указания:

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Форма выпуска/дозировка:

Упаковка:

Условия хранения:

Срок годности:

Условия отпуска

Производитель

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

Комментарии

Новое и полезное:

Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Юперио

Показания препарата

Юперио

НОВАРТИС ФАРМА ООО
(Россия)

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц