Кричевского жидкость инструкция по применению

Местная терапия онихомикозов

Статьи

© Национальная академия микологии ( www.mycology.ru ).

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

2. Местная терапия онихомикозов

Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при значениях КИОТОС от 1 до 3-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или его дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя. При больших значениях клинического индекса (дистальная форма с поражением 1/2 или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. Местную терапию целесообразно проводить и при поражении только 1 или 2-3 ногтей. Эти и другие факторы, влияющие на выбор местной терапии, приведены в табл. 2.

Редким показанием к местной терапии является устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.

Таблица 2.
Факторы, влияющие на выбор местной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики онихомикоза

Значения в пределах 3-6 по КИОТОС

Течение заболевания

Поражение не более 3 ногтей

Сопутствующие заболевания

Любые заболевания и их терапия, являющиеся противопоказаниями к назначению системных противогрибковых средств. Выраженная периферическая ангиопатия. Неудовлетворительное всасывание системных антимикотиков

Особенности пациента

Быстро растущие ногти, например, у детей и подростков

Субъективные характеристики

Несогласие пациента на прием системных препаратов. Социально-экономические затруднения для использования системной терапии

2.1. Двухэтапный подход к местной терапии

Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, обладающих активностью против грибов-возбудителей онихомикоза. Но эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, действующие вещества-антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Сегодня известны 2 решения этой проблемы. Традиционный подход — использование вспомогательных средств, помогающих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудителей. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, так как занимает много времени.

В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихо-микозов в виде лаков для ногтей. Эти средства обладают улучшенной по сравнению с традиционными препаратами проходимостью через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств.

Основная причина, заставляющая обращаться к кератолитическим средствам, а иногда и хирургическому удалению ногтевой пластинки — выраженный подногтевой гиперкератоз. Толстые гиперкератотические массы между пластинкой и ложем ногтя не имеют упорядоченной структуры, но часто заключают в себе полости — так называемые «тоннели» или «карманы», содержащие колонии грибов. Зарубежные авторы иногда именуют эти образования дерматофитомами, по аналогии с мицетомами или грибковыми телами — образованиями, заполняющими придаточные пазухи носа или каверны в легких при аспергиллезе. Следует заметить, что это явление не является редкой или исключительной разновидностью онихомикоза; оно весьма распространено, особенно среди пожилых пациентов. Проникновение системных антимикотиков в подобные образования и вообще в толщу кератотических масс прогнозируется с трудом и, как правило, невелико; в результате, может сохраняться источник инфекции во время всего курса системной терапии.

По этой причине местное лечение онихомикозов проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально — хирургическим путем либо постепенно: механически — аппаратом или химически — с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.

2.2. Способы удаления пораженных частей ногтя

Механическое удаление

Механическое постепенное удаление — самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек. Как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистально-латеральном типе поражения, отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза и при поверхностном типе. Механическое удаление рекомендуется и при системной терапии (значения КИОТОС: 6-16) при наличии умеренного гиперкератоза. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат.

Химическое удаление

Удаление с помощью кератолитических пластырей — способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.

Используемые в настоящее время пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде кетоконазола. Рецепты наиболее распространенных в практике отечественных врачей пластырей мы поместили в табл. 3.

Таблица 3.
Кератолитические пластыри

Мочевинные пластыри

Салициловые пластыри

Rр.:

Ureae purae
Aquae destillatae
Lanolini
Cerae flavi
Emplastrum
plumbi
MDS: «Уреапласт»

20,0
10,0
20,0
5,0
45,0

Rp:

Chinosoli
Acidi salicylici
Lanolini anhydrici
Paraffini
MDS: «Хинозоло-салициловый пластырь»

5,0

 ana 15,0

Rp.:

Ureae purae
Aquae destillatae
Lanolini anhydrici
Paraffini
Cerae flavi
MDS: «Онихопласт»

30,0
15,0
35,0

ana 10,0

Rp.;

Chinosoli
Acidi salicylici
Dimexidi
Lanolini
Cerae flavi
MDS: «Хинозоло-димексидный пластырь»

5,0
15,0
10,0
25,0
45,0

Rp.:

Chinosoli
Ureae purae
Lanolini anhydrici
MDS: «Мочевинный пластырь с хинозолом»

8,0
40,0
60,0

Rp.:

Yodi puri
Acidi salicylici
Lanolini anhydrici
Cerae flavi
MDS: «Мазь для размягчения ногтей»

3,0
15,0
20,0
12,0

Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний гладкий блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.

