Должностные инструкции работников пищеблока школьной столовой

Должностные инструкции кухработника

У Т В Е Р Ж Д А Ю:

Директор школы_________

Антипина К.Н

МКОУ

средняя общеобразовательная школа д. Балухарь

Должностная инструкция кухонного работника

Общие положения
1.1.Кухонный работник назначается и освобождается от занимаемой должности директором Школы. На период отпуска и временной нетрудоспособности его обязанности могут быть возложены на  техничку по школе. Временное исполнение обязанностей в этих случаях осуществляется на основании приказа директора Школы, изданного с соблюдением требований законодательства о труде.
1.2.Кухонный работник непосредственно подчиняется руководителю подразделению, завхозу.
1.3.В своей деятельности кухонный работник руководствуются правилами и нормами охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты, а также Уставом и локально-правовыми актами Школы, (в том числе Правилами внутреннего распорядка, приказами и распоряжениями директора, настоящей должностной инструкцией), трудовым договором (контрактом). Кухонный работник соблюдает Конвенцию о правах ребенка.

Функции
2.1.Основными направлениями деятельности кухонного работника является содержание в чистоте и порядке кухонного инвентаря и оборудования.

Должностные обязанности
Кухонный работник осуществляется:
3.1.Мойка бочков, поддонов, протвиней, разделочных досок и кухонного инвентаря (ножи, половники, терки , чайники, кастрюли), с моющими средствами;
3.2.Содержание в чистоте ванну для мытья бочков;
3.3.Содержание в чистоте стилажи для сушки бочков, поддонов, протвиней, разделочных досок и кухонного инвентаря.

3.4. Содержание в чистоте залов  для готовки и приема пищи.

Права
Кухонный работник имеет право в пределах своей компетенции:
4.1.Вносить предложения по совершенствованию своей работы;
4.2.Представлять к дисциплинарной ответственности заместителям директора по учебно-методической и воспитательной работе учащихся за проступки, дезорганизирующие учебно-воспитательный процесс, в порядке, установленном Правилами о поощрениях и взысканиях.

Ответственность
5.1.За не использование или ненадлежащее использование без уважительных причин Устава и Правил внутреннего турового распорядка Школы, законных распоряжений директора Школы, его заместителей и иных локальных нормативных актов, должностных обязанностей, установленных настоящей инструкцией, в том числе за не использование предоставленных прав кухонный работник несет дисциплинарную ответственность в порядке, определенным трудовым законодательством. За грубое нарушение трудовых обязанностей в качестве дисциплинарного наказания может быть применено увольнение.
5.2.За применение, в том числе однократное, методов воспитания, связанных с психическим и (или) физическим насилием над личностью обучающегося, кухонный работник может быть освобожден от занимаемой должности в соответствии с трудовым законодательством и законом РФ «Об образовании». Увольнение за данный проступок не является мерой дисциплинарной ответственности.
5.3.За нарушение правил пожарной безопасности, охраны труда санитарно-гигиенических правил организации учебно-воспитательного процесса кухонный работник привлекается к административной ответственности в порядке и в случаях, предусмотренных административным законодательством.
5.4.За виновное причинение Школе или участникам образовательного процесса ущерба в связи с исполнением (неисполнением) своих должностных обязанностей кухонный работник несет материальную ответственность в порядке и в пределах, предусмотренных гражданским законодательством.

Взаимоотношения. Связи по должности
Кухонный работник:
6.1.Работает по графику, составленному исходя из 20-часовой рабочей недели и утвержденному директором школы.
6.2.Получать от директора школы или руководителя подразделения информацию нормативно-правового характера, знакомится под расписку с соответствующими документами;
6.3.Систематически обмениваться информацией по вопросам, входящим в свою компетенцию с завхозом  и руководителем подразделения;
6.4.Исполняет обязанности мойщицы посуды и технички по залу столовой в связи с  отсутствием  согласно штатного расписания. Исполнение обязанностей осуществляется в соответствии с законодательством о труде и Уставом школы на основании приказа директора.

