Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у вич инфицированных

Химиопрофилактика туберкулеза при ВИЧ

Всемирный день борьбы с туберкулезом проводится ежегодно 24 марта – в дату, когда в 1882 г. была открыта бактерия, вызывающая туберкулез. По статистике почти 70% больных туберкулезом – это люди, живущие с ВИЧ-инфекцией. Это определяет пациентов с ВИЧ как главную группу риска по туберкулезу, требует особого подхода по своевременному выявлению, профилактике развития и распространения туберкулеза. Все эти задачи решают инфекционисты ID-clinic.

Ликвидация туберкулеза. Возможно ли?

Всемирный день борьбы с туберкулезом 2023 году пройдет под лозунгом «Да! Мы можем ликвидировать туберкулез!», который призван вселить надежду и привлечь политическое внимание на высоком уровне, использовать всевозможные ресурсы.

Статистика туберкулеза

Около одной трети населения планеты инфицировано бактерией туберкулеза! Повышенному риску развития заболевания подвергаются люди с ослабленной иммунной системой. Вероятность развития активного туберкулеза у человека с ВИЧ примерно в 26-31 раз выше.

По данным статистики, принятые усилия по борьбе с туберкулезом за период с 2000 г. позволили спасти 74 миллиона жизней.

«Стратегия по ликвидации туберкулеза», разработанная ВОЗ, призывает снизить уровни смертности от туберкулеза на 90% и заболеваемости туберкулезом на 80% к 2030 году по сравнению с уровнями 2015 года.

Несмотря на обязательства о ликвидации туберкулеза к 2030 году, принятые странами в рамках целей в области устойчивого развития, к сожалению, признаков замедления эпидемии не наблюдается.

В 2021 г. туберкулезом заболело около 10,6 млн человек, а 1,6 млн человек умерло. Серьезной проблемой остается лекарственная устойчивость: ежегодно почти у 500 000 тысяч человек развивается лекарственно-устойчивый туберкулез.

Новые данные ВОЗ свидетельствуют о том, что глобальное бремя туберкулеза превосходит ранее предполагаемое.

По данным ВОЗ, в 2019 году доля зарегистрированных пациентов с туберкулезом, у которых был документально подтвержден результат теста на ВИЧ, составила 69% по сравнению с 64% в 2018 году. ВИЧ-инфекция и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют прогрессирование друг друга.

Когда нужно начинать профилактику туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией?

Согласно инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, показаниями для проведения химиопрофилактики туберкулеза являются:

— снижение количества CD4-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;

— положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным;

— принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты (если имеется туберкулез в анамнезе, люди из очагов инфекции и из учреждений ФСИН).

При иммунном статусе менее 350 клеток в первую очередь назначается химиопрофилактика туберкулеза, затем через 14 дней присоединяется АРВТ с целью избежать манифестации туберкулеза при развитии СВИС (синдрома восстановления иммунной системы).

Что же такое синдром восстановления иммунной системы? Это первичная манифестация или прогрессирование туберкулёза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которого лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую ранее скрытую инфекцию. То есть, клинически это проявляется ухудшением состояния на фоне лечения.

Таким образом, чем раньше будет начата АРВТ и чем выше будет иммунный статус, тем больше шансов избежать манифестации туберкулеза.

Но, прежде чем профилактировать и лечить, нужно диагностировать.

Методы диагностики туберкулеза

Каждому из нас известна проба Манту – диагностический тест, который показывает напряженность иммунитета к туберкулезу и выявляет присутствие в организме туберкулезной инфекции. В составе имеется туберкулин – это вещество, получаемое из культур микобактерии туберкулеза. При проведении пробы Манту с помощью маленького шприца туберкулин вводится подкожно в среднюю треть предплечья. Оценку проводят через 72 часа.