Пластырную массу меняют через 2-3 сут, в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперке-ратотические массы ногтевого ложа. Затем наносят местные противогрибковые средства.

По мере образования гиперкератотических масс проводятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления гиперкератоза можно использовать аппликации Онихопласта в течение 1-2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся в нем роговых наслоений, может проводить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно проводить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины.

Для очищения ногтевого ложа применяется и кератолитический коллодий-ный лак, наносимый на срок 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгающимся роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич A.M., Шецирули Л.Т., 1976].

2.3. Комбинированный препарат «Микоспор»

Единственным противогрибковым препаратом для местной терапии, имеющим кератолитическое действием, выпускаемым в готовой форме, является набор для лечения ногтей «Микоспор». В набор входит мазь, содержащая 40% мочевины и 1% бифоназола.

Бифоназол — противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Его химическая формула: 1-[(ВС)-(бифени-лил-4-ил)-фенилметил]-1Н-имидазол.

Механизм действия

Бифоназол оказывает фунгицидное действие на дерматофиты, на дрож-жеподобные грибы рода Candida — первично фунгистатическое, а в концентрации 20 мг/л — и фунгицидное действие. Препарат нарушает синтез эрго-стерола, компонента мембраны грибов. Однако в отличие от остальных производных имидазола, бифоназол препятствует образованию эргостерола не только за счет подавления активности 14а-деметилазы ланостерола, но также и подавляющим действием на фермент гидроксиметилглутарил-КоА ре-дуктазу на стадии образования мевалоната, раннего предшественника эргостерола.

Показания к применению

Бифоназол действует на разные виды дерматофитов, Candida spp., Malassezia furfur, некоторые грамположительные бактерии.

Бифоназол применяется в терапии дерматофитий, кандидоза кожи, разноцветного лишая. Особая форма бифоназола используется для лечения они-хомикозов.

Лекарственные формы

В России зарегистрированы раствор для наружного применения, крем и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащий мазь, пластырь, устройство для дозирования мази и шрабер.

Раствор для наружного применения в 1 мл содержит 10 мг бифоназола (1%); выпускается во флаконах по 15, 20, 35 мл.

Крем в 1 г содержит 10 мг бифоназола (1 %), выпускается в тубах по 15, 20, 35 г. Набор для ногтей включает 1% мазь в тубе по 10 г с дозатором, водостойкие лейкопластыри и скребок. В 1 г мази содержится 10 мг бифоназола и 400 мг мочевины.

Таблица 4.
Лекарственные формы бифоназола, зарегистрированные в России

Способ назначения

Лекарственная форма

Доза

Производитель

Наружно

Микоспор крем

1%

Bayer, Германия

Наружно

Микоспор раствор

1%

Bayer, Германия

Наружно

Микоспор набор для лечения ногтей

1%

Bayer, Германия

Способ применения

Крем и раствор наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь. Средняя продолжительность лечения — 3 нед.

Набор для ногтей применяется следующим образом: необходимо вымыть ногу или руку в теплой воде, насухо вытереть. Полоску мази тонким слоем наносят, не втирая, на ноготь, покрывая всю поверхность ногтевой пластинки, затем закрывают пластырем на 24 ч. После удаления пластыря пальцы держат в теплой воде около 10 мин, затем размягченная инфицированная часть ногтя удаляется шабером. В конце этой процедуры ногти высушивают и снова накладывают мазь под пластырь. Лечение продолжают до обнажения гладкого ногтевого ложа; средняя продолжительность лечения составляет 7-14 дней. После курса лечения Микоспором в виде набора рекомендуется во избежание рецидива наносить на ногтевое ложе крем Микоспор 1 раз в сутки в течение 4 нед.

2.4. Хирургическое удаление ногтевой пластинки

Хирургический способ дает быстрый результат — удаление пораженной пластинки ногтя. Но эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и мат-рикс — ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что приводит к отрастанию деформированных ногтей. Деформация ногтя обусловливается и самим временным отсутствием ногтевой пластинки, поддерживающей форму мягких тканей и валиков ногтя.

Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей и если недоступны другие методы лечения, — например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти, если другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.

Приведем 2 способа хирургического удаления ногтей.

Первый способ (травматичный)

Перед операцией обрабатывают пальцы раствором антисептика. На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят порядка 2 мл раствора анестетика — 1% раствор лидокаина или ксилес-тезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпо-нихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками или аппаратом.

Зарубежные авторы [Вагап с соавт., 1999] выделяют дистальный и проксимальный способы удаления ногтевой пластины в зависимости от того, где прикрепление ее к ложу ногтя менее прочно. Сначала ногтевая пластина отделяется от проксимального валика, а затем ее отделяют от ложа ногтя давлением из-под высвобожденного проксимального или дистального края.

Удаление ногтевой пластины выворачиванием от ее угла к центру, практикующееся отечественными дерматологами, не рекомендуется зарубежными авторами как могущее нарушить естественное строение продольных тяжей ногтевого ложа.

Вариантом данной хирургической операции является частичное удаление ногтевой пластинки в ее латеральной или проксимальной части. Тем самым лучше удается сохранить форму ногтя.

Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней; в следующие 3-4 дня перевязку производят ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из комбинации мазей «Солкосерил» и «Микозолон» в отношении 1:1. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.

Второй способ (нетравматичный)

Данный способ включает предварительное размягчение ногтя кератолити-ками, обычно в виде пластыря, который накладывается на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяются пинцетом с закругленными браншами. Затем удаляют подноггевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фу-корцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или Комбу-тек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить срок реабилитации больного после операции. Затем после полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.

2.5. Аппаратное удаление гиперкератоза

Аппаратное удаление гиперкератоза и чистки ногтевого ложа как метод лечения онихомикозов стал внедряться сравнительно недавно. Тем не менее, опыт подобного удаления ногтя и сбора материала для микробиологического исследования был опробован еще A.M. Ариевичем и его сотрудниками, использовавшими бормашину.

В настоящее время аппаратное удаление ногтевых пластин и чистки ногтевого ложа используются, в основном, в косметологических и педологических кабинетах. Вместе с тем, данный метод приобрел популярность у отечественных дерматологов в последние годы. Появляются публикации, посвященные использованию различных аппаратов при лечении онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Как правило, эти аппараты представляют собой систему вращающихся фрез, позволяющих послойно обрабатывать массы гиперкератоза. Наиболее совершенные модели имеют систему пыле-отсоса,’ которая позволяет избежать рассеивания взвеси кератина, содержащей инфекционные частицы. Примерами такой аппаратуры являются аппарат с пылесосом Терлах 2005″ (рис. 5), аппарат с пульверизатором Тер-лах-Сириус 2000″, двухфазная педологическая установка с пылесосом и пульверизатором Терлах-GFS ЕСО 2000″ (все — производство Германии).

Многие авторы отмечают, что аппаратное удаление является щадящим и нетравматичным методом удаления пораженных частей ногтевых пластинок, а также участков гиперкератоза и омозолелостей подошв. Замечено, что аппаратный метод показан в случаях, когда кератолитические средства нежелательны, — например, при онихомикозе у больных сахарным диабетом либо когда их применение невозможно из-за наличия у пациентов экземы или аллергических реакций на кератинолитики. Белорусские авторы И.А. Ев-сеенко и Ю.В. Салук, использовавшие систему «Berthold S-35», рекомендуют проводить процедуры аппаратной обработки при онихомикозе ежемесячно, в среднем 3 процедуры на курс лечения [Евсеенко И.А., Салук Ю.В., 2003].

Отмечен хороший эффект и от использования аппарата для педикюра с пульверизатором Терлах-Сириус 2000″ в комплексной терапии онихомикозов (рис. 6).

Рис. 6.
Аппарат для педикюра с пульверизатором «Герлах Сириус 2000».