С инструкцией ознакомлен:

_______________________________ /Неприятных О.С./

Дата __________________________

              
МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ                                                                               
УЧРЕЖДЕНИЕ

 «БОРОВЛЯНСКАЯ
СРЕДНЯЯ  ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ  ШКОЛА»

ДОЛЖНОСТНАЯ  ИНСТРУКЦИЯ КУХОННОГО  РАБОТНИКА

1.Основные положения

1.1.Кухонный работник в своей деятельности руководствуется Конституцией
РФ и Законом РФ «Об образовании», указами Президента РФ, решениями
Правительства РФ и органов управления образованием; трудовым законодательством;
правилами и нормами охраны труда, техники безопасности и противопожарной
защиты, а также Уставом и локальными актами школы.

1.2 Кухонный  работник назначается на должность и освобождается
приказом директора школы.

1.3 Кухонный работник подчиняется завхозу  школы и директору школы.

1.4 Кухонный работник несет материальную ответственность за
материальную ценности (посуду, оборудование, инвентарь, инструменты и т.д.) на
кухне и качественную обработку овощей и другой продукции.

1.5Должен знать:

·       Санитарно-эпидемиологические правила и
нормативы СанПиН 2.4.5.2409-08
«Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся
в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего
профессионального образования»
(утв. постановлением Главного
государственного санитарного врача РФ от 23 июля 2008 г. N 45).

·       Санитарно-гигиенические нормы содержания помещений,
оборудования, инвентаря.

·       Основы организации труда на пищеблоке.

·       Правила, нормы охраны труда, техники
безопасности, производственной санитарии.

·       Наименование кухонной посуды, инвентаря,
инструмента, оборудования и их назначение.

·       Правила перемещения продуктов и готовой
продукции на пищеблоке.

·       Правила включения и выключения
электрооборудования на кухне.

·       Безопасные приемы работы при переноске,
погрузке, разгрузке, транспортировке грузов.

·       Правила противопожарной защиты.

·       Правила внутреннего трудового распорядка для
работников школы.

·       Санитарные правила для школы.

·       Правила хранения материальных ценностей,
сырья, способы предохранения их от порчи.

·       Требования санэпидрежима на пищеблоке.

·       Способы проверки рабочего инструмента,
приспособлений пригодность их к работе.

·       Инструкции по охране труда для кухонного
работника по использованию оборудования.

·       Правила ведения установленной документации на
кухне.

·       Правила оказания первой медицинской помощи
пострадавшим.

2  Должностные обязанности:

2.1. Обеспечивать сохранность  материальных ценностей с целью
предотвращения порчи и потерь.

2.2. Немедленно сообщать шеф-повару, администрации обо всех случаях
порчи, недостач, излишков на кухне.

2.3. Хозяйственно и бережно относится к хранению, использованию и
расходованию материальных  ценностей на кухне.

2.4. Отвечает за санитарное состояние своего рабочего места и строго
соблюдает правила личной гигиены.

2.5. Проходит периодически инструктаж по санитарному минимуму и
бесплатные медицинские обследования.

2.6. Получает от  директора школы моющие средства и необходимый инвентарь.
Производит маркировку данного инвентаря, обеспечивает его сохранность.
2.7. Выполняет правила и нормы охраны труда, техники безопасности и пожарной
безопасности.
2.8. Соблюдает этические нормы поведения в школе, быту, общественных местах,
соответствующие общественному положению работника образовательного учреж­дения

2.9. Характеристика работ:

   1 Доставка полуфабрикатов, сырья, продуктов на кухне.

   2 Выгрузка продукции из тары.

   3. Внутри кухонная транспортировка сырья, продуктов , посуды,
инвентаря, тары.

   4. Наполнение водой котлов.

   5. Мытье кухонной посуды, раковин, столов, досок разделочных,
инструментов, холодильного     оборудования, электроплит, электромясорубки,
жарочного шкафа.

   6. Доставка готовой продукции к раздаче.

   7. Проведение текущей и генеральной уборки кухонных помещений.

    8. Чистка овощей, обработка сырой продукции.

    9. Приготовление рабочих растворов.

