Гиал син пролонг инструкция по применению

Один мл «ГИАЛ-СИН» содержит: гиалуронат натрия (гиалуронат Na) 10 мг, хлорид натрия, гептагидрат двухосновного фосфата натрия, моногидрат фосфата натрия и вода для инъекций.

«ГИАЛ-СИН пролонг» является прозрачной бесцветной жидкостью, применяется в качестве стерильного вязкоэластичного имплантата для внутрисуставного введения в синовиальное пространство у пациентов, страдающих остеоартрозом. Действующее вещество получено путем бактериальной ферментации, принадлежит к группе веществ, идентичных для всех живых организмов.

Расфасован в шприцы однократного применения.

Гиалуронат натрия (гиалуронат Na) — натриевая соль гиалуроновой кислоты, полисахарида, присутствующего во всех тканях организма, в частности, в высокой концентрации в синовиальной жидкости.

Являясь биологическим компонентом синовиальной жидкости, гиалуроновая кислота улучшает ее вязкоэластичные свойства.

«ГИАЛ-СИН» при введении в пораженный сустав, снижает болевые ощущения и восстанавливает биологические свойства синовиальной жидкости:

— повышает вязкость синовиальной жидкости и возрождает ее смазывающие и амортизирующие свойства, улучшает подвижность сустава; предохраняет хрящ от механического и химического повреждений;

— уменьшает воспаление синовиальной оболочки и восстанавливает ее защитные функции. снижает потребность в НПВП, отодвигает сроки протезирования.

«ГИАЛ-СИН» устойчив к ферментной, окислительной и термической деструкции, стабилен и гиппоалергенен.

Восстанавливающие свойства «ГИАЛ-СИН» сохраняются более 6 месяцев, после одного курса лечения. Длительность эффекта – до 12 месяцев.

Боль и ограничение подвижности в результате дегенеративных или травматических изменений в синовиальных суставах, в том числе:

при ревматоидном или посттравматическом остеоартрозах I-II стадии, в соответствии с состоянием пациента;

во время и после операционных вмешательств на суставах для замещения и восполнения синовиальной жидкости.

Рекомендован к использованию у пациентов, ведущих активный образ жизни с регулярными нагрузками пораженных суставов (некоторые виды профессиональной деятельности; спортсмены; подъем тяжестей и т.п.).

«ГИАЛ-СИН» не следует вводить если:

— известно, что пациент чувствителен к препаратам на основе гиалуроновой кислоты (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) или имеются системные нарушения свертываемости крови;

— вблизи места инъекции имеется заболевание или повреждение кожи (инфицированные раны, ссадины и т.п.);

— сустав инфицирован или воспален.

Курс лечения «ГИАЛ-СИН» 3 инъекции, интервал между инъекциями до 3 недель, но, не менее 10 дней.

При необходимости частота инъекций может быть изменена (например, при сильных болях) или применена схема последовательного увеличения концентрации препарата при уменьшении количества инъекций (1-я инъекция –раствор 10 мг / 1 мл или 20 мг / 2 мл; 2-я инъекция –раствор 20 мг / 1 мл или 40 мг / 2 мл).

Одновременно можно лечить несколько суставов.

Повторные курсы инъекций назначаются в соответствии с состоянием пациента.

Объем введения препарата зависит от размера сустава, рекомендованные дозы введения: 

— тазобедренный, коленный – 1,5-2 мл;

— плечевой, локтевой, голеностопный– 1- 1,5 мл;

Объем введения в другие суставы определяется специалистом, но, не должен превышать 1 мл.

Лечение проводится стационарно или амбулаторно.

В начале применения «ГИАЛ-СИН» при необходимости пациенту можно назначить анальгетики и противовоспалительные лекарственные средства.

Неблагоприятные события, связанные с введением «ГИАЛ-СИН» не наблюдались.

При наступлении неблагоприятных событий после введения «ГИАЛ-СИН» (резкая боль, отек, суставной выпот и т.п.) врач, наблюдающий пациента, должен отменить введение и принять решение о необходимом в таком случае лечении.

Нет данных о токсических и мутагенных реакциях.

При квалифицированном внутрисуставном введении, а так же благодаря форме выпуска (готовые к применению шприцы однократного применения), существуют минимальные риски, связанные с инфекцией и кровотечением.

