Hipokort krem инструкция на русском

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Информация не предоставлена.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

ГенеральныйСистемная абсорбция актуальных кортикостероидов может привести к обратимому подавлению оси гипоталамус-гипофиз-адренал (HPA) с возможностью глюкокортикостероидной недостаточности после прекращения лечения. У некоторых пациентов также могут быть получены проявления синдрома Кушинга, гипергликемии и глюкозурии путем системного всасывания. актуальные кортикостероиды во время лечения.

Пациенты, применяющие местный стероид на большой площади поверхности или в области, находящиеся под окклюзией, должны периодически оцениваться на предмет наличия подавления оси HPA. Это можно сделать с помощью стимуляции АКТГ, А.М.плазменного кортизола или тестов на не содержащий мочи кортизол.

Если отмечается подавление оси HPA, следует попытаться вывести препарат, уменьшить частоту применения или заменить менее мощный стероид. Восстановление функции оси HPA обычно происходит быстро и завершается после прекращения приема препарата. Нередко могут возникать признаки и симптомы отмены стероидов, требующие дополнительных системных корти-костероидов. Информацию о системных добавках см. В разделе «Прогнозирование этих продуктов».

Педиатрические пациенты могут быть более восприимчивы к системной токсичности от эквивалентных доз из-за их большего соотношения поверхности кожи и массы тела. (Видеть МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ — Детская использования). Если появляется раздражение, крем Pandel (гидрокортизон пробутат), следует прекратить 0,1% и назначить соответствующую терапию. Аллергический контактный дерматит с кортикостероидами обычно диагностируется путем наблюдения за неспособностью к излечению, а не с указанием клинического обострения, как это наблюдается у большинства актуальных продуктов, не содержащих кортикостероиды.

Если сопутствующие кожные инфекции присутствуют или развиваются, следует использовать соответствующий противогрибковый или антибактериальный агент. Если благоприятный ответ не происходит быстро, использование крема Pandel (гидрокортизона пробутата), 0,1% следует прекратить до тех пор, пока инфекция не будет должным образом контролироваться.

Лабораторные тесты

Следующие тесты могут быть полезны при оценке того, происходит ли подавление оси HPA:

Тест стимуляции АКТГ
Тест на кортизол в плазме
Не содержащий мочи тест на кортизол

Канцерогенез, мутагенез и нарушение фертильности

Долгосрочные исследования на животных не проводились для оценки канцерогенного потенциала или влияния на фертильность актуальных кортикостероидов.

В двух экспериментах по мутагенности с использованием гидрокортизона пробутата отрицательные реакции наблюдались при появлении микроядер в костном мозге мышей и в бактериальном анализе с обратным мутационным тестом Эймса — с метаболической активацией и без нее.

Беременность

Тератогенные эффекты — Беременность Категория С Было показано, что кортикостероиды являются тератогенными у лабораторных животных при системном введении при относительно низких уровнях дозировки. Было показано, что некоторые кортикостероиды являются тератогенными после дермального применения к лабораторным животным.

Гидрокортизона пробутат не был проверен на тератогенность при применении местно; однако он всасывается перкожно, и исследования на крысах Вистар с использованием подкожного пути привели к тератогенности при уровнях дозы, равных или превышающих 1 мг / кг. Эта доза примерно в 12 раз превышает среднюю дозу крема для панделя (гидрокортизона пробутата), 0,1% при условии 3% поглощения и 30 г / день на человека весом 70 кг. Наблюдаемые нарушения включали отсроченное окостенение хвостовых позвонков и другие вариации скелета, расщелину неба, пупочную грыжу, отек и экзенфалию.

У кроликов гидрокортизон пробутат, вводимый подкожным путем, был тератогенным в дозах, равных или превышающих 0,1 мг / кг. Эта доза примерно в 2 раза превышает среднюю дозу крема для панделя (гидрокортизона пробутата), 0,1% при условии 3% поглощения и 30 г / день на человека весом 70 кг. Наблюдаемые нарушения включали отсроченную окостенение позвонков Кау-дал и другие нарушения скелета, расщелину неба и повышенную смертность плода.

Различия между дозами, используемыми в исследованиях на животных, и предложенной дозой для человека могут не полностью предсказать исход человека. Животные получали болюсную подкожную дозу, тогда как люди получают кожное применение, где поглощение ниже и сильно зависит от различных факторов (например,., носитель, целостность эпидермального барьера, окклюзия).

Не существует адекватных и хорошо контролируемых исследований тератогенного потенциала гидрокортизона пробутата у беременных женщин. Хотя эпидемиологические исследования на людях не указывают на повышенную частоту тератогенности при использовании актуальных кортикостероидов, крем Pandel (гидрокортизон пробутат) следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для плода.

Сестринская мама

Системно вводимые кортикостероиды появляются в материнском молоке и могут подавлять рост, мешать выработке эндогенных кортикостероидов или вызывать другие неблагоприятные эффекты. Неизвестно, может ли местное введение кортикостероидов привести к достаточному системному всасыванию для получения обнаруживаемых количеств в материнском молоке. Поскольку многие лекарства выделяются с грудным молоком, следует соблюдать осторожность при назначении крема Pandel (гидрокортизона пробутата), 0,1% — кормящей женщине.

Детская использования

Безопасность и эффективность у педиатрических пациентов не были установлены. Из-за более высокого отношения площади поверхности кожи к массе тела педиатрические пациенты подвергаются большему риску, чем взрослые, при подавлении оси HPA и синдроме Кушинга при лечении местными кортикостероидами. Поэтому они также подвергаются большему риску недостаточности надпочечников во время и / или после прекращения лечения. Неблагоприятные эффекты, включая бороздки, были зарегистрированы при ненадлежащем использовании актуальных кортикостероидов у младенцев и детей.

Подавление оси гипоталамус-гипофиз-адренал (HPA), синдром Кушинга, линейная задержка роста, отсроченное увеличение веса и внутричерепная гипертензия были зарегистрированы у детей, получающих актуальные кортикостероиды. Проявления подавления надпочечников у детей включают низкий уровень кортизола в плазме и отсутствие реакции на стимуляцию АКТГ. Проявления внутричерепной гипертонии включают выпуклые роднички, головные боли и двустороннюю папилледему.

Маркировка продукта должна включать следующие утверждения:

Если состояние не улучшается, обратитесь к врачу. Не используйте на глазах или лице, анальных или половых органах или на поврежденной коже или зараженной коже, например,. импетиго, герпес, прыщи, нога спортсмена, чесотка или зараженные укусы или укусы. Не используйте для других укусов или укусов или для других кожных заболеваний.

Предупреждения и меры предосторожности:

1. Информационный буклет для пациентов предоставляется в упаковке производителем.

2. Нежелательные эффекты могут быть сведены к минимуму путем использования самой низкой эффективной дозы за минимальный период. Частое обследование пациента требуется для надлежащего титрования дозы против активности заболевания.

3. Атрофия коры надпочечников развивается во время длительной терапии и может сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. У пациентов, которые получали более чем физиологические дозы системных кортикостероидов (приблизительно 30 мг гидрокортизона) в течение более 3 недель, абстиненция не должна быть резкой. То, как следует проводить снижение дозы, во многом зависит от вероятности рецидива заболевания при уменьшении дозы системных кортикостероидов. Клиническая оценка активности заболевания может потребоваться во время отмены. Если заболевание вряд ли рецидивирует при отмене системных кортикостероидов, но существует неопределенность в отношении подавления HPA, доза системного кортикостероида может быстро уменьшать до физиологических доз. Как только дневная доза гидрокортизона 30 мг достигнута, снижение дозы должно быть медленнее, чтобы позволить оси HPA восстановиться.

Повреждение отмены системного лечения кортикостероидами, которое продолжается до 3 недель, является целесообразным, если учесть, что заболевание вряд ли рецидивирует. Резкое прекращение приема до 160 мг гидрокортизона в течение 3 недель вряд ли приведет к клинически значимому подавлению оси HPA у большинства пациентов. В следующих группах пациентов следует постепенно отменять системную терапию кортикостероидами считается даже после курсов продолжительностью 3 недели или менее:

— Пациенты, у которых были повторные курсы системных кортикостероидов, особенно если они принимались в течение более 3 недель.

— Когда короткий курс был назначен в течение одного года после прекращения длительной терапии (месяцы или годы).

— Пациенты, которые могут иметь причины адренокортикальной недостаточности, отличные от экзогенной терапии кортикостероидами.

— Пациенты, получающие дозы системного кортикостероида более 160 мг гидрокортизона.

— Пациенты многократно принимают дозы вечером.

4. Пациенты должны иметь карточки «Стероидное лечение», которые дают четкое руководство по мерам предосторожности, которые необходимо предпринять, чтобы минимизировать риск, и которые предоставляют подробную информацию о назначении, лекарстве, дозировке и продолжительности лечения.

5. Иммунодепрессанты / Повышенная восприимчивость к инфекциям:

Кортикостероиды могут повышать восприимчивость к инфекции, могут маскировать некоторые признаки инфекции, и новые инфекции могут появиться во время их использования. Подавление воспалительного ответа и иммунной функции повышает восприимчивость к грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям и их тяжесть. Клиническая картина часто может быть нетипичной и может достигать продвинутой стадии, прежде чем ее признают.

Введение живых или живых ослабленных вакцин противопоказано пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. Убитые или инактивированные вакцины могут вводиться пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы кортикостероидов; однако ответ на такие вакцины может быть уменьшен. Указанные процедуры иммунизации могут проводиться у пациентов, получающих неиммуносупрессивные дозы кортикостероидов.

6. Лица, принимающие лекарства, которые подавляют иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые люди. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более серьезный или даже смертельный курс у неиммунных детей или взрослых на кортикостероидах. Ветряная оспа вызывает серьезную обеспокоенность, поскольку это обычно незначительное заболевание может привести к летальному исходу у пациентов с иммунодефицитом. Пациентам (или родителям детей) без определенной истории ветряной оспы следует рекомендовать избегать тесного личного контакта с ветряной оспой или опоясывающим герпесом, и при воздействии им следует обратиться за неотложной медицинской помощью. Пассивная иммунизация против ветряной оспы / опоясывающего иммуноглобина (VZIG) необходима неиммунным пациентам, которые получают системные кортикостероиды или которые использовали их в течение предыдущих 3 месяцев; это следует дать в течение 10 дней после воздействия ветряной оспы. Если диагноз ветряной оспы подтвержден, болезнь требует специальной помощи и срочного лечения. Кортикостероиды не следует прекращать, и дозу, возможно, придется увеличить.

7. Следует избегать воздействия кори. Медицинский совет следует немедленно обратиться, если происходит воздействие. Может потребоваться профилактика с нормальным внутримышечным иммуноглобулином.

.

9 Использование гипокорта при активном туберкулезе должно быть ограничено теми случаями молниеносного или диссеминированного туберкулеза, при которых кортикостероид используется для лечения заболевания в сочетании с соответствующей антитуберкулезной схемой. Если кортикостероиды показаны у пациентов со скрытым туберкулезом или туберкулиновой реактивностью, необходимо тщательное наблюдение, так как может произойти реактивация заболевания. Во время длительной терапии кортикостероидами эти пациенты должны получать химиопрофилактику.

10. Аллергические реакции могут возникнуть. Редко сообщалось о кожных реакциях и анафилактических / анафилактоидных реакциях после парентеральной терапии гипокортом. Врачи, использующие препарат, должны быть готовы к такой возможности. Соответствующие меры предосторожности должны быть приняты до администрации, особенно когда у пациента в анамнезе аллергия на наркотики.