  10. Включение  электроплит, шкафов, кипятильника.

  11. Сбор и вынос пищевых отходов.

  12. Участие и проведение мелкого текущего ремонта помещений блока.

  13. Заполнение установленной документации.

  14. Соблюдение правил личной гигиены.

  15. Постоянное повышение деловой квалификации.

  16. В случае производственной необходимости может работать поваром .

3. Права
Кухонный работник при исполнении профессиональных обязанностей имеет право в
пределах своей компетенции:
3.1. Участвовать в управлении школой в порядке, определяемом Уставом
учреждения, защищать свою профессиональную честь и достоинство.
3.2. Требовать от руководства школы оказания содействия в исполнении
должностных обязанностей.
3.3. Знакомиться с жалобами и др. документами, содержащими оценку его работы,
давать по ним объяснения.
3.4. Получать от руководителей и специалистов школы информацию, необходимую для
осуществления своей деятельности.
3.5. Представлять на рассмотрение директора школы предложения по вопросам своей
деятельности.
3.6. На рабочее место, соответствующее требованиям охраны труда, получение от
работодателя достоверной информации об условиях и охране труда на рабочем
месте.
3.7. На конфиденциальность дисциплинарного (служебного) расследования, за
исключением случаев, предусмотренных законом.

4. Ответственность
4.1. Кухонный работник несет ответственность за жизнь и здоровье воспитанников
во время исполнения профессиональных обязанностей  в соответствии с
законодательством РФ.
4.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение без уважительных причин своих
должностных обязанностей, Устава и локальных нормативных актов школы повар
несет дисциплинарную ответственность в порядке, определенном трудовым
законодательством.
4.3. За виновное причинение школе или участникам образовательного процесса
ущерба в связи с исполнением (неисполнением) своих должностных обязанностей
повар несет материальную ответственность в порядке и пределах, установленных
трудовым и (или) гражданским законодательством.

5. Взаимоотношения. Связи по должности
5.1. Кухонный работник работает согласно графику, составленному, исходя из
36-часовой рабочей недели и утвержденному директором школы.
5.2. В период школьных каникул, не совпадающих с отпуском, кухонный работник
может привлекаться администрацией школы к другим видам работ, не связанным с
его профессиональной деятельностью.
5.3. Кухонный работник  получает от директора школы информацию
нормативно-правового и организационного характера.
5.4. Систематически обменивается информацией по вопросам, входящим в свою
компетенцию, со всеми работниками школы.

С инструкцией
ознакомлен(а), второй экземпляр получил (а)на руки _________________________

________________________

УТВЕРЖДАЮ:

_______________________________

[Наименование должности]

_______________________________

_______________________________

[Наименование организации]

_______________________________

_______________________/[Ф.И.О.]/

«______» _______________ 20___ г.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Кухонного работника школьной столовой

1. Общие положения

1.1. Настоящая должностная инструкция кухонного рабочего школьной столовой разработана на основании:

• Постановления Минтруда РФ от 05.03.2004г №30 «Об утверждении Единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих, раздел «Торговля и общественное питание»;
• приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.05.2008 года №248н «Об утверждении профессиональных квалификационных групп общеотраслевых профессий рабочих»;
• Трудового кодекса РФ;
• с учетом ФЗ №273 от 29.12.2012 года «Об образовании в Российской Федерации» в редакции от 2 июля 2021 года;
• других нормативных актов, регулирующих трудовые отношения в Российской Федерации.

1.2. При составлении должностной инструкции кухонного рабочего школьной столовой были учтены требования СанПиН 2.3/2.4.3590-20 Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения; СП 2.4.3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи».

1.3. Кухонный рабочий школьной столовой назначается и освобождается от должности директором школы.

