Инструкция 113 мз рб гигиеническая обработка рук

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
В дополнение к существующим настоящая инструкция устанавливает единую методику гигиенической и хирургической антисептики кожи рук медицинского персонала.
Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений Республики Беларусь, а также может быть использована в фармацевтической, пищевой, коммунальной и других сферах, где необходимо поддерживать микробиологическую чистоту рук.
2. ВВЕДЕНИЕ
Данная инструкция распространяется на методы, способы и средства обработки кожи рук и отдельных топографических участков тела человека перед проведением инвазивных вмешательств.
Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут быть фактором передачи патогенных и условно-патогенных микробов. Микрофлора кожи рук представлена двумя популяциями: резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Видовой и количественный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутков кроме указанных выше микроорганизмов вегетируют золотистые стафилококки, акинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы.
Указанные биотопы для перечисленных групп бактерий являются естественной средой обитания.
Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды и сохраняется на коже рук до 24 часов. Она представлена облигатно- и условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.), характерными для определенного профиля медицинского учреждения.
Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящее к нарушению стабильности популяции резидентной микрофлоры (использование жестких щеток, щелочного мыла для мытья рук, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках) способствует развитию дисбактериоза кожи. Проявлением последнего является преобладание в резидентной популяции грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в том числе госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В результате руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи данных микроорганизмов, но и их резервуаром.
Если транзиторные микроорганизмы могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств, то резидентную популяцию микроорганизмов практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или антисептической обработки. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.
В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени, родоначальные методики обработки рук (по Альфельду-Фюрбрингеру, Спасокукоцкому-Кочергину).
Из множества существующих методик обеззараживания кожи рук лишь одна имеет квалификационные признаки европейского стандарта и зарегистрирована в установленном порядке как «Европейская норма 1500» (EN 1500). Согласно регламенту Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуются в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.
Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хирургической антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обеззараживания.
3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК
3.1. Гигиеническая антисептика рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной популяции микроорганизмов.
3.2. Показания к гигиенической антисептике кожи рук:
— до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилокококковой инфекцией и т.д.);
— контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.);
— до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;
— после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях;
— после посещения туалета;
— перед уходом домой.
3.3. Этапы гигиенической антисептики кожи рук (EN 1500):
3.3.1. Антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 — 60 сек в соответствии с прилагаемой схемой (приложение 1) до полного высыхания;
3.3.2. При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т.д.) сначала удаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд, после чего моют проточной водой с мылом.
4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА КОЖИ РУК
4.1. Хирургическая антисептика кожи рук предусматривает удаление или уничтожение транзиторной и снижение численности постоянной популяции микрофлоры до субинфицирующих доз.
4.2. Показания к хирургической антисептике кожи рук: манипуляции, связанные с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т.д.).
4.3. Этапы хирургической антисептики кожи рук (EN 1500):
4.3.1. В течение 2-х минут кисти рук и предплечья моют без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений, снижает количество транзиторной микрофлоры на руках медицинского персонала).
4.3.2. Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.
4.3.3. В течение 5 мин тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 — 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи (приложение 1). Общий расход антисептика — в соответствии с инструкцией к препарату.
4.3.4. Руки высушивают на воздухе.
4.3.5. На сухие руки надевают стерильные перчатки.
4.3.6. После проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1 — 3 минут наносят крем.
5. ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНТИСЕПТИКИ
— втирать антисептик только в сухую кожу;
— использовать адекватные уровню обработки количества антисептика (избегать излишков), для чего необходимо использовать локтевые дозаторы;
— не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата;
— чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия;
— тщательность выполнения техники проведения обработки;
— соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.
6. ТРЕБОВАНИЯ К АНТИСЕПТИКАМ ДЛЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОЖИ
Антисептики для гигиенической и хирургической обработки кожи рук должны обеспечивать:
— широкий спектр и достаточно высокий уровень антимикробного действия (бактери-, туберкуло-, вирули-, фунгицидный);
— быстроту достижения обеззараживающего эффекта (при гигиенической антисептике — 30 сек — 1 мин, при хирургической — 5 мин);
— отсутствие кожно-раздражающего, аллергенного, общетоксического эффектов;
— реманентное (остаточное) действие (для хирургической антисептики);
— медленное развитие резистентности микроорганизмов к препаратам;
— экономическую доступность.
В настоящее время более всего указанным требованиям отвечает группа спиртовых антисептиков на основе этанола, композиций этанола с другими спиртами (изопропанол, пропанол, бутандиол) и другими активно действующими веществами — бигуаниды, четвертичные аммониевые соединения и др.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

