_________________ ____________
(наименование организации)
УТВЕРЖДАЮ
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
_________________ ____________
(наименование должности)
00.00.0000 N 000 _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Инженера-проектировщика 00.00.0000
II категории
1. Общие положения
1.1. Инженер-проектировщик II категории относится к категории специалистов.
1.2. Для работы инженером-проектировщиком II категории принимается лицо:
1) имеющее высшее образование — бакалавриат или высшее образование (непрофильное) — бакалавриат и дополнительное профессиональное образование — программы профессиональной переподготовки по профилю деятельности;
2) имеющее опыт работы не менее двух лет в области проектирования внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования объектов капитального строительства, реконструкции, модернизации, технического перевооружения, капитального ремонта, а также их ликвидации;
3) имеющие аттестацию в области промышленной безопасности.
1.3. Инженер-проектировщик II категории должен знать:
1) правила выполнения и оформления проектной документации в соответствии с требованиями нормативно-технических документов;
2) правила и стандарты системы контроля (менеджмента) качества проектной организации;
3) требования нормативных правовых актов и нормативно-технических документов по проектированию и строительству внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
4) требования к выполнению работ на особо опасных, технически сложных и уникальных объектах;
5) номенклатуру современных изделий, оборудования и материалов, используемых при строительстве, реконструкции, модернизации, техническом перевооружении, капитальном ремонте систем газоснабжения;
6) профессиональные компьютерные программные средства;
7) стандарты делопроизводства (классификацию документов, порядок оформления, регистрации);
правила проведения авторского надзора;
9) правила оформления спецификаций оборудования и материалов внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
10) правила выполнения гидравлических и прочностных расчетов газопроводов;
11) _________________ _______________________ ______.
1.4. Инженер-проектировщик II категории должен уметь:
1) осуществлять сбор, обработку и анализ исходных данных для выполнения компоновочных решений, газовых схем и разводки трубопроводов;
2) применять требования нормативно-технических документов в области проектирования и строительства внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования для выполнения компоновочных решений, газовых схем и разводки трубопроводов;
3) применять профессиональные компьютерные программные средства и имеющуюся информацию с целью подготовки проектной документации для выполнения компоновочных решений, газовых схем и разводки трубопроводов, для выполнения гидравлического и прочностного расчета газопровода;
4) применять профессиональные компьютерные программные средства для оформления спецификации оборудования и материалов внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
5) пользоваться информационно-телекоммуникационной сетью Интернет;
6) выполнять чертежи без использования компьютера;
7) осуществлять сбор, обработку и анализ исходных данных для выполнения гидравлического и прочностного расчета газопровода;
_________________ _______________________ _________________.
(другие требования к необходимым умениям)
1.5. Инженер-проектировщик II категории в своей деятельности
руководствуется:
1) _________________ _______________________ _________________;
(наименование учредительного документа)
2) Положением о _________________ _______________________ _______;
(наименование структурного подразделения)
3) настоящей должностной инструкцией;
4) _________________ _______________________ _________________.
(наименования локальных нормативных актов, регламентирующих
трудовые функции по должности)
1.6. Инженер-проектировщик II категории подчиняется непосредственно
_________________ _______________________ _______________________.
(наименование должности руководителя)
1.7. _________________ _______________________ ________________.
(другие общие положения)
2. Трудовые функции
2.1. Подготовка проектной документации для внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования объектов капитального строительства:
2.1.1. Выполнение компоновочных решений, газовых схем и разводки трубопроводов.
2.1.2. Выполнение основных расчетов газопроводов.
2.2. _________________ _______________________ ________________.