11. Следует соблюдать осторожность у пациентов, получающих кардиоактивные препараты, такие как дигоксин, из-за нарушения электролита, вызванного стероидами / потери калия.

12. Сообщалось о гепатобилиарных расстройствах, которые могут быть обратимыми после прекращения мониторинга терапии. Гидрокортизон может оказывать повышенное действие у пациентов с заболеваниями печени, поскольку метаболизм и выведение гидрокортизона значительно снижаются у этих пациентов.

13. Глазные эффекты:

Кортикостероиды следует применять осторожно у пациентов с простым глазным герпесом, опасаясь перфорации роговицы.

Длительное использование кортикостероидов может привести к появлению задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (особенно у детей), экзофтальмоса или повышенного внутриглазного давления, что может привести к глаукоме с возможным повреждением зрительных нервов. У пациентов, получающих глюкокортикоиды, также может быть усилено развитие вторичных грибковых и вирусных инфекций глаза.

Кортикостероидная терапия была связана с центральной серозной хориоретинопатией, которая может привести к отслойке сетчатки.

14. О серьезных медицинских событиях сообщалось в связи с интратекальными / эпидуральными путями введения. Были сообщения об эпидуральном липоматозе у пациентов, принимающих кортикостероиды, обычно с длительным применением в высоких дозах.

15. Сообщалось, что тромбоз, включая венозную тромбоэмболию, встречается с кортикостероидами. В результате кортикостероиды следует использовать с осторожностью у пациентов, которые имеют или могут быть предрасположены к тромбоэмболическим нарушениям.

16. Роль кортикостероидов в септическом шоке была противоречивой, при этом ранние исследования сообщали как о полезных, так и о вредных эффектах. Совсем недавно было предложено, чтобы дополнительные кортикостероиды были полезны у пациентов с установленным септическим шоком, которые проявляют недостаточность надпочечников. Однако их обычное использование при септическом шоке не рекомендуется. Систематический обзор коротких, высоких доз кортикостероидов не поддержал их использование. Тем не менее, метаанализ и обзор показывают, что более длительные курсы (5-11 дней) низких доз кортикостероидов могут снизить смертность, особенно у пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком.

17. Эндокринные эффекты:

У пациентов, получающих терапию кортикостероидами, подвергаемыми необычному стрессу, показана повышенная дозировка быстро действующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации. Фармакологические дозы кортикостероидов, вводимые в течение длительных периодов, могут привести к подавлению гипоталамус-гипофиз-надпочечник (HPA) (вторичная адренокортикальная недостаточность). Степень и продолжительность вызванной адренокортикальной недостаточности варьируется среди пациентов и зависит от дозы, частоты, времени введения и продолжительности терапии глюкокортикоидами. Кроме того, острая недостаточность надпочечников, приводящая к летальному исходу, может возникнуть, если глюкокортикоиды внезапно будут отменены. Индуцированная наркотиками вторичная адренокортикальная недостаточность может поэтому быть сведена к минимуму путем постепенного снижения дозировки. Этот тип относительной недостаточности может сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения терапии; следовательно, в любой ситуации стресса, возникающей в течение этого периода, гормональная терапия должна быть восстановлена. Стероидный синдром «снятия», по-видимому, не связанный с адренокортикальной недостаточностью, также может возникать после внезапного прекращения приема глюкокортикоидов. Этот синдром включает такие симптомы, как: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, лихорадка, боль в суставах, десквамация, миалгия, потеря веса и / или гипотония. Считается, что эти эффекты связаны с внезапным изменением концентрации глюкокортикоидов, а не с низким уровнем кортикостероидов. Поскольку глюкокортикоиды могут вызывать или усугублять синдром Кушинга, следует избегать глюкокортикоидов у пациентов с болезнью Кушинга. Повышенное влияние кортикостероидов на пациентов с гипотиреозом.

18. Сердечные эффекты:

Неблагоприятные воздействия глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему, такие как дислипидемия и гипертония, могут предрасполагать пролеченных пациентов с существующими сердечно-сосудистыми факторами риска к дополнительным сердечно-сосудистым эффектам, если используются высокие дозы и длительные курсы. Соответственно, кортикостероиды следует применять разумно у таких пациентов, и следует обратить внимание на изменение риска и дополнительный мониторинг сердца, если это необходимо. Низкая доза терапии может снизить частоту осложнений при терапии кортикостероидами. Системные кортикостероиды следует использовать с осторожностью и только при необходимости, в случаях застойной сердечной недостаточности.

Особые меры предосторожности:

Особая осторожность требуется при рассмотрении вопроса об использовании системных кортикостероидов у пациентов со следующими состояниями, и необходим частый мониторинг пациентов.

1. Остеопороз обычно связан с длительным применением и большими дозами глюкокортикоидов. Кортикостероиды следует использовать с осторожностью у пациентов с остеопорозом (женщины в постменопаузе особенно подвержены риску).

2. Гипертония.

3. Существующая или предыдущая история тяжелых аффективных расстройств (особенно предыдущий стероидный психоз).

4. Кортикостероиды, включая гидрокортизон, могут повышать уровень глюкозы в крови, ухудшать ранее существовавший диабет и предрасполагать тех, кто находится на длительной терапии кортикостероидами, к сахарному диабету (или семейному анамнезу диабета).

5. История туберкулеза.

6. Глаукома (или семейная история глаукомы).

7. Предыдущая кортикостероидная миопатия.

8. Печеночная недостаточность или цирроз печени.

9. Кортикостероиды следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.

10. Эпилепсия.

11. Пептическое изъязвление.

12. Свежие кишечные анастомозы.

13. Предрасположенность к тромбофлебиту.

14. Абсцесс или другие пиогенные инфекции.

15. Язвенный колит.

16. Дивертикулит.

17. Миастения Гравис.

18. Недавний инфаркт миокарда (сообщается о разрыве миокарда).

19. Сообщалось, что саркома Капоши встречается у пациентов, получающих терапию кортикостероидами. Прекращение кортикостероидов может привести к клинической ремиссии.

20. После введения системных кортикостероидов сообщалось о кризисе феохромоцитомы, который может привести к летальному исходу. Кортикостероиды следует вводить только пациентам с подозрением или выявленной феохромоцитомой после соответствующей оценки риска / пользы.

21. Расследования:

Гидрокортизон может вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды и повышенную экскрецию калия. Может потребоваться ограничение диетической соли и добавление калия. Все кортикостероиды увеличивают экскрецию кальция.

22. Психические эффекты:

Пациенты и / или лица, осуществляющие уход, должны быть предупреждены о том, что с системными стероидами могут возникнуть потенциально тяжелые психиатрические побочные реакции. Симптомы обычно возникают в течение нескольких дней или недель после начала лечения. Риски могут быть выше при высоких дозах / системном воздействии, которые могут увеличить риск побочных эффектов), хотя уровни доз не позволяют прогнозировать начало, тип, тяжесть или продолжительность реакций. Большинство реакций восстанавливаются после снижения дозы или отмены, хотя может потребоваться специальное лечение. Пациентам / лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью, если развиваются тревожные психологические симптомы, особенно если подозревается подавленное настроение или суицидальные мысли. Пациенты / лица, осуществляющие уход, должны быть внимательны к возможным психическим нарушениям, которые могут возникнуть во время или сразу после сужения дозы / отмены системных стероидов, хотя о таких реакциях сообщалось нечасто.

Особая осторожность требуется при рассмотрении вопроса об использовании системных кортикостероидов у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами в анамнезе или у их родственников первой степени. Они будут включать депрессивное или маниакально-депрессивное заболевание и предыдущий стероидный психоз.

23. Желудочно-кишечный эффект:

Высокие дозы кортикостероидов могут вызывать острый панкреатит. Не существует универсального соглашения о том, ответственны ли кортикостероиды сами по себе за язвенные язвы, возникшие во время терапии; однако глюкокортикоидная терапия может маскировать симптомы язвенной болезни, так что перфорация или кровоизлияние могут возникнуть без значительной боли. Глюкокортикоидная терапия может маскировать перитонит или другие признаки или симптомы, связанные с желудочно-кишечными расстройствами, такими как перфорация, обструкция или панкреатит. В сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) риск развития желудочно-кишечных язв увеличивается.

24. Другой:

Поскольку осложнения при лечении глюкокортикоидами зависят от размера дозы и продолжительности лечения, в каждом отдельном случае должно приниматься решение о риске / пользе в отношении дозы и продолжительности лечения в отношении того, следует ли использовать ежедневную или прерывистую терапию.

Наименьшая возможная доза кортикостероида должна использоваться для контроля состояния, находящегося на лечении, и когда возможно снижение дозировки, снижение должно быть постепенным.

Ожидается, что совместное лечение ингибиторами CYP3A, включая продукты, содержащие кобицистат, увеличит риск системных побочных эффектов. Комбинацию следует избегать, если польза не превышает повышенный риск системных кортикостероидных побочных эффектов, и в этом случае пациенты должны контролироваться на наличие системных кортикостероидных побочных эффектов.

Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства следует использовать осторожно в сочетании с кортикостероидами (см. Раздел

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая недостаточность надпочечников может развиться у пациентов с известной недостаточностью надпочечников, которые находятся в неадекватных ежедневных дозах или в ситуациях с повышенной потребностью в кортизоле. События были зарегистрированы у пациентов, получавших Hipokort. Надпочечниковый кризис может развиться у пациентов с острой недостаточностью надпочечников. Поэтому пациентам следует рекомендовать признаки и симптомы острой надпочечниковой недостаточности и кризиса надпочечников, а также необходимость немедленно обратиться к врачу.

Во время надпочечникового кризиса парентеральное, предпочтительно внутривенное введение гидрокортизона в высоких дозах вместе с раствором натрия хлорида 9 мг / мл (0,9%) для инфузии, следует вводить в соответствии с действующими рекомендациями по лечению.

Сопутствующие инфекции

<«Использование при интеркуррентной болезни». Пациент должен быть тщательно проинформирован о том, как действовать в этих ситуациях, а также посоветовал немедленно обратиться к врачу в случае острого ухудшения состояния; особенно в случаях гастроэнтерита, рвоты и / или диареи, приводящих к потере жидкости и соли, а также к неадекватному поглощению перорального гидрокортизона.

Пациенты с недостаточностью надпочечников и сопутствующей ретровирусной инфекцией, такой как ВИЧ, нуждаются в тщательной корректировке дозы из-за потенциального взаимодействия с антиретровирусными лекарственными средствами и увеличения дозы гидрокортизона из-за инфекции.

Научные отчеты не подтверждают иммуносупрессивное действие гидрокортизона в дозах, которые использовались для заместительной терапии у пациентов с недостаточностью надпочечников. Следовательно, нет никаких оснований полагать, что замещающие дозы гидрокортизона усугубят любую системную инфекцию или ухудшат исход такой инфекции. Более того, нет никаких оснований полагать, что дозы гидрокортизона, используемые для заместительной терапии при недостаточности надпочечников, могут снизить реакцию на вакцины и увеличить риск генерализованной инфекции живыми вакцинами.

Желудочная опорожнение и нарушения подвижности

Таблетки с модифицированным высвобождением не рекомендуются пациентам с повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта, т.е. хроническая диарея из-за риска нарушения кортизола. Нет данных о пациентах с подтвержденным медленным опорожнением желудка или снижением подвижности / расстройства. Клинический ответ следует контролировать у пациентов с этими состояниями.

