Должностная инструкция гладильщика белья в больнице

Предлагаем Вашему вниманию типовой пример должностной инструкции гладильщика, образец 2023 года. На данную должность может быть назначен человек, обладающий начальным или средним профессиональным образованием, специальной подготовкой и стажем работы. Не забывайте, каждая инструкция гладильщика выдается на руки под расписку.

На сайте hr-portal представлена типовая информация о знаниях, которыми должен обладать гладильщик. Об обязанностях, правах и ответственности.

Данный материал входит в огромную библиотеку должностных инструкций нашего сайта, которая обновляется ежедневно.

1. Общие положения

1. Гладильщик относится к категории рабочих.

2. Гладильщиком принимается лицо, имеющее среднее профессиональное образование или начальное профессиональное образование и специальную подготовку и стаж работы ________ лет.

3. Гладильщик должен знать:

а) специальные (профессиональные) знания:

— ассортимент белья;

— виды тканей и их свойства;

— технологический процесс глажения льняного и хлопчатобумажного белья вручную;

— степень увлажнения белья, поступившего на глажение;

— приемы определения температуры нагрева рабочей поверхности утюга для глажения крахмаленого и некрахмаленого белья;

— правила складывания белья после глажения;

— устройство и правила эксплуатации утюгов различных систем;

— типы гладильных столов, их размеры и требования, предъявляемые к ним;

— устройство распылителя для дополнительного увлажнения белья;

— виды брака и его предупреждения;

— последовательность (очередность) глажения белья отдельных производственных партий;

б) общие знания работника организации:

— правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты,

— правила пользования средствами индивидуальной защиты;

— требования, предъявляемые к качеству выполняемых работ (услуг), к рациональной организации труда на рабочем месте;

— виды брака и способы его предупреждения и устранения;

— производственную сигнализацию.

4. В своей деятельности гладильщик руководствуется:

— законодательством РФ,

— Уставом организации,

— приказами и распоряжениями директора организации,

— настоящей должностной инструкцией,

— Правилами внутреннего трудового распорядка организации,

— __________________________________________________.

5. Гладильщик подчиняется непосредственно рабочему с более высокой квалификацией, начальнику производства (участка, цеха) и директору организации.

6. На время отсутствия гладильщика (командировка, отпуск, болезнь, пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное директором организации по представлению начальника производства (участка, цеха) в установленном порядке, которое приобретает соответствующие права, обязанности и несет ответственность за исполнение возложенных на него обязанностей.

2. Должностные обязанности гладильщика

Трудовыми обязанностями гладильщика являются:

а) Специальные (профессиональные) обязанности:

— Глажение прямого и фасонного, льняного, хлопчатобумажного, крахмаленого и некрахмаленого белья электроутюгами различных систем.

— Определение технологической последовательности глажения белья.

— Определение температуры нагрева рабочей поверхности утюга в соответствии с видом ткани.

— Развертывание и укладка увлажненного белья на столе.

— Регулирование температуры нагрева электроутюгов.

— Выявление и устранение брака.

— Складывание белья в определенном порядке.

— Холодное катание белья механическим или ручным катком.

б) Общие трудовые обязанности работника организации:

— Соблюдение Правил внутреннего трудового распорядка и иных локальных нормативных актов организации,

— внутренних правил и норм охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

— Выполнение в рамках трудового договора распоряжений работников, которым он починен согласно настоящей инструкции.

— Выполнение работы по приемке и сдаче смены, чистке и мойке, дезинфекции обслуживаемого оборудования и коммуникаций, уборке рабочего места, приспособлений, инструмента, а также по содержанию их в надлежащем состоянии;

— Ведение установленной технической документации

3. Права гладильщика

Гладильщик имеет право:

1. Вносить на рассмотрение руководства предложения:

— по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей инструкцией обязанностями;

— о привлечении к материальной и дисциплинарной ответственности работников, нарушивших производственную и трудовую дисциплину.