(другие функции)
3. Должностные обязанности
3.1. Инженер-проектировщик II категории исполняет следующие обязанности:
3.1.1. В рамках трудовой функции, указанной в пп. 2.1.1 настоящей должностной инструкции:
1) выполняет компоновочные решения (планы, разрезы) при проектировании внутреннего газоиспользующего оборудования объектов;
2) выполняет принципиальную схему газопроводов;
3) выполняет разводку газопроводов;
4) выполняет сечения, узлы и элементы внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
5) составляет спецификации оборудования и материалов внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
6) выполняет привязку типовых решений отдельных элементов, узлов и деталей внутренних газопроводов и газоиспользующего оборудования;
7) вносит изменения в разработанную документацию на внутренние газопроводы и газоиспользующее оборудование;
согласовывает документацию по системам газоснабжения.
3.1.2. В рамках трудовой функции, указанной в пп. 2.1.2 настоящей должностной инструкции:
1) производит сбор, обработку и анализ исходных данных для выполнения гидравлического и прочностного расчета газопровода;
2) выполняет анализ вариантов схемы газоснабжения и выбор оптимального решения;
3) выполняет гидравлические и прочностные расчеты газопровода;
4) производит расчет диаметров трубопроводов по полученным данным.
3.1.3. В рамках выполнения своих трудовых функций инженер-проектировщик II категории исполняет поручения своего непосредственного руководителя.
3.1.4. _________________ _______________________ ______________.
(другие обязанности)
3.2. _________________ _______________________ ________________.
(другие положения о должностных обязанностях)
4. Права
4.1. Инженер-проектировщик II категории имеет право:
4.1.1. Участвовать в обсуждении проектов решений руководства организации, в совещаниях по их подготовке и выполнению.
4.1.2. Подписывать и визировать документы в пределах своей компетенции.
4.1.3. Запрашивать у непосредственного руководителя разъяснения и уточнения по данным поручениям, выданным заданиям.
4.1.4. Запрашивать по поручению непосредственного руководителя и получать от других работников организации необходимую информацию, документы, необходимые для исполнения поручения.
4.1.5. Знакомиться с проектами решений руководства, касающихся выполняемой им функции, с документами, определяющими его права и обязанности по занимаемой должности, критерии оценки качества исполнения своих трудовых функций.
4.1.6. Требовать прекращения (приостановления) работ (в случае нарушений, несоблюдения установленных требований и т.д.), соблюдения установленных норм, правил, инструкций; давать указания по исправлению недостатков и устранению нарушений.
4.1.7. Вносить на рассмотрение своего непосредственного руководителя предложения по организации труда в рамках своих трудовых функций.
4.1.8. Участвовать в обсуждении вопросов, касающихся исполняемых должностных обязанностей.
4.2. _________________ _______________________ ________________.
(другие права)
5. Ответственность
5.1. Инженер-проектировщик II категории привлекается к ответственности:
— за ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в порядке, установленном действующим трудовым законодательством Российской Федерации, законодательством о бухгалтерском учете;
— правонарушения и преступления, совершенные в процессе своей деятельности, — в порядке, установленном действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации;
— причинение ущерба организации — в порядке, установленном действующим трудовым законодательством Российской Федерации.
5.2. _________________ _______________________ ________________.
(другие положения об ответственности)
6. Заключительные положения
6.1. Настоящая инструкция разработана на основе Профессионального
стандарта «Специалист в области проектирования систем газоснабжения
объектов капитального строительства», утвержденного Приказом Минтруда
России от 31.05.2018 N 341н, _________________ _________________________.
(реквизиты локальных нормативных
актов организации)
6.2. Ознакомление работника с настоящей инструкцией осуществляется при
приеме на работу (до подписания трудового договора).
Факт ознакомления работника с настоящей инструкцией подтверждается
_________________ _______________________ _______________________
(подписью в листе ознакомления, являющемся неотъемлемой частью настоящей
_________________ _______________________ _______________________.
инструкции (в журнале ознакомления с инструкциями); в экземпляре
инструкции, хранящемся у работодателя; иным способом)
6.3. _________________ _______________________ ________________.