1.4. На должность кухонного рабочего школьной столовой принимаются лица:

• достигшие возраста 18 лет, имеющие среднее или другое образование, прошедшие инструктаж по охране труда;
• соответствующие требованиям, касающимся прохождения предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, внеочередных медицинских осмотров по направлению работодателя, обязательного психиатрического освидетельствования (не реже 1 раза в 5 лет), профессиональной гигиенической подготовки и аттестации (при приеме на работу и далее не реже 1 раза в 2 года), вакцинации, а также имеющие личную медицинскую книжку с результатами медицинских обследований и лабораторных исследований, сведениями о прививках, перенесенных инфекционных заболеваниях, о прохождении профессиональной гигиенической подготовки и аттестации с допуском к работе;
• не имеющие ограничений на занятие трудовой деятельностью в сфере образования, изложенных в статье 351.1 «Ограничения на занятие трудовой деятельностью в сфере образования, воспитания, развития несовершеннолетних, организации их отдыха и оздоровления, медицинского обеспечения, социальной защиты и социального обслуживания, в сфере детско-юношеского спорта, культуры и искусства с участием несовершеннолетних» Трудового кодекса Российской Федерации.

1.5. Кухонный рабочий школьной столовой относится к категории рабочих, подчиняется заведующему производством школьной столовой (шеф-повару).

1.6. Кухонный рабочий школьной столовой должен руководствоваться:

• СП 2.4.3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи»;
• СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения»;
• Федеральным законом № 29-ФЗ от 02.01.2000г «О качестве и безопасности пищевых продуктов» с изменениями от 13 июля 2020 года;
• Положением об организации питания в школе;
• Уставом и Правилами внутреннего трудового распорядка школы;
• приказами, инструкциями и распоряжениями по организации питания в школе;
• правилами и нормами охраны труда и пожарной безопасности;
• настоящей должностной инструкцией;
• Трудовым договором;
• порядком проведения эвакуации при возникновении чрезвычайной ситуации.

1.8. Кухонный рабочий школьной столовой должен знать:

• правила безопасного использования санитарно-технического оборудования;
• правила проведения уборки в рабочем помещении, безопасного пользования моющими средствами;
• общие правила и нормы охраны труда, производственной санитарии и пожарной безопасности;
• основы гигиены;
• наименование кухонной посуды, инвентаря, инструментов, их назначение в соответствии с маркировкой;
• правила и способы закрытия и вскрытия тары, правила перемещения продуктов и готовой продукции;
• правила включения и выключения технологического оборудования;
• виды и концентрации используемых моющих и дезинфицирующих средств.

1.9. Во время отсутствия кухонного рабочего школьной столовой его должностные обязанности выполняет помощник повара школьной столовой, несущий полную ответственность за их надлежащее исполнение.

1.10. Кухонный рабочий школьной столовой должен пройти обучение и иметь навыки в оказании первой помощи пострадавшим, обучение для доступа к дезинфицирующим средствам, знать порядок действий при возникновении пожара или иной чрезвычайной ситуации и эвакуации в школе, соблюдать Конвенцию ООН о правах ребенка.

2. Функции

На кухонного рабочего школьной столовой возложены следующие функции:

2.1. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоке школы в соответствии с действующими требованиями СанПиН.

2.2. Содержание в надлежащей чистоте кухонного инвентаря, оборудования и помещения пищеблока школы.

2.3. Проведение первичной обработки овощей.

3. Должностные обязанности

Кухонный рабочий школьной столовой выполняет должностные обязанности:

3.1. Является на работу строго согласно утвержденному графику работы пищеблока школы.

3.2. Находится на рабочем месте в спецодежде, хранит личные вещи и комнатные растения вне производственных помещений пищеблока.

3.3. Отвечает за чистоту и порядок на пищеблоке школьной столовой, в хранилище овощей, содержит в чистоте и порядке кухонный инвентарь и оборудование.

3.4. Перебирает зелень, плоды, удаляет дефектные экземпляры, посторонние примеси.

3.5. Доставляет овощи из овощехранилища, осуществляет первичную обработку овощей, доставляет полуфабрикаты и сырье из кладовой.

3.6. Открывает бочки, ящики, мешки с продуктами, вскрывает жестяные и стеклянные консервные банки, выгружает продукцию из тары.

3.7. Доставляет готовую пищу к раздаче.

3.8. Осуществляет транспортировку продукции, тары, посуды на пищеблоке школы.