2. Знакомиться с документами, определяющими его права и обязанности, критерии оценки качества исполнения трудовых обязанностей.

3. Иные права, установленные действующим трудовым законодательством.

4. Ответственность гладильщика

Гладильщик несет ответственность в следующих случаях:

1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, установленных трудовым законодательством Российской Федерации.

2. За правонарушения, совершенные в процессе своей деятельности, — в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

3. За причинение материального ущерба организации — в пределах, установленных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция гладильщика — образец 2023 года. Должностные обязанности гладильщика, права гладильщика, ответственность гладильщика.

1. Общие положения
1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность гладильщика.
2. Гладильщик относится к категории технических исполнителей.
3. Гладильщик назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом директора предприятия.
4. Взаимоотношения по должности:

1. Квалификационные требования гладильщика:

1. Документы, регламентирующие деятельность гладильщика

3.1 Внешние документы:

Законодательные и нормативные акты,  касающиеся выполняемой работы.

3.2 Внутренние документы:

Устав предприятия, Приказы и распоряжения директора предприятия (заведующего производством); Положение о подразделении, Должностная инструкция гладильщика, Правила внутреннего трудового распорядка.

1. Должностные обязанности гладильщика

4.1. Гладильщик перед началом рабочего дня:

—  проходит в установленном порядке периодические медицинские осмотры;

—  проходит в установленном порядке инструктаж по охране труда;

—  принимает рабочее место;

—  проверяет санитарное состояние рабочего места и стеллажей или ларей для укладки белья;

—  подготавливает рабочее место и средства индивидуальной защиты;

—  проверяет исправность распылителя для увлажнения белья и наличие необходимого инвентаря для увлажнения белья вручную, исправность оборудования, приспособлений и инструмента, ограждений, сигнализации, блокировочных и других устройств, защитного заземления, вентиляции, местного освещения и т.п.;

4.2.  В процессе работы гладильщик:

—  соблюдает требования личной гигиены и производственной санитарии;

—  соблюдает правила использования технологического оборудования, приспособлений и инструментов, способы и приемы безопасного выполнения работ;

—  немедленно ставит в известность непосредственного руководителя о всех недостатках, обнаруженных во время работы;

—  оказывает первую (доврачебную) помощь пострадавшим при травмировании, отравлении в аварийных ситуациях и внезапном заболевании;

4.3.  В течение рабочего дня гладильщик:

—  осуществляет увлажнение белья распылителем или вручную для последующего глажения;

—  укладывает белье на стеллажи или в лари для отлежи-вания;

—  выполняет развертывание и укладку увлажненного белья на столе, подушке плиты;

—  производит глажение белья и одежды электроутюгами различных систем, на каландрах, паровых, электрических и вакуумных катках и на прессах, глажение мужских верхних рубашек на манекенных прессах, глажение воротничков, рукавов и манжет рубашек;

—  определяет технологическую последовательность глажения белья;

—  подбирает соответствующий ассортимент белья для полного использования рабочей поверхности машин;

—  определяет температуру нагрева рабочей поверхности утюга в соответствии с видом ткани;

—  производит подачу белья под прижимные валики катка или на вводный транспортер каландра с расправлением складок;

—  осуществляет складывание мужских верхних сорочек на механическом складывателе;

—  регулирует силу прижима верхней плиты, работу клапанов системы автоматики манекенных прессов;

—  осуществляет холодное катание белья механическим или ручным катком, отпаривание шерстяных вещей;

—  производит осмотр каждой вещи, выявляет и устраняет брак;

—  складывает белье в определенном порядке;

4.4. Гладильщик в конце рабочего дня:

• осуществляет уборку рабочего места;
• сдает рабочее место;

1. Права гладильщика

Гладильщик имеет право:

5.1. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей инструкцией обязанностями.

5.2. В пределах своей компетенции сообщать своему непосредственному руководителю о всех выявленных в процессе своей деятельности недостатках и вносить предложения по их устранению.

5.3. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении им его должностных обязанностей и прав.