Также существует Диаскинтест. В отличие от пробы Манту, реакция на «Диаскинтест» возникает, только если в организме есть активные микобактерии туберкулёза, так как в составе присутствует определенные белки- CFP10 и ESAT6. «Диаскинтест» более специфичен и не реагирует на другие штаммы бактерий, не вызывающие туберкулёза. В отличие от пробы Манту, которая может дать положительную реакцию, если есть в организме другие микобактерии, не вызывающие болезни, «Диаскинтест» чувствителен лишь исключительно к возбудителям туберкулёза.

Многих интересует вопрос, можно ли все-таки мочить Манту?

Да, можно.

Ранее туберкулез выявляли по-другому — с помощью пробы Пирке. Врач делал небольшие царапины, на которые наносился туберкулин. При взаимодействии места инъекции с водой – туберкулин мог полностью исчезнуть при попадании воды, поэтому мочить пробу запрещали. Данный запрет распространился на пробу Манту. В 2018 году главный фтизиатр РФ официально разрешила мочить пробу Манту, но исключить ее механическое повреждение.

Другие способы диагностики туберкулеза

QuantiFERON-TB® Gold Plus (QFT-Plus) и T-SPOT®.

При помощи теста Т-SPOT® в крови определяется число Т-лимфоцитов, которые продуцируют интерферон-гамма, что позволяет определить наличие иммунного ответа и выявить наличие инфекции. Главное преимущество метода в том, что он менее подвержен влиянию предыдущей вакцинации БЦЖ по сравнению с традиционными методами тестирования. Это связано с тем, что в Т-SPOT® используются специфичные антигены – ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют во всех используемых в настоящее время вакцинах БЦЖ, а также в нетуберкулезных микобактериях. Считается, что Т-SPOT® более специфичен, чем кожные туберкулиновые тесты.

В одном из исследований в Германии у 70 из 72 пациентов с подтвержденной туберкулезной инфекцией был получен положительный результат T-SPOT, что указывает на чувствительность 97,2 %.

Можно сделать вывод, что ликвидировать туберкулез возможно, но нужно потратить на это огромные финансовые ресурсы, ведь чем больше людей будут вовремя проходить диагностику, тем больше вероятность на ранних стадиях вылечить заболевание, тем самым остановить его распространение.

Реакцию Манту, Диаскинтест и анализ крови Т-СПОТ вы сможете пройти в ID-Clinic. Врачи нашей клиники ответят на все интересующие вас вопросы по поводу диагностики и профилактики туберкулеза.

Введение. Стабилизировать эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, в отличие от ситуации по туберкулезу, в Российской Федерации не удается, хотя, по данным министерства здравоохранения, она и остается под контролем [10]. Контингенты ВИЧ-инфицированных (людей, живущих с ВИЧ — ЛЖВ) становятся приоритетной группой риска по туберкулезу (ТБ) и необходимо решать вопрос о наиболее результативных методах его профилактики в этой группе [9]. Показатели и контроль их проведения становятся важными индикаторами выполнения Национального проекта «Здоровье» [4]. Для предотвращения развития туберкулеза у инфицированных и больных ВИЧ-инфекцией помимо мероприятий, направленных на предотвращение инфицирования их микобактериями (МБТ) и своевременно начатой антиретровирусной терапии, применяется и назначение противотуберкулезных противотуберкулезных препаратов — химиопрофилактика туберкулеза (ХП) [5, 16, 17]

Основная часть

Цель работы. Анализ эффективности рекомендуемых в настоящее время режимов химиопрофилактики ТБ (ХП)  в группе риска населения — ЛЖВ.