3.9. Участвует в сдаче тары.

3.10. Заполняет котлы водой.

3.11. Моет бочки, поддоны и противни, разделочные доски и кухонный инвентарь (ножи, половники, терки, чайники и кастрюли) с применением моющих средств.

3.12. Моет оборудование, инвентарь, ванны и пол в кухне школы.

3.13. Вместе с поварами участвует в генеральной уборке пищеблока школьной столовой с применением моющих и дезинфицирующих средств.

3.14. Содержит в надлежащей чистоте стеллажи, предназначенные для сушки бачков, поддонов, противней, разделочных досок и другого кухонного инвентаря.

3.15. Включает электрические котлы, плиты, шкафы, водонагреватели.

3.16. Собирает и утилизирует производственные отходы в специальные контейнеры, предназначенные для отходов.

3.17. Очищает мусоросборники, промывает их дезинфицирующим раствором, собирает мусор и выносит его в специально отведенное для этого место.

3.18. Чистит и дезинфицирует мойки, раковины и другое санитарно-техническое оборудование пищеблока школы.

3.19. Применяет только моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию в школе. Применяемые дезинфицирующие средства не должны портить оборудование, инвентарь, фиксировать органические загрязнения на обрабатываемых поверхностях.

3.20. В летний период обеспечивает учеников кипяченой питьевой водой.

3.21. Обеспечивает качественное состояние кухонных помещений, оборудования и инвентаря, убирает закрепленные за ним помещения пищеблока школы с использованием разрешенных дезинфицирующих средств (удаляет пыль, моет полы, стены, оконные рамы и стекла, шкафы, стеллажи).

3.22. Использует уборочный инвентарь в соответствии с маркировкой, в зависимости от назначения помещений и видов работ.

3.23. Проверяет (в начале и в конце каждого рабочего дня) исправность оборудования, мебели, замков и других запорных устройств, оконных стекол и водопроводных кранов, раковин и электроприборов (выключателей, розеток, лампочек и т. п.), отопительных приборов в пищеблоке школы.

3.24. Соблюдает правила санитарии и гигиены в убираемых помещениях пищеблока школьной столовой, строго соблюдает правила личной гигиены, следит за своим внешним видом.

3.25. Для предотвращения размножения патогенных микроорганизмов:

• оставляет в индивидуальном шкафу или специально отведенном месте одежду второго и третьего слоя, обувь, головной убор, а также иные личные вещи и хранит отдельно от рабочей одежды и обуви;
• снимает в специально отведенном месте рабочую одежду, головной убор при посещении туалета;
• моет руки с мылом или иным моющим средством для рук после посещения туалета.

3.26. Своевременно информирует непосредственного руководителя обо всех нарушениях и недостатках и принимает необходимые меры по их устранению.

3.27. Строго соблюдает свою должностную инструкцию кухонного рабочего (работника) в школе, правила охраны труда и пожарной безопасности на пищеблоке школьной столовой.

3.28. Проходит ежегодный медицинский осмотр согласно графику, утвержденному в школе.

4. Права

Кухонный рабочий школьной столовой имеет право:

4.1. На получение кухонного инвентаря, моющих, чистящих и дезинфицирующих средств в достаточном количестве, а также средств индивидуальной защиты.

4.2. На получение спецодежды по установленным нормам.

4.3. На обеспечение рабочего места, соответствующего государственным нормативным требованиям охраны труда и условиям, предусмотренным коллективным договором между администрацией и работниками школы.

4.4. Вносить предложения повару, шеф-повару по совершенствованию работы кухонного работника в рамках должностных полномочий и технического обслуживания.

4.5. На оказание содействия повара (шеф-повара) в исполнении своих должностных обязанностей (своевременного обеспечения, ремонта и замены кухонного инвентаря и инструмента и т.п.).

4.6. Знакомиться с проектами решений директора школы, касающихся выполняемых кухонным рабочим обязанностей, с документами, определяющими его права и обязанности по занимаемой должности.

4.7. Участвовать в работе органов самоуправления школы, в работе общего собрания работников.