1. Ответственность гладильщика

Гладильщик несет ответственность:

6.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Украины.

6.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности — в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Украины.

6.3. За причинение материального ущерба — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Украины.

1. Условия работы гладильщика

7.1. Режим работы гладильщика определяется в соответствии с Правилами внутреннего трудового распорядка, установленными на предприятии.

1. Условия оплаты труда

Условия оплаты труда гладильщика определяются в соответствии с Положением об оплате труда персонала.

1. Заключительные положения
1. Настоящая Должностная инструкция составлена в двух экземплярах, один из которых хранится у Предприятия, другой — у работника.
2. Задачи, Обязанности, Права и Ответственность могут быть уточнены в соответствии с изменением Структуры, Задач и Функций структурного подразделения и рабочего места.
3. Изменения и дополнения в настоящую Должностную инструкцию вносятся приказом генерального директора предприятия.

Должностная инструкция гладильщика

1. Общие положения

1.1  Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность гладильщика.

1.2  Гладильщик относится к категории технических исполнителей.

1.3  Гладильщик назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом директора предприятия.

1.4  Взаимоотношения по должности:

1.4.1	Прямое подчинение	Заведующему производством
1.4.2.	Дополнительное подчинение	‑‑‑
1.4.3	Отдает распоряжения	‑‑‑
1.4.4	Работника замещает	Лицо, назначенное в установленном порядке
1.4.5	Работник замещает	‑‑‑

1. Квалификационные требования гладильщика:

2.1	образование	Начальное профессиональное образование
2.2	опыт работы	без предъявления требований к стажу работы
2.3	знания	ассортимент белья; виды тканей и их свойства при различном глажении; действующие технологические правила глажения и подготовки белья для глажения; устройство и правила эксплуатации распылителей; степень увлажнения белья, поступившего на глажение; допустимый процент влажности различных видов белья и изделий; правила складывания и закатывания белья для отлеживания; продолжительность отлеживания белого и цветного белья; типы гладильных столов, их размеры и требования, предъявляемые к ним; последовательность (очередность) глажения белья отдельных производственных партий. способы отпаривания шерстяных изделий; правила подачи белья и порядок складывания выглаженного белья; назначение, устройство и правила эксплуатации утюгов различных систем, каландров, катков, прессов, вакуум-катков, манекенных прессов и взаимодействие их основных частей; правила ведения технологического процесса глажения белья; параметры нормального давления пара гладильных машин; параметры нормального давления прессов; температуру нагрева рабочей поверхности утюгов, каландров, катков и плит прессов, вакуум-катков, манекенных прессов; пропускную способность машин в зависимости от вида и типа белья; правила складывания белья после глажения; виды брака и способы их предупреждения и устранения; правила производственно-технической эксплуатации и ухода за машинами; характеристики опасных и вредных производственных факторов; указания по безопасному содержанию рабочего места; основные виды отклонений от нормального технологического режима и методы их устранения; действия, направленные на предотвращение аварийных ситуаций; требования к использованию средств защиты; способы и приемы безопасного выполнения работ; порядок извещения руководителя о всех недостатках, обнаруженных во время работы; порядок действий при возникновении аварий и ситуаций, которые могут привести к нежелательным последствиям; правила оказания первой (доврачебной) помощи пострадавшим при травмировании, отравлении и внезапном заболевании; санитарные правила содержания прачечных; правила внутреннего трудового распорядка; правила охраны труда, производственной санитарии и личной гигиены, пожарной безопасности;
2.4	навыки	работы по специальности
2.5	дополнительные требования	—

1. Документы, регламентирующие деятельность гладильщика

3.1 Внешние документы:

Законодательные и нормативные акты,  касающиеся выполняемой работы.

3.2 Внутренние документы:

Устав предприятия, Приказы и распоряжения директора предприятия (заведующего производством); Положение о подразделении, Должностная инструкция гладильщика, Правила внутреннего трудового распорядка.