Данных о передозировках нет.

Применять только по назначению врача. Введение «ГИАЛ-СИН» должно производиться исключительно дипломированными и сертифицированными врачами соответствующего профиля.

«ГИАЛ-СИН» следует вводить с соблюдением строгой асептики (место инъекции следует протереть спиртом или другим подходящим антисептическим раствором), обращая особое внимание при снятии защитной пробки со шприца.

Введение «ГИАЛ-СИН» производится только в суставную полость.

Если шприц вскрыт или поврежден, использование запрещено.

Рекомендуемый размер иглы от 22 G до 23 G (игла в комплект поставки не входит). Шприц и игла должны быть утилизированы после использования.

Предназначен только для одноразового использования.

Не вводят внутривенно.

Не вводят параартикулярно или в синовиальную ткань и капсулу сустава. Не следует использовать, если есть внутрисуставной выпот.

Как и при любой инвазивной процедуре, рекомендуется чтобы пациент избегал напряженной деятельности после внутрисуставной инъекции.

Не использовать другие внутрисуставные инъекционными лекарственные средства одновременно с введением «ГИАЛ-СИН». «ГИАЛ-СИН» не был проверен у беременных женщин или у детей.

Пациентам в период лечения необходимо избегать физических нагрузок и активного образа жизни (например, занятий спортом).

«ГИАЛ-СИН» поставляется в предварительно заполненном пластиковом или стеклянном шприце, упакованном в индивидуальную упаковку (пластиковый блистер или металлизированный полиэтиленовый пакет). Индивидуальная упаковка и инструкция по применению – внутри потребительской упаковки (картонной коробки).

Хранить при температуре от +2°С до +25°С, с относительной влажностью воздуха не более 80 % и атмосферным давлением от 86,0 до 106,7 кПа. Не замораживать.

Перед использованием препарат вне индивидуальной упаковки может храниться при температуре +2°С до +25°С не более суток.

Дата изготовления и срок годности указаны на упаковке.

Производство: 

Произведено по ТУ BY 291274490.001-2015 обществом с ограниченной ответственностью «ГиалСин Технолоджи», Республика Беларусь. 

Номер партии указан на индивидуальной и потребительской упаковках. 

Действующее вещество гиалуронат Na (Sodium Hyaluronate) изготовлено «Humedix Co., Ltd.», Республика Корея. 

Производство «Humedix Co., Ltd.» сертифицировано GMP, EN ISO 13485, ISO 9001; соответствует Directive 93/42/EEC.

1мл «ГИАЛ-СИН пролонг» содержит: натрия гиалуронат (Na гиалуронат) 20 мг, натрия хлорид, натрия гептагидрат двухосновного фосфата, натрия моногидрат фосфата и воду для инъекций.

«ГИАЛ-СИН пролонг» является прозрачной бесцветной жидкостью, применяется в качестве стерильного вязкоэластичного имплантата для внутрисуставного введения у пациентов, страдающих остеоартрозом. Действующее вещество получено путем бактериальной ферментации, принадлежит к группе веществ, идентичных для всех живых организмов.

Данных о передозировках нет.

Препарат гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения пролонгированного действия.
«ГИАЛ-СИН пролонг» является прозрачной бесцветной жидкостью, применяется в качестве стерильного вязкоэластичного имплантата для внутрисуставного введения в синовиальное пространство у пациентов, страдающих остеоартрозом. Действующее вещество получено путем бактериальной ферментации, принадлежит к группе веществ, идентичных для всех живых организмов. Расфасован в шприцы однократного применения.
Состав — 1мл «ГИАЛ-СИН пролонг» содержит: натрия гиалуронат (Na гиалуронат) 20 мг, натрия хлорид, натрия гептагидрат двухосновного фосфата, натрия моногидрат фосфата и вода для инъекций.
Фармакологическое название — «ГИАЛ-СИН» / «HYAL-SYN» натрия гиалуронат, пролонг» (20 мг / 1 мл; 40 мг / 2 мл)
Показания к применению
Боль и ограничение подвижности в результате дегенеративных или травматических изменений в синовиальных суставах; во время и после операционных вмешательств на суставах для замещения и восполнения синовиальной жидкости. Предназначен для лечения любой стадии остеоартроза синовиальных суставов.