1. Красильников А.П. Справочник по антисептике. Мн., 1995 г.
2. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. Мн. 1999 г.
3. Методы испытаний противомикробной активности антисептических препаратов профилактического назначения. Методические указания N 11-13-1-97 от 16.01.1997 г.
4. Нобл У.К. Микробиология кожи человека. Москва «Медицина», 1986 г.
5. Основы инфекционного контроля. American International Health Alliance. Под редакцией Бурганской Е.А. Вашингтон, 1997 г.
6. СанПиН 21-112-99. Санитарные правила и нормы. Нормативные показатели безопасности и эффективности дезинфекционных средств. Минск, 1999 г.
7. Щербо А.П. Больничная гигиена. Санкт-Петербург, 2000 г.
8. Desinfektionsmittel Liste der DGHM. — Wiesbaden, mhp-Verlag Gmbh, 2000 г.
9. European standard — EN 1500. Hygienische Handedesinfektion European Committee for Standardization.

По данным многочисленных исследований, проведенных на современном этапе развития медицины, а также на основе исторического опыта доказано, что руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи возбудителей инфекционных заболеваний.

Более 2000 лет назад Гиппократ доказал, что чистота – это профилактика болезней. О необходимости соблюдения гигиены рук при контакте с инфекционными больными стало известно в средние века, когда в 1190 году арабский врач и философ Моисей Маймонид в своем основном труде «Путеводитель растерянных» изложил серию рекомендаций о рациональном образе жизни, режиме питания и личной гигиене, в том числе о необходимости мытья рук после контакта с инфекционными больными.

В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс, американский врач, поэт и писатель, в своем исследовании «Инфекционность послеродовой горячки» (англ. The Contagiousness of Puerperal Fever) проследил связь между санитарно-гигиеническими условиями в родовых отделениях и количеством заболеваний сепсисом родильниц. Он впервые сделал выводы, что медперсонал, заражал своих пациенток «послеродовой лихорадкой» посредством немытых рук. Применение разработанных Холмсом мероприятий по дезинфекции рук акушеров раствором хлорной извести и постоянной стерилизации инструмента и материалов привели к резкому снижению послеродовой материнской смертности в Новой Англии.

Окончательно доказанным инфекционный характер послеродовой горячки стал лишь в конце XIX столетия в результате работ Луи Пастера о возбудителях инфекционных заболеваний.

В 1847 г. независимо от О.У. Холмса и задолго до открытий Луи Пастера, венгерский акушер Игнац Земмельвейс сформулировал инфекционную теорию родильной горячки (послеродового сепсиса) и получил ее подтверждение экспериментальным путем, а также разработал метод борьбы с послеродовым сепсисом — тщательное мытьё и дезинфекция рук раствором хлорной извести перед обследованием каждой новой пациентки. Благодаря внедрению в практику антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от внутрибольничных инфекций удалось снизить в 10 раз.

Практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных вопросам обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной и остается актуальной.

Надлежащая гигиена рук медицинских работников – это наиболее важный, простейший и наименее дорогой способ снижения количества случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, и предупреждения возникновения инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Согласно классификации А.Б.Прайса руки медицинского персонала могут быть заселены представителями резидентной и транзиторной микрофлорой.

Микроорганизмы резидентной флоры располагаются под поверхностными клетками рогового слоя эпителия, это нормальная микрофлора человека.

Транзиторная микрофлора колонизирует поверхностные слои кожи, и, как правило, не размножается на коже, попадает на кожу медицинских работников при оказании медицинской помощи, прямом контракте с контаминированным окружением пациента, мебелью, медицинским оборудованием, биологическими жидкостями. Чаще всего эти микроорганизмы ассоциированы с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП), и представлены патогенными микроорганизмами: метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), ванкомицин-резистентным энтерококком (VRE), полирезистентными грамотрицательными бактериями, грибами рода кандида, клостридиями.