1. Должностные обязанности гладильщика

4.1. Гладильщик перед началом рабочего дня:

—  проходит в установленном порядке периодические медицинские осмотры;

—  проходит в установленном порядке инструктаж по охране труда;

—  принимает рабочее место;

—  проверяет санитарное состояние рабочего места и стеллажей или ларей для укладки белья;

—  подготавливает рабочее место и средства индивидуальной защиты;

—  проверяет исправность распылителя для увлажнения белья и наличие необходимого инвентаря для увлажнения белья вручную, исправность оборудования, приспособлений и инструмента, ограждений, сигнализации, блокировочных и других устройств, защитного заземления, вентиляции, местного освещения и т.п.;

4.2.  В процессе работы гладильщик:

—  соблюдает требования личной гигиены и производственной санитарии;

—  соблюдает правила использования технологического оборудования, приспособлений и инструментов, способы и приемы безопасного выполнения работ;

—  немедленно ставит в известность непосредственного руководителя о всех недостатках, обнаруженных во время работы;

—  оказывает первую (доврачебную) помощь пострадавшим при травмировании, отравлении в аварийных ситуациях и внезапном заболевании;

4.3.  В течение рабочего дня гладильщик:

—  осуществляет увлажнение белья распылителем или вручную для последующего глажения;

—  укладывает белье на стеллажи или в лари для отлежи-вания;

—  выполняет развертывание и укладку увлажненного белья на столе, подушке плиты;

—  производит глажение белья и одежды электроутюгами различных систем, на каландрах, паровых, электрических и вакуумных катках и на прессах, глажение мужских верхних рубашек на манекенных прессах, глажение воротничков, рукавов и манжет рубашек;

—  определяет технологическую последовательность глажения белья;

—  подбирает соответствующий ассортимент белья для полного использования рабочей поверхности машин;

—  определяет температуру нагрева рабочей поверхности утюга в соответствии с видом ткани;

—  производит подачу белья под прижимные валики катка или на вводный транспортер каландра с расправлением складок;

—  осуществляет складывание мужских верхних сорочек на механическом складывателе;

—  регулирует силу прижима верхней плиты, работу клапанов системы автоматики манекенных прессов;

—  осуществляет холодное катание белья механическим или ручным катком, отпаривание шерстяных вещей;

—  производит осмотр каждой вещи, выявляет и устраняет брак;

—  складывает белье в определенном порядке;

4.4. Гладильщик в конце рабочего дня:

—     осуществляет уборку рабочего места;

—    сдает рабочее место;

1. Права гладильщика

Гладильщик имеет право:

5.1. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей инструкцией обязанностями.

5.2. В пределах своей компетенции сообщать своему непосредственному руководителю о всех выявленных в процессе своей деятельности недостатках и вносить предложения по их устранению.

5.3. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении им его должностных обязанностей и прав.

1. Ответственность гладильщика

Гладильщик несет ответственность:

6.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Украины.

6.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности — в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Украины.

6.3. За причинение материального ущерба — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Украины.

1. Условия работы гладильщика

7.1. Режим работы гладильщика определяется в соответствии с Правилами внутреннего трудового распорядка, установленными на предприятии.

1. Условия оплаты труда

Условия оплаты труда гладильщика определяются в соответствии с Положением об оплате труда персонала.

9 Заключительные положения

9.1   Настоящая Должностная инструкция составлена в двух экземплярах, один из которых хранится у Предприятия, другой — у работника.

9.2   Задачи, Обязанности, Права и Ответственность могут быть уточнены в соответствии с изменением Структуры, Задач и Функций структурного подразделения и рабочего места.

9.3   Изменения и дополнения в настоящую Должностную инструкцию вносятся приказом генерального директора предприятия.

Руководитель структурного подразделения
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
СОГЛАСОВАНО:
Начальник юридического отдела
(подпись)	(фамилия, инициалы)
00.00.0000
С инструкцией ознакомлен:
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
	00.00.00

                                                                Утверждаю
_________________ _______________________ _____________________________
(организационно-правовая форма, (подпись) (Ф.И.О., должность руководителя
   наименование организации,                или иного должностного лица,
         предприятия)                        уполномоченного утверждать
                                              должностную  инструкцию)

                                               «__» ____________ 20___ г.
                                                    М.П.