Гиалуроновая кислота для суставов

Уколы гиалуроновой кислоты для суставов применяют при дегенеративных заболеваниях суставного хряща. Ухудшение качественного и количественного состава синовиальной жидкости, связанного с дефицитом гиалуроновой кислоты является пусковым моментом патогенеза остеоартроза (ОА) и артртрита.

Что такое гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота (ГК) — гиалуронат натрия или гиалуронан является естественным компонентом синовиальной жидкости. По своей структуре это высокомолекулярный полисахарид — соединение глюкозамина и D глюкуроновой кислот обеспечивает смазку и скольжение суставных поверхностей.

Синовиальная жидкость человека в норме содержит в 1 мл от 1 до 4 мг гиалуроновой кислоты, средняя молекулярная масса составляет 3-4 000 000 дальтон (Да). Более 90 % молекул имеют вес в диапазоне 2,5–7 млн Да.

Свойства гиалуроновой кислоты

Хрящевая ткань не имеет кровеносных сосудов, питание клеток хряща происходит за счет обратной диффузии питательных веществ и гиалуронана из суставной жидкости, которая обеспечивает:

1. Улучшает скольжение и вязкоэластичные свойства смазки;

2. Выступает в роли амортизатора, образуя защитную пленку;

3. Способствует питанию хондроцитов;

4. Защищает хрящевые поверхности от износа и ударных нагрузок;

5. Увлажняет и обволакивает суставную капсулу, рецепторы синовии;

6. Стимулирует синтез коллагена и эластина, регенерацию хрящей.

7. Является важным компонентом внеклеточного матрикса, помогает поддерживать гидратацию соединительных тканей и обеспечивает подвижность клеток.

Как работает протез синовиальной жидкости

Гиалуронат натрия обладает высокой гидрофильностью, способен притягивать воду, усиливает любрикантные и питательные свойства синовии, метаболизм хрящевой ткани, что обеспечивает нормальную функцию сустава. Одна молекула гиалуронана способна удерживать вокруг себя от 500 до 1000 молекул воды.

Препараты гиалуроновой кислоты (вискодобавки) вводят непосредственно в сустав, представляют собой вязкоупругие гели, которые восстанавливают недостатки смазки, поэтому их называют протезом (имплантом, эндопротезом) синовиальной жидкости. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты получило название вискосуплементация (viscosupplementation).

Положительные эффекты инъекций гиалуроновой кислоты:

• Анальгезирующий – снимают боль, возникающую при трении суставных поверхностей.

• Противовоспалительный — уменьшение медиаторов воспаления: нейропептидов (субстанция P), подавление экспрессии цитокинов – интерлейкинов 1, 6, 8, простагландина Е2.

• Амортизирующий — повышение вязкости смазки, ГК выступает в качестве лубриканта;

• Локомоторный – снижение скованности и улучшение подвижности;

• Анаболический- стимулирование регенерации поврежденного хряща, за счет увеличения содержания гиалуронана;

• Хондропротекторный –замедляет и предотвращает разрушение хрящевой и субхондральной костной ткани, за счет уменьшения апоптоза клеток и активации пролиферации хондроцитов.

• Стимулирование синтеза собственной гиалуроновой кислоты (эндогенной), выработку коллагена.

• Восполняет дефицит и увеличивает объем внутрисуставной жидкости и ее естественных компонентов.

• Снижает потребность приема нестероидных противовоспалительных препаратов;

• Улучшает качество жизни пациентов;

• Увеличивает сроки выхода на замену суставов — эндопротезирование.

Выраженность и длительность лечебного эффекта зависят от свойств конкретного препарата, особенностей применения и дозирования ГК, входящей в его состав.

Первые результаты в виде уменьшения болезненных ощущений и улучшения функционального состояния сустава, могут быть заметны уже через несколько дней после первой инъекции, лечебный эффект может длиться до 6-12 месяцев. Курс лечения составляет от 1 до 5 инъекций и средним интервалом введения 7 дней (1 раз в неделю). Повторный курс лечения, врачи назначают не ранее чем через 6 месяцев.