Использование более высоких, чем обычно, доз гидрокортизона

Высокие (супрафизиологические) дозы гидрокортизона могут вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды и повышенную экскрецию калия. Длительное лечение более высокими, чем физиологические дозы гидрокортизона, может привести к клиническим признакам, напоминающим синдром Кушинга с повышенной жиростью, абдоминальным ожирением, гипертонией и диабетом, и, таким образом, привести к повышенному риску сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Старость и низкий индекс массы тела являются известными факторами риска распространенных побочных реакций фармакологических доз глюкокортикоидов, таких как остеопороз, истончение кожи, сахарный диабет, гипертония и повышенная восприимчивость к инфекциям.

Все глюкокортикоиды увеличивают экскрецию кальция и снижают скорость ремоделирования кости. Было обнаружено, что у пациентов с недостаточностью надпочечников при длительной заместительной терапии глюкокортикоидами снижается минеральная плотность кости.

Длительное использование высоких доз глюкокортикоидов может привести к появлению задней субкапсулярной катаракты и глаукомы с возможным повреждением зрительных нервов. О таких эффектах не сообщалось у пациентов, получающих заместительную терапию глюкокортикоидами в дозах, используемых при недостаточности надпочечников.

Психические побочные реакции могут возникать при системных глюкокортикоидах. Это может произойти во время начала лечения и во время коррекции дозы. Риски могут быть выше при назначении высоких доз. Большинство реакций проходят после снижения дозы, хотя может потребоваться специальное лечение.

Функция щитовидной железы

Пациенты с недостаточностью надпочечников должны контролироваться на предмет дисфункции щитовидной железы, поскольку и гипотиреоз, и гипертиреоз могут заметно влиять на воздействие введенного гидрокортизона.

Лечение первичной недостаточности надпочечников часто требует добавления минералокортикоида.

Общие меры предосторожности, общие для всей терапии кортикостероидами, должны соблюдаться во время лечения гипокортом, особенно в случае маленьких детей. Лечение следует проводить с осторожностью у пациентов с тяжелыми язвенными заболеваниями из-за их предрасположенности к перфорации стенки кишечника. Хотя это необычно при этой дозировке, может возникнуть местное раздражение.

Пациенты / или лица, осуществляющие уход, должны быть предупреждены о том, что при системных стероидах могут возникнуть потенциально тяжелые психиатрические побочные реакции.), хотя уровни дозы не позволяют прогнозировать начало, тип, тяжесть или продолжительность реакций. Большинство реакций восстанавливаются после снижения дозы или отмены, хотя может потребоваться специальное лечение. Пациентам / лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью, если развиваются тревожные психологические симптомы, особенно если подозревается подавленное настроение или суицидальные мысли. Пациенты / лица, осуществляющие уход, также должны быть внимательны к возможным психическим нарушениям, которые могут возникнуть во время или сразу после сужения дозы / отмены системных стероидов, хотя о таких реакциях сообщалось нечасто.

Особая осторожность требуется при рассмотрении вопроса об использовании системных кортикостероидов у пациентов с тяжелыми аффективными расстройствами в анамнезе или у их родственников первой степени. Они будут включать депрессивное или маниакально-депрессивное заболевание и предыдущий стероидный психоз.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

У пациентов, получающих терапию кортикостероидами, подвергаемых необычному стрессу, показана повышенная дозировка быстро действующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.

Кортикостероиды могут маскировать некоторые признаки инфекции, и новые инфекции могут появиться во время их использования. Инфекции любым патогеном, включая вирусные, бактериальные, грибковые, простейшие или гельминтные инфекции, в любом месте тела могут быть связаны с использованием кортикостероидов отдельно или в сочетании с другими иммунодепрессантами, которые влияют на клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет или нейтрофил функция.1

Эти инфекции могут быть легкими, но могут быть тяжелыми и иногда смертельными. При увеличении дозы кортикостероидов скорость возникновения инфекционных осложнений увеличивается.2 При использовании кортикостероидов может быть снижена резистентность и неспособность локализовать инфекцию.

Длительное использование кортикостероидов может вызывать заднюю субкапсулярную катаракту, глаукому с возможным повреждением зрительных нервов и может усиливать возникновение вторичных глазных инфекций, вызванных грибами или вирусами.

Использование во время беременности

Поскольку не было проведено адекватных исследований репродукции человека с кортикостероидами, использование этих препаратов во время беременности, кормящих матерей или женщин с детородным потенциалом требует, чтобы возможные преимущества препарата были сопоставлены с потенциальными опасностями для матери и эмбриона или плода. Младенцы, рожденные от матерей, которые получили значительные дозы кортикостероидов во время беременности, должны тщательно наблюдаться на наличие признаков гипоадренализма.

Средние и большие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды и повышенную экскрецию калия. Эти эффекты менее вероятны при использовании синтетических производных, за исключением случаев, когда они используются в больших дозах. Может потребоваться ограничение диетической соли и добавление калия. Все кортикостероиды увеличивают экскрецию кальция.

Введение живых или живых ослабленных вакцин противопоказано пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. Убитые или инактивированные вакцины могут вводиться пациентам, получающим иммуносупрессивные дозы кортикостероидов; однако ответ на такие вакцины может быть уменьшен. Указанные процедуры иммунизации могут проводиться у пациентов, получающих неиммуносупрессивные дозы кортикостероидов.

Использование таблеток гипокорта при активном туберкулезе должно быть ограничено теми случаями молниеносного или диссеминированного туберкулеза, при которых кортикостероид используется для лечения заболевания в сочетании с соответствующим противотуберкулезным режимом.

Если кортикостероиды показаны у пациентов со скрытым туберкулезом или туберкулиновой реактивностью, необходимо тщательное наблюдение, так как может произойти реактивация заболевания. Во время длительной терапии кортикостероидами эти пациенты должны получать химиопрофилактику.

Лица, принимающие лекарства, которые подавляют иммунную систему, более восприимчивы к инфекциям, чем здоровые люди. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более серьезный или даже смертельный курс у неиммунных детей или взрослых на кортикостероидах. У таких детей или взрослых, у которых не было этих заболеваний, следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать воздействия. Как доза, путь и продолжительность введения кортикостероидов влияют на риск развития диссеминированной инфекции, неизвестно. Вклад основного заболевания и / или предшествующего лечения кортикостероидами в риск также не известен. При воздействии ветряной оспы может быть показана профилактика иммуноглобулином ветряной оспы (VZIG). При воздействии кори может быть показана профилактика с объединенным внутримышечным иммуноглобулином (IG). (Видеть соответствующие вкладыши для полной информации о назначении VZIG и IG.) Если развивается ветряная оспа, можно рассмотреть возможность лечения противовирусными препаратами. Точно так же кортикостероиды следует применять с большой осторожностью у пациентов с известным или предполагаемым заражением стронгилоидами (поточными червями). У таких пациентов вызванная кортикостероидами иммуносупрессия может привести к гиперинфекции и распространению стронгилоидов с широко распространенной миграцией личинок, часто сопровождаемой тяжелым энтероколитом и потенциально смертельной грамотрицательной сепсицемией.

ССЫЛКИ

1 Fekety R. Инфекции, связанные с кортикостероидами и иммуносупрессивной терапией. В: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Инфекционные заболевания. Филадельфия: WB Saunders Company 1992: 1050–1.

2 Stuck AE, Minder CE, Frey FJ. Риск инфекционных осложнений у пациентов, принимающих глюкокортикоиды. Rev Infect Dis 1989: 11 (6): 954–63.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Общие меры предосторожности

Индуцированная наркотиками вторичная адренокортикальная недостаточность может быть сведена к минимуму путем постепенного снижения дозировки. Этот тип относительной недостаточности может сохраняться в течение нескольких месяцев после прекращения терапии; следовательно, в любой ситуации стресса, возникающей в течение этого периода, гормональная терапия должна быть восстановлена. Поскольку секреция минералокортикоидов может нарушаться, соль и / или минералокортикоид следует вводить одновременно.

Повышенное влияние кортикостероидов на пациентов с гипотиреозом и пациентов с циррозом печени.

Кортикостероиды следует применять осторожно у пациентов с простым глазным герпесом из-за возможной перфорации роговицы.

Наименьшая возможная доза кортикостероида должна использоваться для контроля состояния, находящегося на лечении, и когда возможно снижение дозировки, снижение должно быть постепенным.

Психические расстройства могут появляться при использовании кортикостероидов, начиная от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии и заканчивая откровенными психотическими проявлениями. Кроме того, кортикостероиды могут усугублять существующую эмоциональную нестабильность или психотические тенденции.

Стероиды следует использовать с осторожностью при неспецифическом язвенном колите, если есть вероятность надвигающейся перфорации, абсцесса или другой пиогенной инфекции; дивертикулит; свежие кишечные анастомозы; активная или скрытая язвенная болезнь; почечная недостаточность; гипертония; остеопороз; и миастения.

Следует внимательно следить за ростом и развитием младенцев и детей на длительной терапии кортикостероидами.

Сообщалось, что саркома Капоши встречается у пациентов, получающих терапию кортикостероидами. Прекращение кортикостероидов может привести к клинической ремиссии.

Хотя контролируемые клинические испытания показали, что кортикостероиды эффективны для ускорения разрешения острых обострений рассеянного склероза, они не показывают, что кортикостероиды влияют на конечный результат или естественную историю заболевания. Исследования показывают, что относительно высокие дозы кортикостероидов необходимы для демонстрации значительного эффекта. (Видеть ДОЗИРОВКА И АДМИНИСТРАЦИЯ.)

Поскольку осложнения при лечении глюкокортикоидами зависят от размера дозы и продолжительности лечения, в каждом отдельном случае должно приниматься решение о риске / пользе в отношении дозы и продолжительности лечения, а также относительно того, следует ли использовать ежедневную или прерывистую терапию. ,.

Источник

действующие вещества: 1 г крема содержит клотримазола 10 мг гексамидином диизетионату 2,5 мг преднизолона ацетата 5 мг

Вспомогательные вещества: натрия эдетат; бутилгидроксианизол (E 320) масло минеральное легкое; диметикон; гликоль-ПЭГ-6-ПЭГ-32-стеарат лаурилмакроголглицериды; октилдодеканол; кислота лимонная моногидрат, натрия гидроксид вода очищенная.

Крем.

Основные физико-химические свойства: крем в виде полутвердой однородной эмульсии белого цвета с характерным запахом.

Кортикостероиды для применения в дерматологии. Кортикостероиды в комбинации с другими препаратами.

Код АТХ D07X A02.

Фармакологические.

Имакорт сочетает в себе противовоспалительное, противоэкссудативное и противоаллергическое действие преднизолона с широкой противогрибковым активностью клотримазола, усиленную гексамидином, и распространенную за его счет на грамположительные и грамотрицательные патогенные бактерии.

Клотримазол оказывает противогрибковое действие за счет ингибирования биосинтеза эргостерола, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Спектр действия клотримазола включает дерматофиты (Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, и другие грибы рода Trichophyton; Epidermophyton floccosum и грибы рода Microsроrum), дрожжевые грибы (рода Trichosporon и Candida, в частности Candida albicans) и плесень (например, рода Aspergillus). Клотримазол оказывает также противомикробное действие в отношении некоторых грамположительных бактерий (Streptococci, Staphylococci, Proteus vulgaris), а также относительно Corynebacterium и Nocardia.

Гексамидином диизетионат усиливает эффект клотримазола, особенно против рода Candida , и расширяет спектр действия за счет грамотрицательных бактерий, играющих значительную роль в грамотрицательных инфекциях микоза стоп.