                          Должностная инструкция
                         гладильщика 3-го разряда
              _________________ ____________________________
                  (наименование организации, предприятия)

      Настоящая   должностная   инструкция   разработана  и утверждена на
основании трудового договора с  гладильщиком 3-го разряда, в соответствии
с Трудовым кодексом Российской Федерации, Единым тарифно-квалификационным
справочником  работ и  профессий  рабочих. Выпуск 66. Разделы «Химическая
чистка   и   крашение»,    «Работы   и   профессии   рабочих   прачечных»
(утв.   постановлением   Госкомтруда   и  ВЦСПС  от  31  октября  1984 г.
N 320/21-22)  и иными нормативно-правовыми актами, регулирующими трудовые
правоотношения.
                           1. Общие положения

      1.1. Гладильщик  3-го разряда   относится  к  категории  рабочих  и
непосредственно  подчиняется _________________ _________________________.
                                (наименование должности руководителя)
      1.2. На  должность  гладильщика  3-го  разряда  принимается   лицо,
имеющее ____________________ образование, стаж работы __________________.
      1.3. На   должность   гладильщик   3-го   разряда   назначается   и
освобождается от должности _________________ ___________________________.
                               (наименование должности руководителя)
      1.4. Гладильщик 3-го разряда должен знать:
      — действующие  технологические  правила  глажения и подготовки белья
для глажения;
      — производственную документацию по движению белья в цехе;
      — устройство и правила эксплуатации распылителей;
      — допустимый процент влажности различных видов белья и изделий;
      — правила складывания и закатывания белья для отлеживания;
      — продолжительность отлеживания белого и цветного белья;
      — ассортимент белья;
      — виды тканей и их свойства;
      — технологический  процесс  глажения  льняного  и хлопчатобумажного
белья вручную;
      — степень увлажнения белья, поступившего на глажение;
      — приемы  определения температуры нагрева рабочей поверхности утюга
для глажения крахмаленного и некрахмаленного белья;
      — правила  складывания  белья  после глажения; устройство и правила
эксплуатации утюгов различных систем;
      — типы гладильных столов, их  размеры и требования, предъявляемые к
ним;
      — устройство распылителя для дополнительного увлажнения белья;
      — виды брака и его предупреждения;
      — последовательность    (очередность)   глажения   белья  отдельных
производственных партий;
      — ассортимент  белья,  подлежащего  глажению на каландрах, катках и
прессах;
      — ассортимент   белья   из   шерстяных,   шелковых,  синтетических,
кружевных тканей, подлежащих ручному глажению;
      — виды  тканей  и  их  свойства   при  различном  глажении, правила
технологического процесса;
      — способы отпаривания шерстяных изделий;
      — правила подачи белья и порядок складывания выглаженного белья;
      — назначение  и   устройство   каландров,   катков   и   прессов  и
взаимодействие их основных частей;
      — параметры нормального давления пара гладильных машин;
      — температуру нагрева рабочей поверхности утюгов, каландров, катков
и плит прессов, пропускную способность машин в зависимости от вида белья;
      — правила  производственно-технической  эксплуатации   и  ухода  за
машинами;
      — документацию, сопровождающую производственную партию белья;
      — виды брака и способы их предупреждения и устранения;
      — свойства хлопчатобумажных тканей;
      — технологию  глажения   спецодежды,   загрязненной  радиоактивными
веществами;
      — санитарные правила работы с радиоактивными веществами;
      — правила внутреннего трудового распорядка;
      — правила санитарии и гигиены;
      — правила по охране труда и пожарной безопасности.
      1.5. Профессионально важные качества: _________________ __________.
                                               (перечислить качества)