Рекомендации по гигиене рук изложены в Руководствах Всемирной организации здравоохранения (2009, 2013). Общие рекомендации к гигиене рук медицинского персонала сводятся к следующим позициям: необходимо проводить гигиеническую обработку рук до контакта с пациентом, до чистых/асептических процедур, после ситуации, связанной с риском контакта/контактом с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом, после контакта с предметами из окружения пациента.

Соблюдение медицинскими работниками рекомендуемых мер по гигиене варьируется от 5% до 89% и в среднем составляет 38,7%. Эксперты Всемирной организации здравоохранения выделяют основные факторы, связанные с недостаточной приверженностью к обработке рук: статус врача (соблюдение гигиены рук реже, чем у среднего медицинского персонала); работа в интенсивной терапии, работа в хирургическом отделении; работа в неотложной помощи, работа в анестезиологии; работа в течение недели (по сравнению с работой в выходные дни); нехватка персонала (избыток пациентов); ношение перчаток; большое количество показаний для гигиены рук в течение часа ухода за пациентом после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента, например, с оборудованием; до контакта с объектами внешней среды в окружении пациента и др.

В учреждениях необходимо проводить целенаправленную работу по повышению у медперсонала приверженности к гигиене рук. Особенное внимание администрацией учреждения должно быть уделено проведению эффективного обучения медицинского персонала с применением интерактивных технологий и обеспечению доступности для медработников спиртовых антисептиков в местах оказания медицинской помощи.

Наиболее эффективными в продвижении приверженности к обработке рук медработников, могут быть поддержка и поощрение администрацией проведения надлежащей гигиены рук, разработка системы аудита использования спиртовых антисептиков и мониторинг комплаентности гигиены рук (надлежащих частоты и качества). Приверженность к гигиене рук старших медицинских работников также влияет на формирование приверженности у молодых сотрудников, интернов и студентов.

Объединение усилий медицинских работников, администрации организаций здравоохранения, специалистов центров гигиены и эпидемиологии, преподавателей учреждений образования в пошаговом внедрении и формировании устойчивой практики обработки рук, а также собственный пример, позволят привить простую и эффективную практику гигиены рук в повседневную деятельность при оказании медицинской помощи у настоящих и будущих поколений медицинских работников, тем самым обеспечивая стабильную безопасность оказания медицинской помощи.

Использованная литература:

1. Путеводитель растерянных/ Моше бен Маймон (Рамбам); Пер. и комм. М. А. Шнейдера. -М.; Иерусалим: Мосты культуры; Маханаим, 2000. -566 с. — («Памятники еврейской литературы»). -Библиогр.: с. 552-566.
2. Венгерова З.А. Гольмс, Оливер Венделл (отец) // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
3. Жигунова О. Игнац Земмельвайс – спаситель матерей. Медицинские аспекты здоровья женщины – 2010. — №8 (37). — С. 72-76.
4. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме // Всемирная организация здравоохранения. — 2013 г. – Женева. – 64 с.
5. Руководство по внедрению Мультимодальной стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук// Всемирная организация здравоохранения. — 2012 г. – Женева. – 48 с.
6. Гигиена рук медицинского персонала. Федеральные клинические рекомендации / Любимова А.В., Зуева Л.П., Голубкова А.А., Техова И.Г. — М., 2014. – 31 с.
7. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care. // World Health Organization. — 2009 . – Geneva. – 262 p.
8. Pathways to clean hands: highlights of successful hand hygiene implementation strategies in Europe // Magiorakos A.P. [et al] / Euro Surveill. – 2010. – Vol. 15. – Iss 18. — Mode of access : http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19560 . – Date of access : 20.04.2016
9. Mathai E, Allegranzi B, Kipatrick C, Pittet D. Prevention and control of healthcare associated infections through improved hand hygiene // Indian J Med Microbiol. – 2010. — №28. – Р.100–106.
10. Rykkje L, Heggelund A, Harthug S. Improved hand hygiene through simple interventions // Tidsskr Nor Laegeforen – 2007. — №127. – P. 861–863.
11. Purva M. Hand hygiene: Back to the basics of infection control  // Indian J Med Res. – 2011. — № 134(5). – Р. 611–620.