штаммы

МИК 90 мкг / мл

Streptococcus spp.

0,1-1

Diplococcus pneumoniae

0,06-0,5

Staphylococcus aureus

0,3-1

Proteus mirabilis

25

Escherichia coli

3-15

Pseudomonas spp.

12,5-100

Bacillus subtilis

3

Actinomyces hominis

10

Candida albicans

6-50

Aspergillus niger

5

Penicillinum digitatum

2

Преднизолон является негалогенизованим, относительно легким ГКС (класс силы 1), и обладает противовоспалительными, противоэкссудативное, антиаллергические свойства и устраняет зуд. Комбинация антисептика и ГКС уменьшает воспалительную реакцию и чувствительность кожи, а также зуд при микозе. Такая комбинация также защищает воспаленную кожу от дополнительных инфекций, к которым кожа склонна результате применения ГКС.

Основой продукта является гидрофильная, слегка жирная эмульсия типа «масло-в-воде», которая особенно подходит для применения в острой и подострой фазах заболевания.

Фармакокинетика.

Исследование проникновения или абсорбции вышеупомянутого состава не проводились. В литературе указано следующее: после местного применения клотримазола микробицидную концентрации образуются в глубоких слоях кожи, а микробиостатични концентрации — в дерме.

Абсорбция минимальна (<5%), а после окклюзионного нанесения крема клотримазола по 0,8 г уровне в сыворотке крови ниже, чем предел обнаружения, что составляет 0,001 мкг / мл. Таким образом, системной абсорбции можно практически игнорировать.

Эффект гексамидином диизетионату являются преимущественно поверхностным, до 90-100% может локализоваться в роговом слое после длительного периода действия. Примерно 0,03-0,1% от нанесенного количества активного вещества можно измерить в эпидермисе или верхних слоях дермы; в нижних слоях дермы гексамидин практически не определяется. Эффективные концентрации оказывались в слоях на глубине гребешков кожи. Подкожная абсорбция практически незначительной. При здоровой коже она составляет 0,009-0,017%, при пораженной коже — 0,071% нанесенной дозы за 48 часов.

Показатели проникновения преднизолона без окклюзии находятся в пределах 1-2%.

Проникновение ГКС может быть повышенным за счет окклюзии или на попрели участках. Это особенно касается случаев патологически сниженной барьерной функции рогового слоя. Поэтому проникновение преднизолона ацетата зависит от состояния кожи, возраста, локализации, лекарственной формы и техники наложения повязки.

Инфекции кожи, особенно вызванные дерматофитами или грибами рода Candida, с тяжелым воспалением.

Инфицированная экзема или угроза инфицирования экземы, например, при себорейном дерматите.

Воспалительный микоз (особенно микозы стоп).

Кандидоз (в складках кожи или на паховой области).

Поверхностная пиодермия.

Туберкулез, синдром Кушинга, ветряная оспа, люетични инфекции кожи или инфекции кожи, вызванные вирусом, простой герпес, период вакцинации, локальные реакции на вакцинацию, раневые поражения, опухоли кожи, язвы кожи, трофические язвы, чесотка, акне, розацеа и периоральный дерматит. Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или других противогрибковых средств имидазольного типа. Не использовать крем для лечения ногтей или инфекций кожи головы.

Преднизолон может уменьшить активность других стероидных антибиотиков для местного применения, таких как фузидиновую кислота, и препаратов для химиотерапии на основе четвертичного аммония.

Местное применение клотримазола может иметь антагонистический эффект на амфотерицин или другие антибиотики широкого спектра действия.

В период лечения не следует проводить вакцинацию против оспы или другие виды иммунизации через иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов.

Назначать препарат следует в мельчайших дозах и на минимально короткий срок, необходимый для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Если это вообще возможно, лечение не следует продолжать без перерыва дольше 2-3 недель.

ГКС могут маскировать симптомы аллергической реакции кожи на один из ингредиентов этого препарата.

Пациента следует проинформировать о том, что это лекарственное средство следует применять только для лечения заболевания кожи, в настоящее время обнаружено именно в него, и не следует передавать этот препарат любому еще.

Имакорт не следует применять на обширных участках или на открытых поражениях кожи у детей. Избегать контакта с глазами. Этот продукт не следует наносить на головку пениса или под окклюзионные повязки.

При одновременном применении крема с латексными продуктами (например, презервативами и диафрагмами) функциональная способность последних может снижаться через вспомогательные вещества, которые содержит крем (особенно стеараты) что, как следствие, может влиять на безопасность этих продуктов. Этот эффект временный и наблюдается только в течение применения препарата.

Не глотать.

Препарат не следует наносить на слизистые оболочки (особенно на конъюнктиву), либо на внешний слуховой проход при перфорации барабанной перепонки.

С целью уменьшения развития побочных реакций следует применять по очереди кортикостероиды (КС) и нестероидные препараты. Максимальная допустимая площадь кожного покрова, на которую можно наносить препараты, содержащие КС, не должен превышать 20% поверхности тела. Применять КС необходимо короткими курсами и только для лечения обострения, но не для профилактики.

С осторожностью следует применять при иммунодефицитных состояниях (в т.ч. ВИЧ-инфицированным пациентам).

Применение в период беременности или кормления грудью.

Не применяется в период беременности. На период лечения следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Соответствующих исследований не проводилось, однако маловероятно, чтобы этот препарат имел какое-либо влияние на способность управлять автомобилем или механизмами.

Имакорт наносить два раза в сутки на пораженные и прилегающие участки кожи после тщательного промывания и высушивания кожи. Микоз следует лечить в течение длительного периода: курс лечения кандидоза — до 2 недель, курс лечения инфекций, вызванных дерматофитами, — до 6 недель.

После устранения воспаления следует перейти на лечение аналогичным антисептиком, не содержащим кортикостероидов.

Дети.

Опыт применения препарата у детей отсутствует.

Никакого риска острой интоксикации нет, поскольку маловероятно, что передозировка возможно после нанесения на кожу (применение на больших участках кожи при условиях, способствующих повышенному всасыванию), а также после случайного перорального применения. Специфического антидота не существует.

При случайном пероральном применении редко может возникнуть необходимость в проведении промывание желудка, если доза, угрожающей жизни, была применена в течение предыдущей часа или если имеются видимые симптомы передозировки (например, головокружение, тошнота или рвота). Промывание желудка следует проводить только в случае, когда есть надлежащую защиту дыхательных путей.

При длительном применении преднизолона в больших количествах возможно появление симптомов гиперкортицизма. Симптомы: головная боль, сердечная недостаточность, крапивница, сыпь, сильный зуд. Следует отменить применение препарата и обратиться к врачу. В тяжелых случаях необходима экстренная медицинская помощь.

Передозировка может привести к усиленному возникновения нижеуказанных побочных реакций. Назначить соответствующую симптоматическую терапию.

Со стороны кожи и подкожной ткани: нельзя в полной мере исключить реакции гиперчувствительности на имидазол, гексамидин, преднизолона ацетат или любую из вспомогательных веществ. В таких случаях применение препарата следует прекратить. Непереносимость клотримазола проявляется раздражением кожи, жжением, покраснением, отеком, везикулами, зудом, крапивницей, аллергическими реакциями (обморок, артериальная гипотензия, одышка) волдырями, дискомфортом / болью, шелушением кожи, сыпью, чувством жара.

Гексамидин может привести к сенсибилизации, вероятность возникновения которой возрастает с усилением тяжести эпидермальных поражений. Контактный дерматит, вызванный гексамидином, ассоциируется со специфической реакцией Артюса, что может свидетельствовать об участии гуморальных иммунологических механизмов. Клинические симптомы в таких случаях в основном отличаются от классической контактной экземы: сыпь обычно с инфильтратами, наблюдаются папулезные или папуло-везикульозни полусферические образования, изолированные или сгруппированы. В местах аппликации антисептика их больше и они могут сливаться. Часто эти поражения исчезают медленно. Возможны системные аллергические реакции после местного применения.

Могут возникнуть местные побочные реакции на кортикостероиды, такие как гиперемия, отек, крапивница, сыпь, пурпура в местах нанесения препарата, раздражение, жжение, зуд или сухость, особенно после длительного применения — стероидные акне, атрофия, телеангиоэктазия, стрии, кровотечение , гипертрихоз и розацеаподибний периоральный дерматит. При длительном лечении возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи.

Со стороны эндокринной системы: длительное применение на больших участках, вероятно, может иметь системный эффект. Такие эффекты могут включать подавление эндогенного синтеза кортикостероидов, гиперкортикостероидизм с отеком, атрофические стрии, проявления латентного сахарного диабета, остеопороз и задержку роста у детей. Возникновение таких эффектов почти невозможно для легких кортикостероидов, таких как преднизолона ацетат.

Препарат содержит бутилгидроксианизол (Е 320), который может вызвать местные кожные реакции (например, контактный дерматит) или раздражение глаз и слизистых оболочек.

Хранить при температуре не выше 25 ° С. Хранить в недоступном для детей месте.

По 20 г в тубе, по 1 тубе в картонной коробке.

Шпириг Фарма АГ / Spirig Pharma AG.

Источник

Hipoкорт % 0 5 крем 30 г hipocortisone экзема дерматит аллергия сыпь зуд наружных женских

Использование

Это лекарство используется для лечения различных условий кожи (e. Г., укусы насекомых, яд дуба/плющ, экзема, дерматит, аллергии, сыпь, зуд наружных женских гениталий, Анальный зуд). Гидрокортисон уменьшает отеки, зуд и усталость, которые могут возникнуть в данных типах условий. Это лекарство является легким кортикостероидным.

Как использовать крем

Есть много продуктов гидрокортисона, доступных. Многие из них можно приобрести без рецепта. Некоторые продукты требуют рецепта. Проконсультироваться с врачом или аптечкой по выбору продукта, который является лучшим для вас.

Используйте это лекарство только на коже. Тем не менее, не используйте его на лице или подмышках, если это не связано с вашим врачом. Некоторые продукты предназначены для использования на коже головы в различных условиях. Чтобы правильно использовать эти продукты, следуйте инструкциям на посылка продукта.

Перед использованием промойте и высушите руки. Очистите и высушите поврежденную область. Если вы используете лосьон или пену, встряхните его перед использованием. Если вы используете спрей, проверьте посылка продукта, чтобы узнать, нужно ли его трясти перед использованием. Нанесите небольшое количество лекарств на пораженное место и аккуратно протрите, как правило, до 4 раз в день или по указанию вашего доктора или посылка продукта. Дозировка и длина лечения зависит от типа лечения. Не завязывайте, не закрывайте и не обертывайте область, если это не было связано с вашим врачом. Если используется в области подгузников или рядом с ней, не используйте плотно прилегающие подгузники или пластиковые штаны.

После применения лекарств, Мойте руки, если руки не обрабатываются. Избегайте получения этого лекарства в глаза, нос или рот. Если вы получите лекарство в этих областях, в краску будет много воды. При возникновении или продолжении раздражения, сразу же свяжитесь с врачом.

Используйте это лекарство только в том состоянии, в котором оно было прописано, или в том состоянии, которое указано на посылка товара. Не используйте его дольше, чем указано в посылка товара или доктором.

Сообщите своему врачу, если ваше состояние не устраивает или обостряется через 7 дней, или если вы думаете, что у вас могут быть серьезные медицинские проблемы.

Напоминание о кэшбэке: Что бы получить кешбек при покупке этого или другого товара на Aliexpress. Авторизуйтесь или зарегистрируйетсь в кэшбэк-сервисе, далее появиться подробная инструкция как получать кэшбэк при покупках на Алиэкспресс.