Аппарат имеет набор фрез для различных участков кожи и ногтей, металлических, алмазных и керамических шлифовальных камней, а также шлифовальных основ с разовыми колпачками. Для стерилизации кожи применяются препараты «Стерилиум» и «Кутасепт Ф». Стерилизация боров и фрез производится специальным средством «Эфезол», а их рабочих поверхностей -«Бакилол+». Последнее особенно важно, в частности, и потому, что, по данным зарубежных исследователей, проблема инфицирования микозами в косметологических кабинетах до настоящего времени является весьма актуальной.

Орлов Е.В. и соавт. (2001) показали эффективность сочетания аппаратного удаления с системной терапией итраконазолом и лаком аморолфина. В 2 группах обследованных больных со значениями КИОТОС 13-24 и 16-30 и сопутствующей патологией сосудов была показана эффективность терапии, достигающая 86%.

2.6.Корригирующая местная терапия

Щадящим и эффективным способом защиты ногтей от вторичной грибковой инфекции, а также защиты от ее рецидива при частичной или полной потере ногтевой пластины после удаления является нанесение клеевой массы (Nagelmasse) «Геволь» (рис. 7), содержащей антисептик, и формирование искусственного ногтя, который помимо лечебно-защитной будет нести и эстетическую функцию.

Рис. 7.
Клеевая масса для ногтей «Геволь».

Процедура восстановления поверхности ногтевой пластины технологически проста (рис. 8).

Рис. 8.
Техника нанесения клеевой массы.

Ноготь шлифуется или очищается от пораженных частей и обезжиривается. Необходимый минимальный остаток ногтя для протезирования — не менее 2-3 мм. Далее поочередно накладываются слои клея и специального материала (кополин) до требуемой толщины ногтя. Последний этап — формирование гладкой поверхности ногтя и придание ему формы шпателем. Ноготь получается достаточно эластичным и прочным, чтобы выдерживать любые механические нагрузки при ходьбе.

2.7.Местная этиотропная терапия

Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба-возбудителя в ложе ногтя.

Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много — почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на 2 группы:

    1) местные антимикотики (т. е. собственно противогрибковые препараты);
    2) местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие.

Комбинированные многокомпонентные препараты сочетают в себе анти-микотик или антисептик и другое вещество, чаще всего с противовоспалительным действием.

Местные антимикотики

Местные антимикотики — наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Однако среди большого числа местных антимикотиков только несколько можно назвать собственно препаратами для лечения онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме — в виде лака для ногтей и набора для лечения ногтей. Таков препарат «Микоспор», подробно описанный в разд. 2.3. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.

Формы противогрибковых средств, специально разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя. У препаратов, выпускаемых в форме лаков, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Главное преимущество современных лаков, использующихся в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить сразу на ногтевую пластинку, не удаляя ее; то же самое относится и к набору для лечения ногтей «Микоспор». Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку и требуют ее предварительного удаления или, по крайней мере, значительного истончения. Особенности современных противогрибковых лаков для ногтей дали основание зарубежным авторам называть эти лаки «системами доставки препаратов через ноготь» («transungual drug delivery systems»).

Действующие вещества-антимикотики, входящие в состав лаков «Лоцерил» и «Батрафен», способны долгое время задерживаться в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение, по крайней мере, 7 дней. Поэтому оправдано применение лаков 1 или 2 раза в неделю.

В России зарегистрированы 3 противогрибковых средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов: 2 лака для ногтей — «Батрафен» и «Лоцерил» и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащие антимикотики, соответственно: циклопирокс, аморолфин и бифоназол (табл. 5).

Таблица 5.
Противогрибковые средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов

Препарат

Регулярность применения

Средняя длительность применения

Лоцерил (5% аморолфин)

1 раз в неделю

6 или 12 мес

Батрафен (8% циклопирокс)

Через день*

До 6 мес

Микоспор (1% бифоназол + 40% мочевина)

1 раз в день

1-2 нед**

Примечания:
* — лак «Батрафен» наносят через день в течение 1 -го месяца лечения, 2 раза в неделю — в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю;
** — после курса набора для лечения ногтей «Микоспор» следует наносить на ногтевое ложе крем «Микоспор» в течение 4 нед.

Перед началом лечения любым из лаков следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Затем наносят лак прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую ванночку, и затем соскабливая лак браншей ножниц.

Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах — 9-12 мес.

Другие местные противогрибковые препараты

Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей и кремов. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе ногтя. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.