Материалы и методы исследования. В течение последних десяти лет проводится наблюдение и лечение ЛЖВ и заболевших ВИЧ-ассоциированным туберкулезом (ВИЧ/ТБ) среди населения одного из регионов РФ. При обследовании больных ВИЧ/ТБ использовались инновационные диагностические методы, в частности «Диаскинтест», молекулярно-генетические и компьютерные технологии. С целью клинической реабилитации использовали сочетанную этиотропную терапию обеих заболеваний в соответствии с принятыми стандартами.  Обработан статистический материал при поражении ВИЧ-инфекцией, ТБ и ВИЧ/ТБ населения и проведен анализ нормативно-правовой базы по рекомендациям проведения специфической химиопрофилактики туберкулеза (хп) противотуберкулезными препаратами (абп).

Результаты исследования и их обсуждение. В регионе первые двое ЛЖВ были выявлены 22 года тому назад, это были студенты из дальнего зарубежья. В дальнейшем почти 10 лет ситуация по ВИЧ-инфекции оставалась спокойной и единичные случаи ВИЧ-инфекции регистрировались у иностранных граждан из стран Дальнего и Ближнего Зарубежья. И лишь в течение последних 10 лет отмечается увеличение контингентов ЛЖВ и преобладающее большинство из них не местные жители региона. Так, пораженность ВИЧ-инфекцией в регионе увеличилась с 0,8 до 95,3/100.000, и заболеваемость соответственно с 1,7 до 22,9/100.000 населения региона.

За этот же период произошли изменения в структуре группы ЛЖВ, если ранее почти 67% впервые выявленных ЛЖВ составляли внутривенные потребители наркотиков, то теперь основным путем заражения ВИЧ-инфекцией, в отличие от РФ, является половой (до 80%).

Ежегодный прирост случаев ВИЧ-инфекции среди жителей области на протяжении последних лет составляет 15-20%, а из всех ЛЖВ местные жители  составляют до 63,6%. 13,4% ЛЖВ были выявлены в местах лишения свободы. Однако, сравнительно с многими другими регион является довольно благополучным — показатель пораженности составил 95,3 на 100 тыс. населения против 541,8, по России [6].

В отличие от ЛЖВ эпидемическая ситуация в регионе по ВИЧ-ТБ нестабильная и опять таки во многом предопределяется миграционными процессами. Так, за период резкого роста заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией заболеваемость ВИЧ/ТБ составила 0.97-0.71-0.98-0.72-1.7/100.000. при этом 1/3 впервые выявленных ЛЖВ прибыли из соседнего государства. Важно отметить также, что в отличие от заболеваемости как ТБ, так и ВИЧ из больных ВИЧ/ТБ 31,5% составляют женщины и такая тенденция довольно стойкая. Более того, до  39,6% ЛЖВ впервые заболевших ВИЧ/ТБ — это больные в возрасте от 30 до 40 лет, в то время как более 45 лет 3,4%.

Ежегодно среди впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ не менее в 50% случаев выявляется диссеминированный туберкулез легких. Не снижается частота заболеваний генерализованным ТБ, включая единичные случаи и острейшего сепсиса. В целом же деструктивные формы ВИЧ/ТБ с бактериовыделением выявляются у от 30 до 50 % больных.

Прогностически неблагоприятной следует считать и такую особенность формирования эпидемической ситуации как рост случаев выявления сочетанной патологии практически одновременно. При этом у таких больных диагностируются, как правило, деструктивные процессы, с бактериовыделением и сомнительным прогнозом. В то же время в случаях выявления ТБ у ЛЖВ, наблюдаемых в специализированном центре, у больных имеет место более благоприятное и течение, и прогноз процесса.

Неблагоприятная клиническая структура случаев ВИЧ/ТБ крайне отрицательно влияет на эффективность лечения. Достичь клинического излечения в течение последних пяти лет, в условиях резкого повышения заболеваемости лекарственноустойчивым ТБ, включая случаи с МЛУ И ШЛУ, и использования стандартных режимов этиотропной терапии с применением препаратов резервного ряда, удалось лишь у 45.5% -12.5% — 18.2% — 11.1% — 21% в/в больных. При этом,  при достаточно высокой смертности больных ВИЧ-ТБ в 18.2% — 37.5% — 18.2% — 77.7% и 15.8% из умерших неблагоприятный исход наступил в течение первого года после выявления и начала лечения.