Отзывы покупателей

*о других товарах

Отзывы

Здесь вы можете оставить свой отзыв о данном товаре.

Источник

В XXI в. произошли существенные изменения в изучении атопического дерматита (АД): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход, активная научно-исследовательская работа способствовали прогрессу медицины в области патофизиологии и терапии этого заболевания.

Наиболее важные достижения, а также соответствующие рекомендации по лечению и профилактике АД были сформулированы экспертами США и Европейского Союза (ЕС) в согласительном документе «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых» в 2006 г. [1]. В нем определение заболевания звучит коротко: «АД — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом». Международная группа ученых рекомендует врачам при планировании лечения больных с АД использовать ступенчатый подход (рис.).

Как видно из представленной схемы, на всех стадиях течения АД больным показано основное лечение, которое включает соответствующий уход за кожей (очищение и гидратацию кожи с помощью увлажняющих/смягчающих средств и исключение/снижение влияния провоцирующих факторов), на фоне которого в дальнейшем назначают противовоспалительные препараты.

Уход за кожей основан на применении особых лечебных средств, достаточно широко представленных на современных фармацевтических рынках России. Местная противовоспалительная терапия включает всего лишь две группы лекарств — топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). При осложнениях АД бактериальной/грибковой/вирусной инфекциями лечение следует продолжить наружными комбинированными или системными препаратами.

Системную терапию (антибиотики, пероральные кортикостероиды, циклоспорин А, азатиоприн, антигистаминные препараты) назначают больным с тяжелой формой АД, имеющим упорно рецидивирующее течение и/или другие сопутствующие заболевания. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет, страдающим тяжелым течением АД, возможно использование фототерапии. В последнее время рассматривается также целесообразность применения аллерген-специфической иммунотерапии в лечении АД.

Наружная (топическая) терапия является патогенетически обоснованной и абсолютно необходимой для каждого пациента с АД. Такая принципиальная важность топической терапии при АД объясняется несколькими факторами. Во-первых, АД — это хронический воспалительный процесс, который протекает в дерме, поэтому главное место в лечении заболевания должна занимать наружная терапия. Во-вторых, при АД крайне важно достичь восстановления и поддержания целостности кожного барьера, нарушение которой является кардинальным признаком АД, влекущей за собой усиление трансэпидермальной потери воды, а также повышение чувствительности кожи к различным ирритантам и аллергенам [3, 4]. Другим важным подходом является воздействие на сухость (ксероз) кожи при АД. Иными словами, наружная терапия — это именно тот вид лечения, который может изменить течение и исход АД.

Рассмотрим некоторые особенности наружной терапии АД, основанной на поэтапном подходе (рис.). Совершенно очевидно, что прежде следует оценить тяжесть течения заболевания.

Оценка степени тяжести АД

АД, как правило, начинается в раннем детском возрасте. Согласно последней классификации, различают не-атопическую и атопическую формы АД (в англоязычной литературе АД обозначают термином «экзема») (2001). По данным зарубежных исследователей, у 30–50% детей с типичной клинической картиной АД не удается подтвердить наличие атопических механизмов; у 15–45% детей описана преходящая (транзиторная) форма АД с низкими сывороточными уровнями IgE, не сопровождающаяся явной сенсибилизацией [2]. Позднее некоторые случаи так называемой eczema infantum спонтанно разрешаются без развития типичного АД. У другой части детей, напротив, заболевание характеризуется формированием сенсибилизации. Недавно Novembre E. с соавторами, исследовав 111 детей в возрасте 2–11 лет, установили, что по данным кожных прик-тестов лишь через 9 лет более чем у половины из них отрицательные кожные пробы стали положительными [3].

К сожалению, не существует потенциальных и объективных маркеров, которые отражали бы степень тяжести и прогрессирования заболевания и которые могли бы быть использованы для оценки эффективности терапии.

В клинической практике для оценки степени тяжести течения АД чаще всего врачи используют такие критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папулы (индексы IGA — Investigator’s Global Assessment, EASI — Eczema Area Severity Index), еще раньше с этой целью был предложен индекс SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), рекомендованный Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 1992 г. (данная система учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы).

Вместе с тем, диагноз АД — прежде всего клинический. Основные подходы к наружной терапии при обеих формах АД одинаковы и ставят своей целью увлажнение/смягчение кожи и облегчение зуда. Лечение сухости кожи у больных АД проводят постоянно, тогда как выбор противовоспалительных средств зависит от степени тяжести течения заболевания.

Увлажняющие/смягчающие средства

Тот факт, что сухость (ксероз) и дефекты барьерной функции кожи влияют на течение АД, вполне очевиден. В результате многих исследований установлено, что существует взаимосвязь между зудом, сухостью и воспалением кожи, однако, что первично в этих процессах, точно не ясно. В последнее время дефекты барьерной функции кожи рассматривают как один из важных фенотипических признаков АД, который приводит не только к ксерозу, но и к снижению уровня антимикробных пептидов в коже и повышению трансэпидермальной потери воды. Но одни ученые рассматривают нарушение эпидермального барьера кожи как первичное звено в развитии АД, что способствует облегчению проникновения аллергенов и ирритантов в кожу, впоследствии инициирующих воспалительный ответ и гиперреактивность кожи. Другие, напротив, полагают, что нарушение барьерной функции кожи является вторичным процессом вследствие воспаления, которое развивается в ответ на проникновение аллергенов и ирритантов в кожу [4].

Нарушение барьерной функции кожи имеет место при обоих типах АД — атопическом и неатопическом (при последнем, возможно, оно выражено в большей степени). Доказано также, что при АД кожа сухая даже вне обострения заболевания [1–3]. В связи с этим обосновано применение увлажняющих/смягчающих средств и в те периоды заболевания, когда его симптомы отсутствуют.

На что влияет сухость кожи? Установлено, что при наличии ксероза восприимчивость кожи к экспозиции окружающих аллергенных и неаллергенных раздражителей, ирритантов, а также бактерий и вирусов существенно повышается. Следует учитывать также тесную взаимосвязь цикла «ксероз–зуд». Кроме того, при сухости кожи отмечается усиление системной абсорбции ТГКС, следовательно, и их побочных действий [5].

Из этих данных следует, что эффективное воздействие на сухость, зуд кожи, а также дефекты ее барьерной функции будет способствовать повышению результатов терапии АД. Однако повлиять на такие причины возникновения ксероза, как изменения в роговом слое, нарушения кератинизации, состава баланса внутриклеточных липидов, метаболизма трансэпидермальной воды, изменения рН кожи и т. п. — весьма сложная задача. Кроме того, ксероз и дефекты барьерной функции кожи характеризуются различными биохимическими, физико-химическими и морфологическими изменениями.

Разработан целый ряд специальных лечебных средств ухода за сухой и атопической кожей. В России в настоящее время доступны очищающие и увлажняющие/смягчающие средства различных лечебно-косметических линий: «Топикрем», «Авен», «Мустела Стелатопия», «Урьяж Cu-Zn», «Биодерма», «Дардия», «Виши» и т. п. При их использовании следует учитывать: полноту серии; возраст, с которого можно использовать наружное средство; способность средства создавать защитную пленку на коже, подавлять рост микроорганизмов; восстанавливать липидный слой в коже; противовоспалительный эффект и т. д. Эффективность увлажняющих/смягчающих средств зависит от дозы (их следует применять регулярно и в достаточном количестве), рН кожи, а также от комплаентности больных.

Способностью восстанавливать и поддерживать нарушенный при АД трансэпидермальный барьер обладают далеко не все увлажняющие/смягчающие средства, присутствующие на рынке. Особый интерес представляет косметическое средство Локобейз Рипеа®, разработанное компанией «Астеллас Фарма». Локобейз Рипеа® — крем типа «вода в жирах», с высоким (63%) содержанием липидов. В составе Локобейз Рипеа® все виды липидов, идентичные липидам кожи, — холестерин, церамиды, свободные жирные кислоты (олеиновая и пальмитиновая) — представлены в соотношении, оптимальном для ускорения восстановления барьерной функции кожи. Это является ключевой особенностью указанного препарата, которая обеспечивает длительно сохраняющееся (до 24 ч) увлажняющее действие при однократном нанесении в сутки.

Локобейз Рипеа® также содержит наночастицы твердого парафина, которые повышают его эффективность, удлиняют время действия и улучшают косметические свойства крема.

Как показывают клинические исследования, за счет восстановления и поддержания нарушенной барьерной функции кожи у пациентов с АД Локобейз Рипеа® ускоряет разрешение симптомов обострения, повышает эффективность ТГКС и уменьшает потребность в их применении.

Локобейз Рипеа® не содержит красители, отдушки и консерванты, что минимизирует риск развития аллергических реакций.

Постоянное использование специально разработанных для базового ухода за атопической кожей препаратов, способных эффективно восстанавливать нарушенный кожный барьер, помогает существенно снизить количество обострений и улучшить качество жизни больных с АД.

Следует отметить, что увлажняющие смягчающие средства не обладают противовоспалительным действием и в меньшей степени облегчают симптомы, определяющие тяжесть течения АД. Со своей стороны, противовоспалительные препараты не предназначены для лечения сухости кожи.

Топические противовоспалительные препараты

ТГКС — хорошо изученная группа лекарственных средств. Несмотря на появление нового класса противовоспалительных средств — ТИК, они остаются препаратами первой линии в лечении обострений заболевания.

Как известно, при бронхиальной астме алгоритм применения ингаляционных кортикостероидов разработан и предусматривает регулярное их использование в качестве поддерживающей терапии больным всех степеней тяжести заболевания. При АД подход к назначению ТГКС иной и связан прежде всего с высоким потенциальным риском развития местных нежелательных реакций. При назначении ТГКС следует учитывать тяжесть заболевания, место локализации и возраст больного.

В педиатрической практике широко используют синтетическое производное гидрокортизона — гидрокортизона-17-бутират (Локоид). Эстерификация гидрокортизона боковым звеном масляной кислоты по С17 позволила улучшить абсорбцию препарата через кожу и усилить его метаболизм. В результате гидрокортизона-17-бутират приобрел уникальное соотношение эффективность/безопасность: препарат относится к сильным стероидам (как бетаметазон 17-валерат или триамцинолон), но его местная и системная безопасности сравнимы с таким слабым стероидом, как гидрокортизон.

Препарат может применяться длительно (до 4 недель), разрешен к применению у детей начиная с 6-месячного возраста.

Отсутствие значимого угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) при использовании гидрокортизона 17-бутирата у здоровых добровольцев и пациентов с АД подтверждено в ряде клинических исследований [7, 8].

Тормозящее влияние экзогенных кортикостероидов на гипофиз-адреналовую функцию вполне ожидаемо. Вместе с тем, как было недавно показано в оригинальном исследовании Haeck I. с соавторами, низкое содержание кортизола у больных с тяжелым течением АД в большей степени может быть связано со степенью тяжести самого заболевания, чем с применением ТГКС [9]. Авторы сравнивали базальный уровень кортизола в крови у 25 больных с тяжелой формой АД (1-я группа), которым требовалась госпитализация, и 28 амбулаторных больных со средней и тяжелой степенью тяжести АД (группа 2): у 80% пациентов 1-й группы уровень кортизола был достоверно ниже уровня больных 2-й группы (p < 0,001) и коррелировал с активностью заболевания.