Виды препаратов ГК

По молекулярному весу и составу различают:

Сверхнизкие – менее 0,5 млн Да

– проникает глубоко, питают хрящевой слой клеток, активирует миграцию и пролиферацию хондроцитов — Гиалган фидия

Низкомолекулярные до 1 млн Да

— применяют на ранней стадии, купируют боль в острых случаях лечения артроза и тендинитов, но быстро деградируют — Гиалган фидия, Адант, Гиастат, Суплазин

Среднемолекулярные — 1-2 млн Да

– рекомендуют при 1-2 стадиях артроза, стимулируют выработку эндогенной ГК — Ферматрон, Версан Флюид, Вискосил, Гиалуаль Артро, Джойнтекс, Интрагель, Ортолур,Гоу-он (Go-On), Остенил, Артровиск, Синокром, Гируан one

Высокомолекулярные свыше 2 млн Да

– выполняют функцию защитной пленки, усиливают скольжение суставных поверхностей, эффективны при симптоматической терапии остеоартрита на поздних стадиях — Гиалуформ, Вископлюс, Гиалсин, Армавискон platinum, Гируан плюс, Русвиск, Рипарт

Комбинированные

– содержат молекулы гиалуронана нескольких размеров, рекомендуют на всех стадиях болезни ОА — Ренехавис

С содержанием маннитола

— обеспечивает дегидратирующий эффект при внутрисуставном воспалении, маннитол выступает в качестве антиоксиданта — Гиалуром Тендон, Ост-тендон, Армавискон МН

С активными субстанциями

— добавляют хондроитин сульфат, натрия сукцинат, которые оказывают хондропротекторное и анаболическое действие — Гиалуром CS, Армавискон Хондро

С перекрестными молекулами cross-linked

— повышают амортизационные свойства синовиальной смазки, более длительно уменьшают болевой синдром, по сравнению с некоторыми противовоспалительным средствами — Флексотрон Кросс

Синтетические биополимеры

Представляют собой полиакриламидные гели с высокой молекулярной массой 10-12,5 млн Да. По сравнению с гиалуроновыми имплантами, обладают рядом преимуществ:

• Абсолютная биологическая совместимость;

• Отсутствие аллергических реакций и отторжения;

• Восстанавливают объем синовиальной жидкости;

• Заполняют и увеличивают суставную щель;

• Нормализуют биомеханику сустава;

• Длительный обезболивающий эффект при артрозах.

Интервал введения инъекций синтетических средств увеличен за счет его пролонгированного действия – от 9 месяцев до 2 лет.

По данным клинических исследований, такие составы могут замещать нехватку естественной смазки до 100 недель (почти 2 года). В некоторых случаях, наблюдается стабилизация естественного синтеза и восстановление жидкости.

Недостатком таких синтетических имитаторов синовиальной жидкости является только ограниченное количество предложений на фармацевтичеcком рынке — Нолтрекс, Нолтрексин

Способы производства гиалуроновых кислот

• Физико-химический — экстракция из тканей животного происхождения, выделяют из пупочных канатиков новорожденных, куриных петушиных гребешков, связок и хрящей, стекловидного тела крупного рогатого скота. Для субстанций, полученных таким способом, существует опасность развития гиперчувствительности — аллергии на следы белка.

• Биотехнологический – бактериальная ферментация, из штаммов продуцентов бактерий родов Streptococcus (uberis, equisimilis, zooepidermicus, pyogenes, equi), Pasteurella multocida или из зеленых водорослей Chlorella, предварительно зараженных вирусом. В таких субстанциях отсутствуют белки, однако сохраняется риск их загрязнения бактериальными эндотоксинами и фрагментами нуклеиновых кислот ДНК и РНК.

Химическая структура молекулы может быть линейная или поперечносшитая.

Типы гиалуроновой кислоты

• Нативная (несшитая, нестабилизированая) — молекулы природного происхождения, не подвергшиеся обработке, применяют для повышения гидрофильности тканей (насыщения водой). Быстро разрушается, поэтому существует непродолжительное время.

• Модифицированная (сшитая, стабилизированная), в состав добавляют аминокислоты, пептиды, витамины, микроэлементы, что затрудняет ее расщепление ферментом гиалуронидазой и продлевает время присутствия в суставе.

• Этерифицированная – для стабилизации молекулы используют соединение гиалуронана и сложных эфиров, что еще больше замедляет процесс биодеградации.