Должностная инструкция по специальности «Инженер-проектировщик»
Вы можете скачать должностную инструкцию инженера-проектировщика бесплатно. Должностные обязанности инженера-проектировщика
Утверждаю
_____________________________ (Фамилия, инициалы)
(наименование организации, ее ________________________________
организационно — правовая форма) (директор; иное лицо, уполномоченное
утверждать должностную инструкцию)
00.00.201_г.
м.п.
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ИНЖЕНЕРА-ПРОЕКТИРОВЩИКА
——————————————————————-
(наименование учреждения)
00.00.201_г. №00
1. Общие положения
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность инженера-проектировщика _____________________ (далее – «предприятие»). Название учреждения
1.2. На должность:
— инженера-проектировщика принимается лицо с высшим профессиональным образованием (требований к стажу работы нет) или средним профессиональным образованием и опытом работы в проектных организациях не менее ________ лет;
— инженера-проектировщика I категории принимается лицо с высшим профессиональным образованием и стажем работы в должности инженера-проектировщика II категории не менее _______ лет;
— инженера-проектировщика II категории принимается лицо с высшим профессиональным образованием и стажем работы на инженерно-технических должностях, замещаемых специалистами с высшим профессиональным образованием, не менее _________ лет;
— инженера-проектировщика III категории принимается лицо с высшим профессиональным образованием и опытом работы в проектных организациях.
1.3. Инженер-проектировщик обязан знать:
— принципы работы, технологии изготовления и монтажа конструкций и оборудования;
— методы проведения проектирования и технико-экономических расчетов;
— виды и свойства материалов;
-методические и нормативные материалы по проектированию, строительству и эксплуатации объектов;
— распоряжения, постановления и приказы вышестоящих и прочих органов;
— технические условия, стандарты и прочие руководящие материалы, касающиеся разработки и оформления проектно-сметной документации;
— основы патентоведения;
— технические средства строительства и проектирования;
— передовой зарубежный и отечественный опыт строительства и проектирования;
— организацию труда и производства;
— экономические, технические и социальные требования к проектируемым объектам;
— нормы и правила охраны труда.
1.4. Инженер-проектировщик находится в подчинении у ____________________________.
2. Должностные обязанности
Инженер-проектировщик обязан:
2.1. Принимать участие в подготовке заданий на разработку проектных решений.
2.2. Разрабатывать отдельные разделы (части) проекта на основе научно-технических достижений передового отечественного и зарубежного опыта проектирования, эксплуатации и строительства объектов и использования средств автоматизации проектирования.
2.3. Участвовать в сборе данных для проектирования, ввода в действие объекта и освобождения проектных мощностей, в решении технических вопросов по закрепленным объектам на протяжении всего периода проектирования строительства.
2.4. Проводить патентные исследования с целью обеспечения патентной чистоты новых проектных решений и патентоспособности.
2.5. Увязывать принимаемые проектные решения с проектными решениями по другим разделам (частям проекта).
2.6. Обеспечивать соответствие технической документации и т разрабатываемых проектов техническим условиям, стандартам и прочим нормативным документам по строительству и проектированию, а также заданию на их разработку.
2.7. Давать консультации только по вопросам, входящим в его компетенцию.
2.8. Осуществлять авторский надзор строительства проектируемых объектов.
2.9. Участвовать в анализе и обобщении опыта разработки проектов и их реализации в строительстве.
2.10.Готовить заключения и отзывы на рационализаторские предложения, проекты технических условий, стандартов и других нормативных документов, в работе конференций и семинаров.
2.11. Принимать участие в составлении заявок на изобретения.
2.12.Подготавливать предложения о целесообразности корректировки принятых общих и принципиальных проектных решений.
3. Права
Инженер-проектировщик вправе:
3.1. Вносить на рассмотрение руководства свои предложения, направленные на усовершенствование работы, связанной с его обязанностями.
3.2. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, которые касаются его деятельности.
3.3. Сообщать своему руководителю обо всех недостатках, выявленных в процессе своей деятельности, и вносить предложения по их устранению.