Таким образом, по результатам комплексного анализа эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, ТБ и ВИЧ/ТБ совершенно очевидно, что предупреждение ТБ в группе риска  — ЛЖВ следует предельно интенсифицировать. В последнее время особое внимание уделяется проведению  и возможностям специфической профилактики – химиопрофилактике ТБ [12]. Однако до настоящего времени в отечественной фтизиатрии не всегда придерживаются единого определения сущности ХП. Так, в Национальном руководстве ХП определена как «применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания улиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом» [13] и утверждается, что «применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз». При этом выделяется первичная ХП с целью предупреждения инфицирования, и вторичная ХП, назначаемая «инфицированным микобактериями туберкулёза людям (с положительной реакцией на туберкулин) без клинически и рентгенологических признаки активного ТБ и пациентам с остаточными изменениями в органах.

Между тем, в действующего и сейчас Приказе №109 не рассматривается отдельно первичная и вторичная ХП, но четко регламентируется ее проведение, как и в национальном Руководстве, «по показаниям», с учетом факторов риска.

Следующее положение касается количества антибактериальных препаратов (АБП) для проведения ХП. Если в Приказе №109 об этом ничего не говорится, то в Национальном руководстве достаточно четко указывается, что первичная ХП проводиться одним АБП, вторичная же – только 2 АБП..

Здесь же определены отдельно и показания к ХП у ЛЖВ. При этом выделяются опять таки определенные критерии (показания) для проведения ХП — размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), характера контакта ЛЖВ с больным ТБ и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё, принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин).

Сроки проведения ХП и очерёдность приёма АБП не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приёма изониазида ЛЖВ при количестве CD4-лимфоцитов в крови 200 в мм3 и менее.

В Приказе №951, разумеется, нет указаний о ХП, однако в пункте 4.6. указывается «При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СБ4 <100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиатра» (здесь, как и далее, выделено нами).

Как же обстоит дело с  ХП в «Инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией» [11], которая предназначена для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД, врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов и организаторов здравоохранения, участвующих в системе оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией? Ее целью является «снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ)», т.е. речь идет о вторичной ХП. И далее прямая ссылка на рекомендации ВОЗ (2014) «взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, при неизвестном или положительном результате туберкулиновой кожной пробы (ТКП), и при малой вероятности наличия активного ТБ, независимо от уровня иммуносупрессии следует назначить профилактическое лечение изониазидом в течение не менее 6 месяцев». При этом авторы ссылаются на данные нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях [15] в которых показана эффективность лечения латентной туберкулезной инфекции (то есть прием каких- либо противотуберкулезных препаратов) у людей, живущих с ВИЧ.

Уместно подчеркнуть, что последние рекомендации ВОЗ касаются лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, но не ХП. К последней отношение ВОЗ известно – в программах ВОЗ о структурах, политике, целях и задачах борьбы химиопрофилактика, как специфический метод предупреждения туберкулеза, не значится (Программа ВОЗ по туберкулезу, 1996).

Остановимся на рекомендациях по методике проведения ХП ВичИ. Прежде всего регламентируется назначение режима ХП – она проводится врачом-инфекционистом или врачом-фтизиатром по решению Врачебной комиссии (какой?) после получения письменного информированного согласия пациента.

Показаниями для проведения ХП туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией считаются снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее; положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты вне зависимости от выраженности иммунодефицита и принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты. К последним отнесены все переболевшие (в том числе и спонтанно излеченные) туберкулезом и лица с предполагаемым контактом с больными туберкулезом. По-существу, имеется ввиду опять таки вторичная ХП, но назначаемая как при наличии факторов риска, так и без них инфицированным туберкулезом.   