Хотя преимущества ТГКС на основе гидрокортизона перед галогенизированными кортикостероидами не ставится под сомнение, влияние ТГКС на течение АД остается недоказанным. Как правило, не показано применение ТГКС с профилактической целью. Хотя в ряде опубликованных работ такой подход рассматривается [11–13].

В настоящее время с целью превентивной терапии обострений АД у детей и взрослых обосновано использование топических ингибиторов кальциневрина (ТИК). Уже можно считать, что на течение АД способна оказать влияние именно эта группа противовоспалительных средств.

ТИК — противовоспалительные препараты нестероидного ряда

В 80-е годы в Японии впервые из почвенных бактерий Streptomyces tsukubaensis была изолирована субстанция FK506, у которой ученые выявили иммуномодулирующее свойство, подобное циклоспорину А. Огромным преимуществом этого вещества явилась возможность его применения местно при воспалительных заболеваниях кожи. Избирательное действие FK506 в коже было основано на ингибировании фосфатазной активности кальциневрина, торможении транскрипции генов и связанной с ними продукции провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-4, IL-5, ГМ-КСФ и т. п.), что выражалось в терапевтическом эффекте самого препарата, получившего впоследствии название такролимус. Различие в молекулярном весе (у такролимуса он примерно на 30% меньше, чем у циклоспорина А, и составляет 804 Д) обусловливает способность препарата проникать через поврежденную кожу при АД [14].

В процессе дальнейших исследований из более чем 400 производных аскомицина путем ферментации был изолирован дериват SDZ ASM 981. Вначале данному веществу приписывали фунгицидное действие, однако спустя 20 лет у него было обнаружено иммуномодулирующее действие в коже. В дальнейшем эта субстанция получила название пимекролимус (торговое название Элидел), который выпускается в одной лекарственной форме — 1% крем.

Сегодня такролимус и пимекролимус составляют новый класс противовоспалительных препаратов нестероидного ряда, используемых при лечении АД, — так называемых топических иммуномодулирующих макролидов.

В России ТИК представлен пимекролимус кремом 1%. Такролимус выпускается под торговым наименованием Протопик (Protopic), в форме мази, содержащей 0,03% и 0,1% активного вещества (препарат находится на завершающей стадии регистрации в России).

С момента появления ТИК опубликовано большое количество исследований, в том числе сравнительных. Несомненно, такие результаты строгих клинических испытаний, как уменьшение частоты обострений АД и потребности в ТГКС при использовании ТИК, свидетельствуют о стероидосберегающем эффекте ТИК [15]. У этих препаратов есть также другие преимущества, в частности, ТИК не влияют на ГГНС [16]. Пимекролимус не накапливается в коже даже при длительном применении, в том числе у младенцев; не вызывает атрофогенный эффект в коже, который обычно развивается уже на 8-й день применения ряда ТГКС в результате ингибирования ими синтеза коллагена в коже [17].

Результаты нескольких фармакокинетических исследований такролимуса у детей и взрослых также свидетельствуют о его минимальной абсорбции в системный кровоток. Так, концентрация такролимуса была ниже порогового значения (< 0,5 нг/мл) в 75–90% исследованных образцах крови больных АД [18]. Абсорбция препарата, более выраженная у пациентов с тяжелым АД, значительно уменьшалась по мере заживления очагов поражения [18]. Кроме того, при длительном применении у детей и взрослых сроком до 1 года не наблюдалось кумуляции такролимуса ни в коже, ни в сыворотке крови [18]. Такролимус не подвергается метаболизму в коже, не влияет на содержание церамидов в роговом слое эпидермиса [19].

Превосходство такролимуса над плацебо у детей и взрослых с АД было продемонстрировано в трех крупных многоцентровых клинических исследованиях [22–24]. Так, в исследовании Hanifin J. и соавт. среди 632 взрослых пациентов с АД, применявших такролимус сроком до 12 недель, значительное улучшение на фоне терапии (≥ 90% от исходного) наблюдалось у 37% и 27% пациентов, получавших 0,1% и 0,03% мазь такролимуса соответственно, по сравнению с 7% пациентов в группе плацебо [22]. В исследовании Paller F. и соавт., включавшем 351 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет со средней и тяжелой формой АД, обе концентрации мази такролимуса (0,1% и 0,03%) в течение 12 недель терапии также обеспечивали достоверно более выраженное улучшение клинических симптомов заболевания: как минимум умеренное улучшение наблюдалось по окончании лечения у 72,6% больных в группе 0,03% мази такролимуса, у 78% — в группе 0,1% мази такролимуса по сравнению у 26,7% пациентов в группе плацебо [24].

В первом рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании эффективности и безопасности такролимуса в виде 0,03%, 0,1% и 0,3% мази у пациентов со среднетяжелым и тяжелым АД статистически значимое улучшение по сравнению с плацебо во всех группах наблюдалось уже после трех дней терапии, что свидетельствует о быстром развитии эффекта на фоне терапии такролимусом, не уступающем ТГКС [24]. Данные других сравнительных исследований также показали, что такролимус как минимум сравним или превосходит терапевтическую активность ТГКС при АД как у детей, так и у взрослых. Так, Reitamo S. и соавт. в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании у 570 взрослых больных со средней и тяжелой степенью АД показали, что терапевтическая эффективность 0,1% мази такролимуса сравнима с действием ТГКС сильного класса гидрокортизона-17-бутирата [25]. Причем подавление уровня воспалительных клеток, а также экспрессия цитокинов и рецепторов хемокинов наблюдались в большей степени при аппликации такролимуса. Таким образом, такролимус играет важную роль не только в торможении активности цитокинов, но и ИЛ-12-индуцированном переключении Th2- на Th1-цитокиновый профиль, что характерно для хронического течения АД.

Arkwright P. и соавт. у 96 детей со средней и тяжелой формой АД сравнивали эффективность 0,03% мази такролимуса и традиционно применявшихся ТГКС путем нанесения препаратов на два противоположных участка кожи: топический такролимус был эффективнее ТГКС у 72 из 93 больных (77%) [26]. Недавно в Японии было завершено сравнительное исследование по эффективности и безопасности длительного применения такролимуса у 568 взрослых больных: выраженное улучшение симптомов АД через 6 нед терапии диагностировано в 85% случаев, в 91% — через 26 нед и 52 нед, при этом эффективность препарата оставaлaсь высокой на протяжении 2 лет наблюдения [27].

Показания для назначения ТИК

В вышеупомянутом согласительном документе по лечению и профилактике АД совместная международная экспертная группа пришла к заключению о том, что долгосрочный эффект ТИК на иммунную систему не достаточно ясен, в связи с чем следует ограничить применение этих препаратов у детей в возрасте до 2 лет, а также у детей и взрослых, имеющих иммуннокомпрометирующие заболевания [1]. Далее в документе говорится о том, что исследования безопасности ТИК у детей этой возрастной группы в настоящее время продолжаются. В частности, эксперты ссылаются на обширный обзор Paul С. с соавторами, который включает оценку эффективности и безопасности пимекролимуса крема 1%-го у младенцев на основании 4 фармакокинетических и 6 клинических исследований [17]. Эти данные вкратце можно суммировать так: плазменная концентрация пимекролимуса у 35 пациентов была низкой и составляла 1 нг/мл в более 80% образцов, независимо от степени тяжести заболевания и площади поражения кожи; она оставалась низкой на протяжении 1 года лечения. Уровень системной экспозиции пимекролимуса у младенцев был сравним с концентрацией в крови у более старших детей, что свидетельствует о том, что дети раннего возраста не представляют высокий риск для накожной абсорбции пимекролимуса крема 1%-го в зависимости от соотношения поверхности кожи/масса тела.

Особый интерес представляют сравнительные исследования эффективности и безопасности такролимуса и пимекролимуса у детей и взрослых, страдающих АД. Результаты трех сравнительных исследований были обобщены в обзоре Paller A. с соавторами. В рандомизированных, проведенных двойным слепым методом исследованиях приняли участие 1065 взрослых и детей с АД от легкой до очень тяжелой степени тяжести, которые использовали 0,1%-ную (взрослые) и 0,03%-ную (дети) мазь такролимуса в сравнении с 1%-ным кремом пимекролимуса 2 раза в день на протяжении ≤ 6 недель [21]. Лечение такролимусом приводило к более выраженному улучшению показателя EASI, чем лечение пимекролимусом во всех группах, с достоверным различием для взрослых и детей в группе от среднетяжелого до очень тяжелого АД. Клинический успех (исчезновение или почти полное исчезновение) проявлений АД в конце лечения наблюдалось у 45,7% взрослых в группе такролимуса по сравнению с 27,1% в группе пимекролимуса (p < 0,0001); статистически значимое преимущество такролимуса по данному показателю также было выявлено у детей с АД среднетяжелого и тяжелого течения (32,4% против 17,7%, p < 0,01).

Одним из важных свойств ТИК является противозудный эффект, позволяющий предотвратить расчесы кожи (или минимизировать этот процесс), который, в свою очередь, приводит к усилению воспаления, вторичным инфекциям кожи и прогрессированию тяжести течения АД. Взрослые больные АД отмечали уменьшение выраженности зуда в группе пимекролимуса крема 1%-го на 2-е сутки от начала лечения, в группе такролимуса — на 3-й день [28]. По данным других авторов, противозудный эффект пимекролимуса крема 1%-го проявлялся чуть позже, к концу 1-й недели от начала терапии и длился на протяжении всего периода его применения [29]. В целом выраженность основных симптомов АД (зуд, эритема или лихенизация) достоверно снижалась через 3–10 дней в группе, где применяли крем пимекролимуса [30]. По данным упоминавшегося выше обзора сравнительных исследований двух ТИК A. Paller с соавт., уменьшение интенсивности зуда по оценке пациентов было достоверно более выраженным среди пациентов, получавших лечение мазью такролимуса по сравнению с группой получавших крем пимекролимуса 1,0%-ный [21].

Чрезвычайно важен тот факт, что абсорбция ТИК через кожу снижается с продолжением их применения и улучшением кожного процесса [17]. Обнаружено также, что ТИК достоверно снижают степень колонизации кожи Staphylococcus aureus (S. aureus) у больных АД, причем тормозящий эффект отмечен в первую неделю от начала терапии (известно, что ТГКС снижают уровень S. aureus лишь через 2 нед от начала их применения) [31]. На фоне применения ТИК документировано также снижение частоты инфекций кожи [17, 27]. Ингибиторы кальциневрина в топической форме идеальны для лечения АД с локализацией в периорбитальной области, где абсорбция ТГКС наиболее высока и есть опасность повышения внутриглазного давления.

В настоящее время ТИК показаны для лечения всех степеней тяжести течения АД детям в возрасте старше 2 лет и взрослым, пимекролимус чаще используют при легкой и средней степени тяжести [1, 17, 27].

Нежелательные реакции ТИК

Из нежелательных реакций ТИК иногда отмечают усиление гиперемии, транзиторное жжение или зуд кожи в месте аппликации [32]. Пимекролимус, по некоторым данным, в меньшей степени вызывает жжение и зуд, чем такролимус. Такие нежелательные реакции, как незначительные и преходящие ощущения тепла и/или жжения, эритема и зуд в месте нанесения препаратов обычно проходят в течение первой недели терапии.

Andersen K. и Broesby–Olsen S. описали случай тяжелого аллергического дерматита после нанесения пимекролимуса крема 1%-го у взрослого пациента, страдающего рецидивирующим дерматитом рук [33]. Диагностические пэтч-тесты показали, что контактная аллергия была вызвана входящим в состав препарата эмульсификатором алкоголя. В другом случае аллергический контактный дерматит развился у 15-летней девочки с АД на такролимус и на пимекролимус, причем реакцию вызывала активная субстанция препаратов [34].