3.4. Привлекать специалистов структурных подразделений предприятия к решению задач, возложенных на него (в случае, если это предусмотрено положениями о структурных подразделениях, если нет, то только с разрешения руководителя предприятия).
3.5. Запрашивать по поручению руководства предприятия или лично у специалистов и подразделений предприятия информацию и документы, которые необходимы для выполнения своих должностных обязанностей.
3.6. Требовать от руководства предприятия помощи в выполнении своих должностных обязанностей и осуществлении прав.
4. Ответственность
Инженер-проектировщик ответственен:
4.1. За невыполнение или недолжное выполнение своих должностных обязанностей, которые предусмотрены данной должностной инструкцией в определенных действующим трудовым законодательством РФ рамках.
4.2. За правовые нарушения, которые совершены в процессе осуществления своей деятельности в определенных действующим уголовным, административным и гражданским законодательством РФ рамках.
4.3. За причинение материального вреда работодателю в определенных действующим гражданским и трудовым законодательством РФ рамках.
Руководитель структурного подразделения: _____________ __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
00.00.201_г.
С инструкцией ознакомлен,
один экземпляр получил: _____________ __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
00.00.20__г.
I. Общие положения
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность ведущего инженера – проектировщика проектно-сметного отдела (ПСО) ОАО «______________».
1.2. Ведущий инженер-проектировщик назначается на должность и освобождается от должности приказом генерального директора ОАО «______________» по представлению начальника проектно-сметного отдела.
1.3. Ведущий инженер-проектировщик подчиняется непосредственно начальнику ПСО ОАО «_______________».
1.4. На должность ведущего инженера проектировщика назначается лицо, имеющее высшее или средне-профессиональное образование и стаж работы по специальности на инженерно-технических должностях не менее 5 лет.
1.5. Ведущий инженер-проектировщик является ответственным исполнителем разработки газовой части проектной документации на новое строительство, капитальный ремонт, расширение и реконструкцию действующих предприятий, зданий и сооружений.
1.6. Ведущий инженер-проектировщик перед допуском к работе должен:
— сдать экзамен комиссии на знание «Правил безопасности ПБ 12-529-03, ПБ 12-609-03», СНиПов, СП и других действующих нормативно-технических и правовых документов;
— пройти проверку знаний требований промышленной безопасности, установленных в федеральных законах и иных нормативных и правовых актах Российской Федерации;
— пройти проверку знаний требований промышленной безопасности на объектах газоснабжения;
— пройти проверку знаний требований охраны труда.
1.7. Ведущий инженер-проектировщик должен знать и использовать в практической работе:
— республиканские, ведомственные, руководящие, методические и нормативные материалы по проектированию, строительству и оформлению проектной документации:
— системы и методы проектирования, проведения инженерных расчетов;
— основы систем и средств автоматизированного проектирования и инженерных расчетов;
— основы конструктивных особенностей газового оборудования;
— основы трудового законодательства;
— правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты в проектировании и строительстве.
2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ обязанности
2.1. Разрабатывает и составляет схемы (эскизы) газоснабжения проектируемых и реконструируемых жилых домов, административно-бытовых помещений, котельных, сельскохозяйственных и промышленных предприятий.
2.2. Разрабатывает проектные решения строительства ГРП, ШРП, ГРУ, ГШУ.
2.3. Разрабатывает раздел по устройству протекторных установок для защиты систем газоснабжения от коррозии.
2.4. Разрабатывает раздел размещения индивидуальных, шкафных и газобаллонных установок.
2.5. Решает вопросы размещения газовых приборов и приборов учета газа в существующих жилых домах.
2.6. Подписывает разработанную им документацию.
2.7. Согласовывает разрабатываемые в группе проекты со специалистами смежных групп, представителями заказчика и органов надзора.
2.8. Участвует в авторском надзоре за строительством объектов, запроектированных в группе и включенных в план работ, по авторскому надзору.