Что же касается режимов ХП, то выдаются весьма странные, на наш взгляд, рекомендации. Больному ВИЧ-инфекций может быть назначен один из режимов ХП, сопоставимых по эффективности и безопасности:

изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) — 6 месяцев,

изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) — 3-4 месяца;

изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев.

Здесь возникает сразу несколько вопросов.

1. Если режимы сопоставимы по эффективности, то тогда когда и кому их назначают (а ведь с практической точки зрения различия между ними имеются – и по стоимости, и по переносимости).

2. Чем обусловлены различные дозировки рекомендуемых препаратов, которые в одном случае предопределяются весом пациента, в другом – частотой приема, возраст пациента не принимается во внимание.

3. Почему при противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифампентина  в альтернативных схемах (каких?) рекомендуется назначать все тот же препарат (изониазид), но в заниженных дозах.

 4. Как должна быть «задокументирован» известная устойчивость (МЛУ МБТ) возбудителя, чтобы назначать резервные препараты (сколько, когда, длительность).

5. Когда же высокий уровень заболеваемости и возможный риск контакта с больным туберкулезом в местах лишения свободы является показанием для проведения ХП изониазидом в течение 36 месяцев.

6. Почему при проведении ХП необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала ХП и далее 1 раз в 3 месяца при монотерапии изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения.

7. Кто является региональным координатором по проблемам сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекции, на которого возлагается ответственность за организацию ХП ТБ пациентам с ВИЧ-инфекцией.

Вызывает недоумение утверждения, что основным критерием эффективности ХП является отсутствие случаев развития активного туберкулёза у лиц, получивших ХП, в течение 2-х последующих лет, что далеко не соответствует истине.

Очевидна целесообразность рекомендации о проведении ХП через 1 год в зависимости от состояния иммунитета (количества CD4+лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл), но здесь опять таки следует детализировать режим ХП. Наиболее обоснованными представляются показания к  интегрированной ХП+АРВТ.

Таким образом, в разработанной Инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется проведение вторичной ХП, преимущественно в группах риска и несколькими режимами. При этом факторы риска, кроме содержания CD4+лимфоцитов, по приоритетности четко не определены. В то же время, многочисленными исследованиями до настоящего времени доказано, что и вторичная ХП наиболее эффективна, когда она проводится строго по показаниям – выявление фактора риска и назначение не менее двух и более АБП, что тоже является  своеобразной тест-терапией.

Принимая во внимание такое дифференцированное воздействие ХП, вряд ли безоговорочными выглядят рекомендации о ее проведении одним из препаратов группы ГИНК в течение двух — трех месяцев. Ведь для развития реактивации решающее значение имеет не столько выраженность остаточных изменений, сколько степень снижения иммунологической резистентности под влиянием различных факторов риска, включая суперинфекцию, и функциональное состояние микобактерий в остаточных изменениях. При подозрении на вторичный туберкулез с учетом приведенных показателей профилактическое лечение одним препаратом будет запоздалым и этиологически неполноценным. Здесь необходимо назначение не менее двух антибактериальных препаратов, наиболее целесообразен их прием интермиттирующим методом, а в случае выявления рецидива — начинать основной курс лечения. Наконец, химиопрофилактика в этих случаях является, по существу, пробной терапией [1, 2]. Что такие варианты не исключены, свидетельствуют не только приведенные здесь, но данные и других авторов о качестве предупреждения реактивации туберкулеза среди носителей остаточных изменений

Не вызывает сомнений, что при наличии стольких факторов риска, обусловивших снижение иммунологической специфической резистентности, только благодаря целенаправленному совместному наблюдению специалистов удалось если и не предупредить развитие рецидива и реактивации, то хотя бы выявить их относительно своевременно.