Переносимость и безопасность

С момента клинического использования ТИК уже накоплен достаточный опыт о переносимости и безопасности лекарственных препаратов этой группы. До недавнего времени особо остро дискутировался вопрос о возможности образования лимфом в результате их применения. Комитет FDA (Food and Drug Administration, США) досконально изучил эту проблему. Анализ проводился в 2005 г. с учетом опыта применения ТИК у 7 млн американцев [36]. Пять независимых экспертов, специализирующихся в области дерматологии, эпидемиологии, посттрансплантационной онкологии, а также педиатр-онколог не подтвердили наличия связи между применением такролимуса и пимекролимуса и повышением риска образования опухоли. Эксперты напоминают о характерных признаках, способствующих возникновению лимфомы при проведении больным иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии: 1. Лимфомы чаще встречаются в легких и мягких тканях. 2. Клетки Лангерганса полиморфны или плеоморфны, или имеют место морфологические изменения типа лимфомы Ходжкина. 3. Характерно наличие генома Эпштейн-Бара в клетках лимфомы. 4. В-клеточная лимфома формируется через недели/месяцы или даже несколько лет после начала иммуномодулирующей терапии. 5. Лимфома спонтанно разрешается в 30–50% случаев после окончания радиотерапии. Хотя связь между использованием ТИК, развитием лимфом и рака кожи (базально-клеточная эпителиома и плоскоклеточная карцинома) не установлена, тем не менее комитет FDA потребовал внести соответствующее предостережение в инструкции по применению этих лекарственных средств, учитывая отсутствие результатов изучения безопасности длительной терапии ими. М. Naylor и соавторы провели анализ результатов двойных слепых плацебо-контролируемых исследований и двух долгосрочных открытых исследований такролимуса у пациентов с АД. Рассчитанная частота развития рака кожи у пациентов ≥ 40 лет на основании 1718 пациентов-лет применения мази такролимуса 9813 пациентами была сравнимой со средним показателем в CША для популяции аналогичного возраста [37].

Доклинические исследования in vitro или in vivo не продемонстрировали наличие карциногенного, фотокарциногенного или мутагенного эффектов у пимекролимуса крема 1%-го [38]. В экспериментах на животных образование лимфомы было связано с приемом высоких доз пимекролимуса перорально, превышающих в 31–343 раза дозу пимекролимуса крема, применяемого в лечении тяжелой формы АД у детей. Более того, распространенность не-Ходжкина лимфомы среди пациентов, использующих пимекролимус крем 1%-ный, была меньше, чем в общей популяции [1, 17]. В исследованиях in vitro на мышах, стандартной модели фотоканцерогенности у животных, применение мази такролимуса не было связано с увеличением повреждения ДНК в коже после облучения ультрафиолетом-В; уровень повреждения был даже меньше, чем у животных, у которых применялся ультрафиолет-В и мазь-плацебо [39].

Arellano F. и соавторы изучали связь между приемом иммуносупрессивных препаратов (системные и топические кортикостероиды, топические пимекролимус и такролимус) и риском возникновения рака у 293 253 пациентов с АД [40]. Наибольший риск, с которым связано возникновение лимфомы, представляет тяжелая форма АД.

В то же время сам АД может ассоциироваться с опухолью, такой как Т-клеточная лимфома [41]. Ведущий ученый по АД проф. D. Leung напоминает о том, что в некоторых случаях тяжелую форму АД даже следует дифференцировать с Т-клеточной лимфомой (особенно у пациентов в возрасте старше 21 года) [42].

Индукция иммуносупрессии и тем самым повышение риска возникновения опухолей кожи и лимфом в большей степени, возможно, связаны с использованием системных кортикостероидов [43].

В 2005 г. ряд специалистов (Bieber Т. с соавторами) опубликовали заявление-консенсус, в котором выражается их беспокойство по поводу предупреждения FDA, поскольку, с их точки зрения, данных о том, что местное применение мази такролимуса или крема пимекролимуса вызывает злокачественные опухоли, недостаточно [44]. Согласно данному заявлению, как такролимус, так и пимекролимус интенсивно изучались в ходе клинических исследований у около 40 000 пациентов с АД в течение 10 лет; более 7,5 млн пациентов, из них около половины — дети, получали ТИК в рамках пострегистрационных наблюдений. Системная абсорбция этих препаратов очень незначительна и обнаруживаемая концентрация в сыворотке крови недостаточна для развития системной иммуносупрессии даже у маленьких детей с АД и поражением большой площади поверхности тела. Ни мазь такролимуса, ни крем пимекролимуса не были связаны с увеличением риска развития злокачественных опухолей в ходе клинических исследований. Лимфомы, идентифицированные путем спонтанных сообщений о нежелательных явлениях, не обладали характеристиками лимфом, связанных с иммуносупрессивной терапией.

Лечение такролимусом и пимекролимусом не сопровождалось системной иммуносупрессией у детей, одновременно получавших плановые вакцинации, а также увеличением частоты инфекций кожи [45].

Литература

  1. Akdis C., Akdis M., Bieber T. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology / American Academy of Allergy, Asthma and Immunology /PRACTALLConsensus Report // J. Allergy. Clin. Immunol. 2006; 118: 152–69.

  2. Folster-Holst R., Pape M., Buss Y. et al. Low prevalence of the intrinsic form of atopic dermatitis among adult patients // Allergy, 2006; 61: 629–32.

  3. Novembre E., Cianferoni A., Lombardi E. et al. Natural history of «intrinsic» atopic dermatitis // Ibid., 2001; 56: 452–53.

  4. Leung D. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. 2004; 113: 651–7.

  5. Wilkinson S., Cartwright P., English J. Hydrocortisone: an important cutaneous allergen // Lancet, 1991; 337: 761–2.

  6. Rampini E. Methylprednisolone aceponate (MPA)— use and clinical experience in children // J. Dermatol. Treatm. 1992; 3 (2): 27–9.

  7. Eichenfield L., Charles N., Ellis M. et al. Evaluation of Adrenal Suppression of a Lipid Enhanced, Topical Emollient Cream Formulation of Hydrocortisone Butyrate 0.1% in Treating Children with Atopic Dermatitis // Pediatric Dermatology, 2007; 24: 81–84.

  8. Visscher H. //Eur. J. Clin. Pharmacol. 1995; 48: 123–5.

  9. Haeck I., Timmer-de Mik L., Lentjes E. et. al. Low basal serum cortisol in patients with severe atopic dermatitis: potent topical corticosteroids wrongfully accused // Br. J. Dermatol. 2007; 156: 979–85.

  10. Falk E. // Dtsch. Dermatol. 1994; 42: 747–750.

  11. Kirkup M., Weinberg E., Helm K., Kennedy C. Acute and maintenance treatment of atopic dermatitis in children — two comparative studies with fluticasone propionate (0,05%) cream // J. Dermatol. Treat. 2003; 14: 141–8.

  12. Peserico A., Stadtler G., Sebastian M. et al. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient in a multicentre, randomised, double-blind, controlled study [abstr] // 16 th EADV, Мay 2007.

  13. Bieber T., Vick K., Folster-Holst R. et al. Efficacy and safety of methylprednisolone aceponate ointment 0.1% compared to tacrolimus 0.03% in children and adolescents with an acute flare of severe atopic dermatitis // Allergy, 2007; 62: 184–9.

  14. Nghiem P., Person G., Langley R. Tacrolimus and pimecrolimus: from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol., 2002; 46: 228–241.

  15. Fowler J., Johnson A., Chen M., Abrams K. Improvement in pruritus in children with atopic dermatitis using pimecrolimus cream 1% //Cutis. 2007;79: 65–72.

  16. Simon D., Vassina E., Yousefi S. et al. Inflammatory cells numbers and cytokine expression after topical pimecrolimus treatment //Allergy, 2005; 60: 944–51.

  17. Paul C., Cork M., Rossi F. et al. Safety and tolerability of 1% pimecrolimus cream among infants: experience with 1133 patients treated for up to 2 years // Pediatrics. 2006; 117: 118–28.

  18. Undre N., Green A., Harper J. et al. Tacrolimus pharmacokinetics in paediatric patients with moderate to severe atopic dermatitis after single and repeated application [abstract] // Ann. Dermatol. Venereol., 2002; 129: 1S424.

  19. Paslin D., Wertz P. A study to determine the effect of tacrolimus on ceramide levels in the stratum corneum of patients with atopic dermatitis // Int. J. Dermatol. 2006; 45: 352–6.

  20. Eichenfield L., Ho V., Matsunaga J. et al. Blood concentrations, tolerability and efficacy of pimecrolimus cream 1% in Japanese infants and children with atopic dermatitis // J. Dermatol., 2007; 34: 231–236.

  21. Paller A., Lebwohl M., Fleischer A. et al. Tacrolimus ointment is more effective than pimecrolimus cream with a similar safety profile in the treatment of atopic dermatitis: Results from 3 randomized, comparative studies // J. Am. Acad. Dermatol. 2005; 52: 810–22.

  22. Hanifin J. M., Ling M. R., Langley R., Breneman D., Rafal E. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adults patients: Part I, efficacy // J. Am. Acad. Dermatol. 44(1): S28–38 (2001 Jan).

  23. Paller A. S., Eichenfield L. F., Leung D. Y. M. et al. A 12 week study of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis //J. Am. Acad. Dermatol. 2001; 44: S47–S57.

  24. Ruzicka T., Bieber T., Schopf E. et al. A short-term trial of tacrolimus ointment for atopic dermatitis. European Tacrolimus Multicenter Atopic Dermatitis Study Group // N. Engl. J. Med., 1997; 337: 816–21.

  25. Reitamo S., Harper J., Bos J. et al. Therapeutics 0,03% tacrolimus ointment applied once or twice daily is more efficacious than 1% hydrocortisone acetate in children with moderate to severe atopic dermatitis: results of a randomized double-blind controlled trial // Br. J. Dermatol., 2004; 150: 554–62.

  26. Arkwright P., Gillespie M., Ewing C., David T. Blinded side-to-side comparison of topical corticosteroid and tacrolimus ointment in children with moderate to severe atopic dermatitis // Clin. Exp. Dermatol. 2007; 32: 145–7.

  27. Nakagawa H. Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan. // Clin. Drug. Investig. 2006; 26: 235–46.

  28. Kempers S., Boguniewicz M., Carter E. et al. A randomized inverstigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus 0,03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis //J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 51: 515–25.

  29. Kempers S., Boguniewicz M., Carter E. et al. A randomized inverstigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tacrolimus 0,03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis // Ibid. 2004; 51: 515–25.

  30. Eichenfield L., Beck L. Elidel (pimecrolimus) cream 1%: a nonsteroidal topical agent for the treatment of atopic dermatitis //J. Allergy Clin. Immunol., 2003; 111: 1153–68.

  31. Fukushima H., Hirano T., Shibayama N. et al. The role of immune response to Staphylococcus aureus superantigens and disease severity in relation to the sensitivity to tacrolimus in atopic dermatitis // Int. Arch. Allergy. Immunol. 2006; 141: 281–89.

  32. Thestrup-Pedersen K. Tacrolimus treatment of atopic eczema/dermatitis syndrome // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2003; 3: 359–62.

  33. Andersen K., Broesby-Olsen S. Allergic contact dermatitis from oleyl alcohol in Elidel cream // Contact Dermatitis. 2006; 55: 354–6.