Удобство применения местных противогрибковых препаратов, выпускаемых в традиционных формах, заключается в том, что ими же можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.

Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. Поэтому проблема спектра действия для местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных в табл. 5 и 6 препаратов отличается высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.

Таблица 6.
Местные противогрибковые средства, использующиеся в терапии онихомикозов

Препарат

Торговое название

Лекарственная форма

Кетоконазол

Низорал

2% крем

Клотримазол

Антифунгол

1 % крем

Кандид
Канестен
Клотримазол-акри
Клотримазол

1 % крем
1%крем, 1% мазь, 1% раствор
1 % мазь
1 % крем

Миконазол

Дактарин

2% крем

Эконазол

Ифенек

1% крем, 1% раствор, порошок

Оксиконазол

Мифунгар

1 % крем

Нафтифин

Экзодерил

1 % крем , 1 % раствор

Тербинафин

Ламизил
Экзифин

1%крем, 1%дермгель
1% крем

Натамицин

Пимафуцин

2% крем

Хлоронитрофенол

Нитрофунгин

1 % раствор

Местные антисептики

Местные антисептики, такие как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяются в лечении онихомикозов, если нет других средств. Главное преимущество антисептиков — их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.

Многокомпонентные препараты

Такие препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихоми-козах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Наиболее распространенные из этих средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведены в таблице 7.

Обычно многокомпонентные средства, содержащие местные кортикосте-роидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например при паронихии), и выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального компонента может потребоваться, если присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарате противогрибковым средством, используют препараты, содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.

Таблица 7.
Готовые многокомпонентные препараты, использующиеся в терапии онихомикозов

Торговое название

Состав

Лекарственная форма

С противогрибковым и противовоспалительным действием

Кандид- Б

Клотримазол 1%
Бетаметазон

Крем

Микозолон

Миконазол 2%
Мазипредон

Мазь

С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием

Пимафукорт

Натамицин
Неомицин
Гидрокортизон

Крем
Мазь
Лосьон

Тридерм

Глотримазол
Гентамицин
Бетаметазон

Крем
Мазь

С противомикробным и противовоспалительным действием

Дермозолон

Клиохинол
Преднизолон

Мазь

Лоринден С

Клиохинол
Флуметазон

Мазь

Синалар К

Клиохинол
Флуоцинолон-ацетонид

Мазь

Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), улучшающий проводимость лекарственных веществ через роговой слой.

Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики с кератолитическим или иным действием, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики, кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. В табл. 8 мы поместили рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.

Таблица 8.
Традиционные многокомпонентные препараты

Rp.:

Tricresoli
Acidi carbolici


Thymoli
Dimexidi
Aquae destillatae
MDS: для
смазывания ногтевого ложа


ana 10,0
5,0
60,0
15,0

Rp.:

Acidi salicylici
Chinosoli
Spiritus aethylici
96%
Collodii elastici
MDS:
лак для ногтей. Смазывать ногтевое ложе 1 раз в день, в течение 5-6 дней

3,0
5,0
5,0
ad 50,0

Rp.:

Yodi puri
Dimexidi
Spiritus aethylici 96%
MDS:
для смазывания ногтевого ложа.

3,0
25,0
5,0

Rp.:

Yodi puri
Kalii yodati
Glycerini
Sol. acidi acetici
60%
MDS: йодуксун № 3. Для смазывания ногтевого ложа


ana 2,0
20,0
ad 100,0

Rp.:

Solutionis «Fucorcinum»
MDS:
для смазывания ногтевого ложа

Условие эффективности местной терапии — настойчивость врача и пациента в тщательном соблюдении схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты требуют ежедневного нанесения, а современные лаки для ногтей — только еженедельного. Поэтому назначение лаков более удобно для пациента. Но и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить, что успех лечения основывается на соблюдении им предписанной схемы.

МЕСТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

В начало | Далее: Комбинированная терапия онихомикозов

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Грибок ногтей: опасность лечения

статья подготовлена на основании материала Pharmznanie

Грибок ногтей: опасность лечения «вслепую» + эксклюзивные фотоматериалы по теме

Многие врачи при осмотре пациентов видят пораженные ногтевые пластины; даже если вы стоматолог или гинеколог, вопросы о лечении грибка или того, что очень похоже на грибок, наверняка были в вашей практике. Ведь далеко не все пациенты готовы идти к дерматовенерологам, делать анализы и следовать длительному курсу терапии: люди надеются быстро избавиться от неприятного дефекта за счет волшебного средства, известного, по их мнению врачам всех специальностей. Соблазн посоветовать безрецептурный препарат или обратиться в аптеку – тоже велик, но давайте поговорим о том, почему этого делать не стоит, и какую информацию важно выдать пациенту с жалобами на онихомикоз, если вы не врач-дерматолог.

Частота распространения грибковой инфекции ногтей – очень велика. По суммарному анализу эпидемиологических исследований в разных странах – это 5,5% всего населения. К факторам риска относят: сахарный диабет, различные иммуносупрессивные состояния, ожирение, курение, пожилой возраст, некоторые профессии, генетическую предрасположенность, дефекты гигиены. Спектр возбудителей варьирует от страны к стране в зависимости от длительности сезона ношения закрытой обуви. В странах с умеренным и холодным климатом выше распространенность дерматофитий, в жарких тропических странах дрожжевой инфекции (1). В целом микоз ногтей — это хроническое состояние, на скорость прогрессирования которого влияет состояние здоровья  макроорганизма-пациента. В эпоху гель-лака, грибок ногтей верхних конечностей стал значительной проблемой, так как технологически происходит активная химическая и термическая травма ногтевых пластин, часто формируются отслойки ногтя от ложа, в которых находит приют разнообразная микрофлора (2). 

Онихомикоз, дистрофическое изменение ногтя после химической и термической травмы при неоднократном нанесении гель-лака

Химический и термический ожог ногтей после нанесения гель-лака. Темные полоски — линейные кровоизлияния. Краевой бактериально-грибковый процесс

Быстрое развитие синегнойного поражения ногтя после отслойки ногтевой пластины на фоне химического и термического ожога при нанесении гель-лака

Рекомендовать популярное средство – благое дело или медвежья услуга?

Однозначно – медвежья услуга. Несмотря на явную клиническую картину, необходимо лабораторно доказать наличие гриба. По данным мировой статистики, онихомикоз является причиной изменений ногтей в 50% случаев, в  15% — причина в метаболических нарушениях и воспалительных состояниях, в 5% случаев виноваты новообразования в районе ногтевой пластины и пигментные нарушения. 

Например, до 40% пациентов с псориазом без поражений суставов имеют те или иные изменения ногтей, а с поражением суставов – еще больше. Среди пациентов с контактной экземой кистей   изменения ногтевого аппарата наблюдаем у 80%. Таким образом, то, что кажется грибковым поражением ногтевой пластины, может быть проявлением совершенно другой патологии. Врачу, принявшему жалобу на онихомикоз, важно грамотно задать направление маршрута пациента, чтобы тот прошел необходимую диагностику и получил максимально эффективные назначения.

«Песочные ногти», дистрофические изменения ногтей, микоз лабораторно исключен

Псориаз ногтей. При исследовании — найдена плесневая флора.

Такие ногтевые пластины особенно привлекательны для заселения различной микрофлорой

Красный плоский лишай ногтей, плесневая флора найдена, но не является главным фактором патологических изменений

Красный плоский лишай ногтей, грибы могут быть вторичны, к сожалению, длительные воспалительные процессы в основании ногтя затрагивают ростковую зону и восстановление ногтя затруднено

Сдать анализы на онихомикоз  сколько это займет времени?

Самым быстрым методом диагностики микоза является микроскопия чешуек кожи и кусочков ногтей, которые необходимо правильно и в достаточном количестве забрать из очага поражения. После воздействия концентрированной щелочью кератин ногтевой пластины просветляется, и лаборант описывает увиденное. Больше всего я жду слов – «нити мицелия, хотя и обилие спор тоже важный диагностический критерий. Результат обычно готов через 3-5 дней, но дерматолог может уже на первом приеме расписать терапию, которая по результатам микроскопии будет либо утверждена, либо скорректирована. Также материал может быть взят на посев, который готовится до 30 дней и в связи с тем, что грибы достаточно капризны при культивировании, часто дает ложноотрицательный результат. Также нам, дерматологам, очень важно, чтобы пациент пришел на соскоб «наивным», а не применив в свободном режиме безрецептурные лекарственные средства. Предварительное самолечение повысит вероятность ложноотрицательного результата.