Конечно, обосновывая необходимость применения режимов химиопрофилактики с преимущественным использованием двух препаратов, не следует забывать при этом о ее возможных осложнениях. В целом частота побочных реакций, среди которых преобладали токсико-аллергические, была почти одинаковой при различных режимах и не превышала более 3,2% в отдельных группах, подвергнутых ХП. Количество побочных реакций резко уменьшилось при интермиттирующем приеме антибактериальных препаратов и, что особенно важно, при их правильном, показанном назначении с учетом сопутствующих заболеваний, которые выступали в этих случаях как факторы риска.

Противоречивость и отсутствие доказательств преимущества использования того или иного режима ХП привело к тому, что этот метод профилактики ВИЧ/ТБ применяют крайне редко [2, 14]. Так, даже в таких крупных контингентах ЛЖВ, как в мегаполисе, количество получавших ХП не превысило10 % [8]. Об этом же сообщается и в последних опубликованных данных ВОЗ [7].

В регионе мероприятия по предупреждению распространения ТБ среди ЛЖВ проводятся в комплексе с другими, направленными на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции и регламентируется правовыми документами. Они является составной частью  третичной профилактики, включающей информационно-профилактическую работу среди ЛЖВ, направленную на обучение их жить в обществе, не распространяя заболевание, обеспечить их специфическим лечением и реабилитацией. В течение года ХП проводится не более 10% ЛВЖ, в том числе не более чем 60% впервые выявленных. Совершенно очевидно, что ХП назначается  преимущественно двумя препаратами при выявлении факторов риска. Такая тактика позволяет не просто предупредить, но и своевременно выявлять заболевание ТБ, о чем убедительно свидетельствуют эффективность подобной тактики в условиях пенитенциарной системы [1, 3].

Заключение

С учетом необходимости профилактики туберкулеза у Вич-инфицированных, наиболее обосновано проведение им вторичной химиопрофилактики не менее двумя антибактериальными препаратами при наличии факторов риска, приоритетно — данных о содержании CD4+лимфоцитов, устойчивости МБТ у предполагаемых контактов и стадии Вич-инфекции. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для обоснования наиболее рациональных режимов химиопрофилактики туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, с учетом терри­ториальных особенностей страны. Министерствам и департаментам здравоохранения субъектов РФ целесообразно  издать внутренние нормативные документы по организации и проведению ХП туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией с указанием ответственных лиц, в составе представителей головных противотуберкулезных учреждений регионов и Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза среди людей с латентной туберкулезной инфекцией составляет около 10% в течение жизни и в 20 – 30 раз выше у людей, живущих с ВИЧ. Туберкулёз сегодня является лидирующим вторичным заболеванием и наиболее распространенной причиной смерти среди ЛЖВ.

В 2018 году ВОЗ выпустила Обновленные рекомендации по ведению латентной туберкулезной инфекции, которые рекомендуют проводить активный скрининг туберкулеза путем опроса на наличие четырех клинических симптомов (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря веса). Люди, живущие с ВИЧ, должны проходить данный скрининг. Те, кто не сообщает о наличии каких-либо симптомов, вряд ли имеют активный туберкулез. Этим пациентам должно быть предложено профилактическое лечение независимо от их иммуного статуса и того, принимают ли они АРТ. Прием полного курса химиопрофилактики туберкулеза эффективно снижает риск развития активного туберкулеза и риск смерти от него среди ЛЖВ.

Базовые элементы и компоненты Стратегии ВОЗ по ликивидации туберкулеза:

• Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.
• Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска.
• Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; и поддержка пациентов.
• Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний.
• Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза.

В сентябре-октябре 2018 года Ассоциацией пациентов и специалистов, помогающих людям с ВИЧ, вирусными гепатитами и другими социально-значимыми заболеваниями «Е.В.А.» совместно с ресурсом coinfection.net, проведено онлайн анкетирование по вопросам, касающимся доступа к диагностике и приверженности химиопрофилактике туберкулеза среди ЛЖВ. Целью опроса являлась оценка доступа к диагностике и профилактике туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ, и изучение факторов, влияющих на приверженность химиопрофилактике туберкулеза с точки зрения пациентов. В анкетировании приняли участие 182 ВИЧ-положительных человека из 56 городов Российской Федерации. 71% составили женщины, 29% — мужчины. Большая часть опрошенных в возрасте от 30 до 39 лет (60%).