  34. Shaw D., Maibach H., Eichenfield L. Allergic contact dermatitis from pimecrolimus in a patient with tacrolimus allergy // J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 56: 342–5.

  35. Fery-Blanco C., Pelletier F., Humbert P., Aubin F. Disseminated molluscum contagiosum during topical treatment of atopic dermatitis with tacrolimus: efficacy of cidofovir // Ann. Dermatol. Venereol. 2007; 134: 457–9.

  36. Fonacier L., Spergel J., Ernest N. et al. Report of the topical calcineurin inhibitor task force of the American College of Allergy, Asthma and Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology // J. Allergy Clin. Immunol., 2005; 115: 1249–53.

  37. Naylor M. C. E., Jaracz E. J. et al. Non-melanoma skin cancer in patients with atopic dermatitis treated with topical tacrolimus // J. Dermatological. Treat. 2005; 16: 149–53.

  38. De Prost Y., Wahn U. Pimecrolimus (SDZ ASM 981) cream 1% reduces the need for topical corticosteroids to treat atopic eczema in children // The 10th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). 2001; [Abstract].

  39. Ring J., Barker J., Behrendt H. et al. Review of the potential photo-cocarcinogenicity of topical calcineurin inhibitors // Position statement of the European Dermatology Forum. JEADV. 2005; 19: 663–71.

  40. Arellano F., Wentworth C., Arana A. et al. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin inhibitors and topical steroids in patients with atopic dermatitis //J. Invest. Dermatol., 2006; 9: 32–34.

  41. Olesen A., Engholm G., Storm H. et al. The risk of cancer among patients previously hospitalized for atopic dermatitis //J. Invest. Dermatol. 2005; 125: 445–49.

  42. Leung D. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention // J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 105: 860–76.

  43. Rapaport M., Lebwohl M. Corticosteroid addiction and withdrawal in the atopic: the red burning skin syndrome // Clin. Dermatol. 2003; 21: 201–14.

  44. Bieber T., Cork M., Ellis C. et al. Consensus statement on the safety profile of topical calcineurin inhibitors // Dermatology. 2005; 211: 77–78.

  45. Fleischer A. B., Ling M., Eichenfield L. et al. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis is not associated with an increase in cutaneous infections // J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 562–70.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва

Источник

От белого до слегка желтоватого цвета непрозрачный крем.

Противогрибковые средства для местного применения. Производные имидазола и триазола в комбинации с кортикостероидами.

Код АТС D01АС20.

1 г крема содержит

активные вещества: изоконазола нитрат 10 мг

дифлукортолона валерат 1 мг

вспомогательные вещества: полисорбат 60 (Е435), сорбитанстеарат, цетостеариловый спирт, парафин жидкий тяжелый, парафин белый мягкий, динатрия эдетат дигидрат, вода очищенная.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Травокорт™ крем содержит 1% изоконазола нитрата (производное имидазола с широким противогрибковым спектром действия) и 0.1% дифлукортолона валерата (глюкокортикостероид, оказывающий противовоспалительное действие).

Изоконазола нитрат — противогрибковый агент для лечения поверхностных грибковых инфекций кожи. Активен в отношении дерматофитов, плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов и микроорганизмов, вызывающих разноцветный лишай, а также грамм-положительных бактерий in vitro и микроорганизмов — возбудителей дерматомикозов.

В тестах последовательных разбавлений спектр действия изоконазола нитрата в отношении дерматофитов, плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов и грамм-положительных микроорганизмов оставался неизменным, как и после добавления дифлукортолона валерата в соотношении 10:1, соответствующем соотношению в креме Травокорт™. Добавление изоконазола нитрата также не повлияло на противовоспалительное и сосудосуживающие свойства дифлукортолона валерата.

Дифлукортолона валерат подавляет воспаление в случае воспалительных и аллергических заболеваний кожи и устраняет такие субъективные ощущение, как зуд, жжение или боль.

Фармакокинетика

Изоконазола нитрат

Изоконазол быстро проникает в кожу; максимальная концентрация достигается в роговом и нижележащих слоях эпидермиса.

Высокая концентрация изоконазола в роговом слое сохраняется в течение 6 часов после местного нанесения. Удаление рогового слоя перед нанесением крема приводит к увеличению концентрации изоконазола в нижних слоях эпидермиса. Концентрация изоконазолав эпидермисе и роговом слое в несколько раз превышает его минимальную ингибирующую антимикотическую концентрацию в отношении наиболее важных патогенных микроорганизмов (грамм — положительные бактерии и грибы).

Изоконазол обнаруживается в количестве, превышающем минимальную ингибирующую концентрацию в роговом слое и волосяных фолликулах, через одну неделю после завершения двухнедельного периода применения.

Дифлукортолона валерат

Изоконазол не оказывает влияния на проникновение и чрескожную абсорбцию дифлукортолона валерата. Дифлукортолон быстро проникает в кожу. Чрескожная абсорбция кортикостероида низкая. Менее чем 1% нанесенной дозы крема Травокорт™ полностью всасывается через кожу. Период полувыведения дифлукортолона при внутривенном введении составляет 4 часа.

Поверхностные грибковые поражения кожи, сопровождающиеся выраженными воспалительным или экземоподобным симптомами:

дерматомикозы гладкой кожи, в том числе с локализацией в межпальцевых промежутках и области наружных половых органов;

кандидамикоз кожи;

разноцветный (отрубевидный) лишай;

Для наружного применения. Травокорт™ наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Максимальная длительность лечения составляет 2 недели.

При необходимости дальнейшего лечения возможно продолжить терапию противогрибковыми препаратами без содержания глюкокортикостероидов.

Применение в детском возрасте

Доступны только ограниченные данные о безопасности и эффективности применения крема Травокорт™ у детей младше 12 лет. Эффективность и безопасность применения у детей в возрасте до двух лет не установлена.

Наиболее часто встречающимися в клинических испытаниях нежелательными реакциями были жжение и раздражение в месте нанесения.

Частота побочных реакций, наблюдаемых в результате клинического изучения, приведена в таблице ниже в соответствии с классификацией медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности (MedDRA): часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000), частота не известна (не может быть оценена исходя из имеющихся данных).

Системно-органные классы Часто Нечасто Частота не известна
Общие нарушения и местные реакции на введение Жжение и раздражение в месте нанесения Эритема и сухость в месте нанесения Зуд и буллезное поражение в месте нанесения
Нарушения со стороны кожи и мягких тканей Кожные стрии

При применении крема возможно появление нежелательных эффектов, характерных для глюкокортикостероидов для местного применения (частота неизвестна): атрофия кожи, фолликулит в месте нанесения, гипертрихоз, телеангиоэктазии, периоральный дерматит, изменение цвета кожи, акне и/или кожные аллергические реакции на компоненты лекарственного средства. При использовании глюкокортикостероидов для местного применения возможны системные нежелательные эффекты вследствие абсорбции.

Нельзя полностью исключить развитие нежелательных эффектов (например, снижение функции коры надпочечников или иммуносупрессия) у новорождённых, матери которых во время беременности или лактации получали длительное лечение или наносили препарат на обширные поверхности тела.

повышенная чувствительность к компонентам препарата;

туберкулезные, сифилитические или вирусные заболевания (например, ветряная оспа, опоясывающий лишай), розацеа, периоральный дерматит и кожные поствакцинальные реакции в местах нанесения препарата.

При лечении смешанных инфекций, вызванных грамм-отрицательными микроорганизмами, необходимо дополнительно использовать специфическую антибактериальную терапию. Следует избегать попадания в глаза и нанесения препарата на открытые раны.

Нанесение чрезмерно большого количества местных глюкокортикостероидов на обширные поверхности кожи в течение длительного времени, особенно под окклюзионную повязку, может значительно повысить риск развития побочных эффектов.

Может развиться глаукома после применения местных кортикостероидов (например, после больших доз, или очень длительного использования окклюзионных повязок или нанесения на кожу вокруг глаз).

Во время лечения рекомендуется соблюдать правила личной гигиены.

При нанесении препарата в области наружных половых органов и использовании во время лечения барьерных средств контрацепции, риск разрыва презерватива или диафрагмы увеличивается, так как входящие в состав препарата жидкий парафин и белый парафин могут вызвать повреждение контрацептивных изделий из латекса, приводя к снижению их эффективности.

Длительное применение препарата может привести к возникновению устойчивых микроорганизмов, нечувствительных к входящим в состав компонентам. В этом случае необходимо начать соответствующую терапию.

При длительном применении препаратов для наружного применения возможно развитие сенсибилизации. Особенно это относится к применению в паховой области и области наружных половых органов. В этом случае необходимо прекратить лечение препаратом и начать соответствующую терапию.

Лекарственное средство содержит цетостеариловый спирт, который может вызывать местные кожные реакции (например, контактный дерматит).

Результаты исследования острой токсичности не указывают на какой-либо риск развития острой интоксикации при однократной передозировке препаратом (при нанесении на большую поверхность кожи при благоприятных для абсорбции условиях) или при случайном заглатывании препарата.

Исследований по изучению лекарственных взаимодействий не проводилось.

Беременность и лактация

Беременность

Данные об использовании изоконазола нитрата/ дифлукортолона валерата у беременных женщин отсутствуют. Как правило, препараты для местного применения, содержащие глюкокортикостероиды, не должны применяться в I триместр беременности. В частности во время беременности следует избегать применения на обширных поверхностях, длительного применения или использования окклюзионных повязок. Однако применение препарата во время беременности возможно в случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода, и только под тщательным наблюдением врача.

При применении системных глюкокортикостероидов во время I триместра беременности существует риск развития врождённой расщелины верхней губы и неба. Нельзя исключить возможность появления побочных эффектов у новорожденных, матери которых во время беременности получали терапию препаратом Травокорт™.

Экспериментальное изучение влияния дифлукортолона на животных (мышах, крысах и кроликах) показало репродуктивную токсичность.

Период грудного вскармливания

Не известно выделяется ли изоконазола нитрат/дифлукортолона валерат с грудным молоком. Нельзя исключить риск для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. У кормящих матерей препарат не должен наноситься на молочные железы для предотвращения случайного проглатывания ребенком. Не рекомендуется применять Травокорт™ крем в период грудного вскармливания особенно для лечения обширных областей, применения в течение длительного периода времени или с окклюзионной повязкой.

Применение препарата в период грудного вскармливания возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка. Нельзя исключить возможность побочных реакций у детей, матери которых в течение грудного вскармливания получали лечение кремом Травокорт™.

Фертильность

Данные, полученные в ходе доклинических исследований, не выявили риска в отношении фертильности.

Влияние на способность управлять автомобилем или механизмами

Не выявлено.

5 лет. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

При температуре не выше 25 °C, в недоступном для детей месте.

Форма выпуска и упаковка

По 15 г алюминиевая туба, запечатанная мембраной, с навинчивающимся колпачком. Туба вместе с инструкцией по медицинскому применению помещены в картонную коробку.

По рецепту.

Информация о производителе

Владелец регистрационного удостоверения:

Байер АГ, Германия.

Bayer AG, Germany.

Производитель:

Байер Хелскэр Мануфэкчуринг С.р.л,

Ул. Э. Шеринга 21, 20090 Сеграте (Милан), Италия.

Bayer Healthcare Manufacturing S.r.l.

Via E. Schering 21, 20090 Segrate (Milano), Italy.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Hiper tws air pro инструкция
  • Hiper power delivery 18w инструкция
  • Hiper power com инструкция на русском
  • Hiper power bank 12w инструкция
  • Hiper mp7500 инструкция по применению