В зависимости от концентрации ГК различают:

• Низкая, менее 1% гиалуронана в растворе;

• Стандартная — 1% действующего вещества;

• Повышенная – до 2% лекарственного средства;

• Высокая – содержит более 2% гиалуроната натрия.

По количеству инъекций на курс лечения:

• Однократного применения;

• Трехкратного – с интервалом 1-2 недели;

• Пятикратного – 5 инъекций, с периодичностью 5-10 дней.

Для поддержания физиологических значений рН, близких к синовиальной жидкости (7,3–7,6), большинство имплантов гиалуроновой кислоты в своем составе содержат натрия хлорид и буферный фосфатный раствор.

Показания

Применяют препараты гиалуроновой кислоты в виде внутрисуставных уколов в ортопедии, травматологии, спортивной медицине, ревматологии и хирургии.

Симптомы

Рекомендуются процедуры при следующих признаках артроза:

• Утренняя скованность и тугоподвижность;

• Ограничение подвижности и объема движений;

• Хруст и щелчки в суставе;

• Суставные боли при движении (механический ритм);

• Рентгенологические признаки остеоартрита 1-3 степени;

Крупные и мелкие суставы

Инъекционную терапию проводят при дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах:

• Плечевой

• Локтевой

• Лучезапястный

• Ключично-акромиальный

• Тазобедренный

• Коленный

• Голеностопный

• Кисти и пальцев

• Височно-нижнечелюстной

Заболевания

• Хондромаляция

• Остеохондрит

• Остеоартрит

• Пателло-феморальный синдром

• Хондропатия

• Артрозы 1,2,3 степени

• Артриты в стадии ремиссии

• Повреждения менисков, без блокады

• Гонартроз

• Коксартроз

• Крузартроз

• Омартроз

• Посттравматические изменения

• Трансхондральные переломы

• Асептический некроз

Внесуставное введение

Препараты с низкой молекулярной массой, применяют с целью локальной инъекционной терапии хронического воспаления синовиальной оболочки сухожилий:

• Субакромиальный синдром

• Тендиниты

• Теносиновиты

• Эпикондилит

Послеоперационный период

После хирургических операций, артроскопии, для ускорения процессов регенерации и реабилитации:

• Резекция мениска

• Хондропластика

• Пластика передней крестообразной связки

Противопоказания

• Индивидуальная непереносимость лекарственных компонентов

• Возраст моложе 18 лет

• Беременность и период грудного вскармливания (лактация)

• Острый воспалительный процесс в суставе

• Остеомиелит смежных костей в стадии обострения

• Острое течение аутоиммунных заболеваний — ревматоидного артрита, ревматизма, болезни Бехтерева

• Синовит — скопление патологического эксудата

• Гемартроз — наличие в полости крови

• Алкогольное и наркотическое опьянение

• Высокая температура тела

• Простудные и инфекционные заболевания

• Кожные заболевания, раны, ссадины, ожоги в зоне инъекции

• Системные нарушения свертываемости крови

• Декомпенсированный сахарный диабет

• Тяжелые болезни печени

• Терминальные состояния

Возможное побочное действие

Риск развития побочных эффектов не превышает 1% случаев, проходят в течении нескольких часов или дней, их появление зависит от химической структуры, способа получения и чистоты субстанции, индивидуальных особенностей пациента.

• Обострение симптомов болезни

• Увеличение количества внутрисуставного выпота

• Кратковременное усиление болевого синдрома

• Появление гематомы, припухлости в месте инъекции

• Местно – жжение, покраснение кожи

• Повышение температуры больного сустава

• Аллергические реакции (кожные высыпания и отечность)

Лекарственные формы

Выпускают гиалуронаты в различных формах:

• Шприц с раствором – медпрепарат готовый к применению находится в специальном шприце-инжекторе,

• Ампулы и флаконы –для инъекции необходимо провести забор геля шприцом и использовать специальную иглу с широким просветом;

• Таблетки – обладают системным действием, назначают для улучшения состояния компонентов кожи, ногтей, волос;

• Капсулы – пищевые добавки, помогают насытить ткани жидкостью, восполнить дефицит межклеточной жидкости, могут содержать коллаген и витамины;

• Мази и крема, применяют поверхностно в косметологии для улучшения состояния кожных покровов тела, лица.

Где купить?