Полученные результаты

60% опрошенных лечащий врач никогда не задавал вопросы о наличии симптомов туберкулеза, только 14% были заданы все 4 вопроса. В аналогичном опросе Ассоциации «Е.В.А.» в 2016 году 81% опрошенных никогда не слышали скрининговых вопросов о признаках туберкулеза.

Количество CD4 лимфоцитов менее 350 клеток/мкл, при котором имеется повышенный риск развития вторичных заболеваний, имелось у 111 человек, практически ни одному из них медицинские специалисты никогда не задавали вопросы о наличии симптомов туберкулеза, а курс ХП ТБ рекомендовали пройти лишь 35 людям. Среди пациентов, которым рекомендовали курс ХП ТБ, от прохождения курса отказались 23 человека. 9 человек считали, что это вредит организму, 1 респондент отказался от приема ХП ТБ из-за страха побочных эффектов, 7 человек указали, что плохо переносят антиретровирусную терапию и боятся дополнительных побочных эффектов от ХП ТБ, 6 человек ответили, что не считают необходимым принимать ХП ТБ, несмотря на назначения врача.

Согласно результатам опроса, наличие в центре СПИД врача фтизиатра достоверно увеличивает охват ХП ТБ: 103 человека указали, что врач-фтизиатр работает в центре СПИД, из них 51 человек принимал ХП ТБ. 73 человека указали, что врача-фтизиатр в центре СПИД отсутствует, из них только 11 человек принимали ХП ТБ.

34% респондентов ответили отрицательно на вопрос «объяснил ли вам врач-фтизиатр важность приема всех назначенных противотуберкулезных препаратов для химиопрофилактики без пропусков?».

Среди пациентов, начавших курс ХП ТБ (62 человека), завершили его 30 человек (48%), прервали назначенный курс ХП ТБ 26 человек (42%), принимали ХП ТБ на момент опроса 6 человек (10%).

Причинами прерывания курса ХП ТБ стали побочные эффекты от ХП, отъезд из города, усталость от приема препаратов, употребление психоактивных веществ.

В качестве факторов, повышающих приверженность приему назначенных препаратов для профилактики туберкулеза большинство опрошенных, 44 человека указали уверенность в том, что ХП поможет избежать ТБ, 22 человека отметили поддержку доктора и информацию полученную в СПИД-центре, 7 человек — поддержку близких, 1 человека убедили принимать ХП ТБ в НКО, 8 человек отметили использование таблетницы и дневника лечения, 10 человек — информацию из интернета, 2 человека  – желание жить.

Выводы:

Большинству опрошенных пациентов, наблюдающихся в центрах СПИД (60%), никогда не проводился скрининг на наличие 4-х клинических симптомов туберкулеза, рекомендованный ВОЗ и национальными рекомендациями по ведению ВИЧ-инфекции.

Среди опрошенных наблюдается низкий охват химиопрофилактикой ТБ в связи со снижением количества CD4-лимфоцитов менее 350 кл/мкл (курс рекомендовали пройти менее чем половине опрошенных пациентов).

Наличие фтизиатра в штате СПИД-центра является важным фактором, повышающим охват ХП среди ЛЖВ.

С точки зрения пациента ключевым моментом в формировании приверженности ХП ТБ является: грамотное консультирование, позволяющее в доступной форме обосновать необходимость приема ХП ТБ; предоставление достоверной информации о соотношении пользы от приема ХП ТБ и риска возможных побочных эффектов; хорошая переносимость антиретровирусной терапии; гарантированная доступность препаратов для ХП ТБ в течении длительного срока.