2.9. Использует при проектировании средства механизации и автоматизации проектирования, прогрессивные технические средства проектирования технологические процессы.
3. Права
3.1. Обращаться к ГИПу за консультациями по техническим вопросам.
3.2. Вносить предложения ГИПу об изменении принятых им решений, если эти предложения направлены на улучшение показателей проекта.
3.3 При изменении заданий в процессе проектирования ставить вопрос перед ГИПом и начальником отдела о пересмотре сроков выполнения работ.
4. Ответственность
4.1. Соответствие разрабатываемых решений заданию на проектирование, заданию ГИПа, смежных подразделений, стандартам, строительным нормам и правилам, действующим каталогам оборудования, чертежам типовых конструкций, изделий и узлов зданий наиболее экономичным способам производства строительно-монтажных работ.
4.2. За техническую целесообразность разработанных лично проектных решений, правильность выполненных расчетов, полноту текстовых и графических материалов.
4.3. Соблюдение установленных сроков выполнения работ.
4.4. За исчерпывающее использование наиболее рациональных способов составления и размножения документации.
4.5. За соблюдение внутреннего трудового распорядка.
4.6. За выполнение требований настоящей должностной инструкции.
5.УСЛОВИЯ РАБОТЫ
5.1. Режим работы ведущего инженера-проектировщика определяется в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка, установленными в организации.
5.2. В связи с производственной необходимостью инженер-проектировщик может выезжать в служебные командировки (в т. ч. местного значения).
6. ПРАВО ПОДПИСИ
6.1. Ведущему инженеру-проектировщику для обеспечения его деятельности предоставляется право подписи на документах по вопросам, отнесенным к его настоящей должностной инструкции.
СОГЛАСОВАНО
Заместитель генерального директора по
общим вопросам ______________
Зам. генерального директора по
строительству и инвестициям ______________
Начальник проектного отдела _______________
С инструкцией ознакомлен: «___»_________2012г. ________________
katya | Дата: Суббота, 26.11.2011, 23:22 | Сообщение # 1 |
Студент Группа: Пользователи Репутация: 0 Город: Актау Статус: Оффлайн |
Непомешало бы на сайт опубликовать образец «Должностная инструкция инженера проектировщика в газовой отрасли» — тем более сайт посвящен для проектировщиков по газоснабжению…
Короче, подскажите где взять образец, или как грамотнее можно назвать такой документ? И ещё вопрос в тему: можно ли использовать этот документ в других странах СНГ, естественно поменяв в образце «Российское федерацию» на «свою страну» ? |
bark | Дата: Воскресенье, 27.11.2011, 16:54 | Сообщение # 2 |
супер ГИП Группа: Советник Репутация: 117 Город: РФ Статус: Оффлайн |
Quote (katya) Короче, подскажите где взять образец, или как грамотнее можно назвать такой документ? Все документы по кадровому делопроизводству (должностная инструкция составляется именно кадровым работником, а не самим работником-проектировщиком) можно найти на соответствующих сайтах для кадровиков. Образцы там есть для должности «инженер-проектировщик», «ведущий инженер» и т.д. Основой для должностной инструкции является «Квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих». Для конкретизации вида выполняемых работ, «специфики», вам нужно будет их дополнить самостоятельно. Универсальной должностной инструкции быть не может, поскольку вид работ проектировщика, его обязанности и права зависят от опыта работы, направление деятельности предприятия, допуска СРО на проектирование, количества сотрудников в штате и прочих факторов. Прикрепления: |
[организационно-правовая форма, |
Утверждаю [должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного [число, месяц, год] М. П. |
Должностная инструкция инженера-проектировщика [наименование организации, предприятия и т. п.]
Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями Трудового кодекса Российской Федерации и иных нормативных актов, регулирующих трудовые правоотношения в Российской Федерации.
I. Общие положения
1.1. Инженер-проектировщик относится к категории специалистов. Назначается на должность и освобождается от нее приказом директора предприятия.