                       2. Должностные обязанности

      На  гладильщика 3-го разряда  возлагаются   следующие   должностные
обязанности:
      2.1. Глажение  прямого  и  фасонного,  льняного, хлопчатобумажного,
крахмаленного и некрахмаленного белья электроутюгами различных систем.
      2.2. Определение технологической последовательности глажения белья.
      2.3. Определение температуры нагрева рабочей поверхности утюга в
соответствии с видом ткани.
      2.4. Развертывание и укладка увлажненного белья на столе.
      2.5. Регулирование температуры нагрева электроутюгов.
      2.6. Выявление и устранение брака.
      2.7. Складывание белья в определенном порядке.
      2.8. Холодное катание белья механическим или ручным катком.
      2.9. Глажение  прямого  крахмаленного  и  некрахмаленного  белья на
каландрах,   паровых,  электрических   и   вакуумных   катках,  фасонного
крахмаленного и некрахмаленного белья на прессах.
      2.10. Подбор   соответствующего   ассортимента  белья  для  полного
использования рабочей поверхности машин.
      2.11. Подача  белья  под  прижимные  валики  катка  или  на вводный
транспортер  каландра  с  расправлением  складок; укладка и распределение
предметов  белья  на  подушке  плиты;  регулирование силы прижима верхней
плиты; складывание мужских верхних сорочек на механическом складывателе.
      2.12. Глажение   электроутюгами  белья  и  изделий  из   шерстяных,
шелковых и синтетических тканей, кружевных изделий, жестко и особо жестко
накрахмаленных мужских верхних рубашек и других вещей.
      2.13. Определение технологической последовательности глажения белья
из  шерстяных,  шелковых  и  синтетических  тканей, жестко и особо жестко
накрахмаленных рубашек.
      2.14. Определение температуры  нагрева  рабочей поверхности утюга в
соответствии с видом ткани.
      2.15. Развертывание и укладка увлажненного белья на столе.
      2.16. Отпаривание шерстяных вещей.
      2.17. Глажение хлопчатобумажной, лавсановой и шерстяной спецодежды,
загрязненной  радиоактивными  веществами, с  соблюдением  технологической
последовательности  в  зависимости   от   характера,   вида   и   степени
радиоактивной загрязненности.
      2.18. Осмотр каждой вещи.
      2.19. Дополнительное     увлажнение     спецодежды     с    помощью
пульвелизаторов.

                          3. Права работника

      Гладильщик 3-го разряда имеет право:
      3.1. Запрашивать  и  получать необходимую  информацию  и документы,
относящиеся к вопросам его деятельности.
      3.2. Вносить    предложения   непосредственному   руководителю   по
совершенствованию   работы,  связанной   с   предусмотренными   настоящей
должностной инструкцией обязанностями.
      3.3. Требовать  от  руководства  оказания  содействия  в исполнении
своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.
      3.4. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии.
      3.5. Иные права, предусмотренные трудовым законодательством.

                      4. Ответственность работника

      Гладильщик 3-го разряда несет ответственность:
      4.1. За   неисполнение   или    ненадлежащее    исполнение    своих
должностных    обязанностей,   предусмотренных    настоящей   должностной
инструкцией,   —   в   пределах,   определенных    действующим   трудовым
законодательством РФ.
      4.2. За причинение материального ущерба работодателю  — в пределах,
определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.
      4.3. За правонарушения, совершенные  в процессе осуществления своей
деятельности, — в пределах,  определенных  действующим  административным,
уголовным, гражданским законодательством РФ.

Руководитель кадровой службы
_________________ ______ /_________________ _______________ /
         (подпись)                 (инициалы, фамилия)

«__» _____________ 20__г.

Согласовано:

Начальник юридического отдела
_________________ ______ /_________________ _______________ /
         (подпись)                 (инициалы, фамилия)

«__» ________________ 20__г.

С инструкцией ознакомлен:
_________________ ______ /_________________ _______________ /
         (подпись)                 (инициалы, фамилия)

«__» _____________ 20__г.