4.8. На моральное и материальное поощрение, а также на защиту собственных интересов и интересов сотрудников школы, на ознакомление с жалобами и другими документами, которые содержат оценку работы кухонного рабочего, давать по ним объяснения.

4.9. На защиту профессиональной чести и достоинства, неразглашение дисциплинарного (служебного) расследования, исключая случаи, предусмотренные законом. На защиту своих профессиональных интересов самостоятельно и (или через законного представителя, в том числе адвоката), в случае дисциплинарного или служебного расследования, связанного с несоблюдением норм профессиональной этики.

4.10. Имеет права, предусмотренные Трудовым Кодексом Российской Федерации, Уставом, Коллективным и трудовым договорами, Правилами внутреннего трудового распорядка школы, право на социальные гарантии.

5. Ответственность

5.1. Кухонный рабочий школьной столовой несет административную, дисциплинарную и материальную (а в отдельных случаях, предусмотренных законодательством РФ, – и уголовную) ответственность за:

• Невыполнение или ненадлежащее выполнение служебных указаний непосредственного руководителя.
• Невыполнение или ненадлежащее выполнение своих трудовых функций и порученных ему задач.
• Неправомерное использование предоставленных служебных полномочий, а также использование их в личных целях.
• Недостоверную информацию о состоянии выполнения порученной ему работы.
• Непринятие мер по пресечению выявленных нарушений правил техники безопасности, противопожарных и других правил, создающих угрозу деятельности предприятия и его работникам.
• Не обеспечение соблюдения трудовой дисциплины.

5.2. Несет ответственность за сохранность пищевых продуктов после выдачи их на пищеблок школы, а также за сохранность кухонного инвентаря.

5.3. За неисполнение (ненадлежащее исполнение) своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, Устава, Правил внутреннего трудового распорядка, законных приказов и распоряжений директора школы и шеф-повара школьной столовой (заведующего пищеблоком), в том числе за неиспользование предоставленных ему прав, несет дисциплинарную ответственность в порядке, определенном трудовым законодательством Российской Федерации. За грубое нарушение трудовых обязанностей в качестве дисциплинарного наказания может быть применено увольнение.

5.4. За нарушение правил пожарной безопасности, охраны труда, санитарно-гигиенических требований к организации жизнедеятельности учащихся в школе привлекается к административной ответственности в порядке и случаях, предусмотренных административным законодательством Российской Федерации.

5.5. За применение, в том числе однократное, методов воспитания связанных с физическим или психическим насилием над личностью ребенка, совершение иного аморального проступка следует освобождение от занимаемой должности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.

5.6. За совершенные в процессе выполнения своей трудовой деятельности правонарушения несет ответственность в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

5.7. За причинение материального ущерба — в пределах, установленных действующим трудовым, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

6. Взаимоотношения. Связи по должности

Кухонный работник школьной столовой:

6.1. Работает в режиме нормированного рабочего дня по графику, составленному исходя из 40-часовой рабочей недели и утвержденному директором школы по представлению заведующего производством (шеф-повара) школьной столовой.

6.2. Выполнять поручения заместителя директора школы по административно-хозяйственной части (завхоза) и шеф-повара пищеблока, а также своевременно информирует их о возникших трудностях в работе.

6.3. Сообщает шеф-повару (заведующему производством) о неисправностях оборудования и кухонного инвентаря, сантехники, о поломках дверей и замков, стекол и т.д.

6.4. Знакомится под расписку с локальными актами, информационными и нормативно-правовыми документами.

6.5. Получает от директора школы, заведующего производством (шеф-повара) пищеблока школьной столовой сведения нормативно-правового и организационного характера.

6.6. Информирует шеф-повара (при отсутствии – иное должностное лицо) о факте возникновения групповых инфекционных и неинфекционных заболеваний, аварийных ситуаций в работе систем электроснабжения, теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения, технологического и холодильного оборудования, которые создают угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний и отравлений.

С инструкцией ознакомлен __________/____________/ “____” _______ 20__ г.

(подпись)