1.2. На должность:
— инженера-проектировщика назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы, или среднее профессиональное образование и опыт работы в проектных организациях не менее [значение] лет;
— инженера-проектировщика III категории — лицо, имеющее высшее профессиональное образование и опыт работы в проектных организациях;
— инженера-проектировщика II категории — лицо, имеющее высшее профессиональное образование и стаж работы на инженерно-технических должностях, замещаемых специалистами с высшим профессиональным образованием, не менее [значение] лет;
— инженера-проектировщика I категории — лицо, имеющее высшее профессиональное образование и стаж работы в должности инженера-проектировщика II категории не менее [значение] лет.
1.3. Инженер-проектировщик непосредственно подчиняется [вписать нужное].
1.4. Инженер-проектировщик должен знать:
— методы проектирования и проведения технико-экономических расчетов;
— принципы работы, технологии изготовления и монтажа оборудования и конструкций, виды и свойства материалов;
— постановления, распоряжения, приказы вышестоящих и других органов, методические и нормативные материалы по проектированию, строительству и эксплуатации объектов;
— стандарты, технические условия и другие руководящие материалы по разработке и оформлению проектно-сметной документации;
— технические средства проектирования и строительства;
— основы патентоведения;
— передовой отечественный и зарубежный опыт проектирования и строительства;
— технические, экономические и социальные требования к проектируемым объектам;
— организацию труда и производства;
— правила и нормы охраны труда;
— [вписать нужное].
II. Должностные обязанности
Инженер-проектировщик:
2.1. На основе новейших научно-технических достижений передового отечественного и зарубежного опыта проектирования, строительства и эксплуатации объектов и использования средств автоматизации проектирования разрабатывает отдельные разделы (части) проекта.
2.2. Принимает участие в подготовке заданий на разработку проектных решений.
2.3. Участвует в сборе исходных данных для проектирования, в решении технических вопросов по закрепленным объектам на протяжении всего периода проектирования строительства, ввода в действие объекта и освобождения проектных мощностей.
2.4. Увязывает принимаемые проектные решения с проектными решениями по другим разделам (частям проекта).
2.5. Проводит патентные исследования с целью обеспечения патентной чистоты новых проектных решений и патентоспособности.
2.6. Обеспечивает соответствие разрабатываемых проектов и технической документации стандартам, техническим условиям и другим нормативным документам по проектированию и строительству, а также заданию на их разработку.
2.7. Осуществляет авторский надзор за строительством проектируемых объектов, консультирует по вопросам, входящим в его компетенцию.
2.8. Участвует в анализе и обобщении опыта разработки проектов и их реализации в строительстве и на этой основе готовит предложения о целесообразности корректировки принятых общих и принципиальных проектных решений.
2.9. Принимает участие в составлении заявок на изобретения, подготовке заключений и отзывов на рационализаторские предложения, проекты стандартов, технических условий и других нормативных документов, в работе семинаров и конференций.
2.10. [Вписать нужное].
III. Права
Инженер-проектировщик имеет право:
3.1. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися его деятельности.
3.2. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с обязанностями, предусмотренными настоящей инструкцией.
3.3. В пределах своей компетенции сообщать своему непосредственному руководителю о всех недостатках, выявленных в процессе своей деятельности, и вносить предложения по их устранению.
3.4. Запрашивать лично или по поручению руководства предприятия от подразделений предприятия и специалистов информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.
3.5. Привлекать специалистов всех (отдельных) структурных подразделений предприятия к решению задач, возложенных на него (если это предусмотрено положениями о структурных подразделениях, если нет — с разрешения руководителя предприятия).
3.6. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.
3.7. [Вписать нужное].
IV. Ответственность
Инженер-проектировщик несет ответственность:
4.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.
4.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, — в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.
4.3. За причинение материального ущерба — в пределах, определенных трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.
Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].
Руководитель структурного подразделения
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
Согласовано:
Начальник юридического отдела
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
С инструкцией ознакомлен:
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]