Препараты продаются практически во всех аптеках. Некоторые лекарства отпускаются только по рецепту врача, так как являются рецептурными.

Наш медицинский центр закупает вископротезы у производителей, это позволяет избежать подделок, уменьшить риск нежелательных реакций, сэкономить на стоимости импланта за счет сокращения логистической цепочки.

Формирование цены

На стоимость препаратов гиалуроновой смазки, влияют следующие факторы:

• Состав – комбинированные медпрепараты имеют более высокую стоимость

• Лекарственная форма – парентеральный препарат стоит дороже, чем таблетки, капсулы и мази;

• Фасовка – цена на готовый шприц с ГК выше, чем вещества во флаконе или ампуле;

• Производитель – зарубежные лекарства более дорогие, по сравнению с отечественными аналогами;

• Концентрация действующего вещества – дозировки с высоким процентным содержанием гиалуроновой кислоты обойдутся выше по стоимости;

• Количество инъекций — курсовое лечение из 3-5 введений, стоит дороже, чем однократное.

Как выбрать?

В выборе медпрепарата гиалуроновой кислоты поможет лечащий врач на основании ряда критериев:

• Основной диагноз;

• Степень и стадия заболевания (обострение, ремиссия);

• Наличие сопутствующей патологии;

• Возраст пациента;

• Индекс массы тела;

• Размер суставной щели;

• Характер и интенсивность физических нагрузок;

• Личный опыт применения лекарственного средства;

• Результаты инструментальных методов исследования – МРТ, УЗИ, рентгенография.

Некоторую информацию о применении различных видов «гиалуронки» можно найти на специализированных форумах и ознакомившись с отзывами пациентов.

Кто проводит инъекции

Все внутрисуставные уколы проводят только после консультации специалиста врача травматолога-ортопеда. Также вископротезы могут назначать ревматологи и хирурги.



Подготовка

Перед процедурой необходимо сообщить врачу о наличии аллергических реакций на лекарственные средства. Одежда должна быть свободной, не мешающей доступу к суставу, кожные покровы в месте инъекции чистыми.

Инструкция по применению

• В зависимости от расположения сустава, процедуру проводят лежа или сидя на кушетке.

• Все интраартикулярные инъекции проводят только в стерильных условиях, оборудованном процедурном кабинете, с соблюдение правил асептики и антисептики.

• Лечение проводят в условиях стационара или амбулаторно.

• Кожу обрабатывают раствором антисептика.

• Место введения выбирают в соответствии с медицинскими стандартами проведения хирургической манипуляции и учетом анатомии.

• Перед уколом следует удалить внутрисуставной эксудат.

• В некоторых случаях, с целью контроля положения иглы, непосредственно в суставе, используют ультразвуковую навигацию (УЗИ контроль).

• Инъекционную стерильную иглу выбирают соответствующего размера (18–22G) и длины, в зависимости от сустава, в который предполагается введение.

• Для обезболивания, проводят предварительную местную анестезию раствором новокаина или лидокаина.

• Имплант следует вводить медленно, свободно, не ощущая сопротивления капсулы, строгого в суставную полость.

• После извлечения иглы, на место прокола накладывают асептическую повязку, на 2-3 часа.

• Для равномерного распределения вископротеза, рекомендуют выполнить несколько движений, например, согнуть и разогнуть колено.

Рекомендации после введения

• Пациент должен соблюдать щадящий режим — ограничить физическую активность — бег, прыжки, ударные нагрузки, тяжелую работу;

• В день проведения манипуляции исключают массаж, физиотерапевтические процедуры, занятия ЛФК, плавание;

• Место прокола нельзя пачкать, тереть, мочить;

• При появлении отека, допускается прикладывать пузырь со льдом;

• О появлении неприятных симптомов, стоит сразу сообщить лечащему врачу или обратиться за медицинской помощью.

Источники литературы

1. Лила А.М. Оптимизация лечения остеоартроза: препараты гиалуроновой кислоты. Consilium Medicum. 2008.

2. Цапина Т.Н., Эрдес Ш. Ф., Слизкова К.Ш. Качество жизни больных остеоартрозом. Научно-практическая ревматология. 2004.

3. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза: Учебное пособие. М.; 2005.

Цены на инъекции

Рекомендуем прочитать:

Расскажите о нас друзьям