Сколько должно длиться лечение?

В случаях лечения онихомикозов нижних конечностей общий курс терапии нередко растягивается на 9-14 месяцев,так как ногти на стопах растут крайне медленно –  1 мм в месяц, а наша цель – полная смена ногтевой пластины при постоянном воздействии антимикотиков. Поэтому для меня, как для врача-дерматовенеролога, принципиально важно подтвердить диагноз не на глазок. Ведь если не было соскоба, и человек решил лечиться сам из эстетических соображений, то уже за 3-4 месяца лечения любой  может подумать –  «а был ли микоз?», а может «я просто ноготь отдавил» и забросить регулярную терапию.

Антимикотики сейчас представлены множеством форм, есть ли наиболее эффективная? 

Давайте пройдемся по ключевым отличиям форм: 

  • раствор –  хорошо проникает по внутренним структурам ногтевых пластин, а значит ближе подбираются к зоне, где деление гриба наиболее активное 
  • спрей –  хорошо распределяется по коже, не ожирняя ее, можно использовать на участках с волосяным покровом и заменять раствор
  • гель –  также хорошо распределяется по поверхности кожи, может заменять раствор и спрей, особенно когда необходима смена действующего вещества
  • крем –  достаточно универсальная форма выпуска –  увлажняет, смягчает пересушенные участки, но хуже, чем раствор проникает в труднодоступные, но заселенные грибами полости ногтя
  • мазь –  жирная форма для процессов, где необходимо размягчить наслоения и корки. Мазь и крем часто заменяют друг другом, однако это не всегда адекватно – мазь подойдет далеко не всем 
  • лаки – удобны в использовании, но, на мой взгляд, их действие обесценивается неправильным выбором целевой группы для терапии: лаки хорошо использовать для профилактики и лечения поверхностных и начальных форм грибка  ногтей, а не запущенных, с которыми чаще всего бегут за быстрым советом. Ошибочно использовать  лаки в случаях тотального поражения ногтей. Простая аналогия, которую я привожу на приеме –  это как  через чердак попытаться починить подвал.
  • порошок –  ценная форма для профилактики рецидивов микозов кожных складок, в том числе межпальцевых промежутков
  • шампунь –  незаменим для лечения поражений волосистой части головы. 

Все эти формы очень нужны в портфеле назначений, и даже есть некоторый дефицит, так как некоторые МНН имеют скудную линейку. Опытный дерматолог сможет учесть все факторы и выписать лекарственное средство в наиболее подходящей конкретному пациенту форме.

Онихомикоз стоп, требуется комбинированная терапия. Лак с антимикотиком в данном случае не препарат выбора

Все антимикотики примерно одинаковы, значит можно советовать средство, которое наносится один раз в день, а не три? 

Действительно, часть современных препаратов используется один раз в день, а некоторые 2-3, а это уже значительно влияет на приверженность пациента терапии. Конечно 1 лучше, чем 3, но ведь дерматолог мог рассчитывать и на смягчающий эффект основы крема, например при пересушенности ногтевого ложа. Недопустимо советовать заменить рекомендованный дерматологом препарат на какой-либо другой, тем более на комбинированные средства с кортикостероидами. Так,  «Кандид» и «Кандид Б» –  это принципиально разные препараты, и замена невозможна. Не стоит заменять антимикотик йодной настойкой или другими народными средствами — уксусом, чесноком.

Сочетание псориаза и микоза, терапия должна быть очень взвешенная, использование тербинафина внутрь может значительно обострить течение псориаза

Как дерматологи относятся к скребкам для ногтей? Их использование полезно, бессмысленно или опасно? 

Если скребок пластмассовый и будет применяться на измененных ногтевых пластинках, предварительно размягченных составами с мочевиной, то польза будет – уменьшение толщины измененного грибом ногтя открывает больше возможностей попадания наружных антимикотиков к зоне, где гриб активно делится. Если же скребки металлические – я против, потому что риск нанести самостоятельно значительные повреждения (травмы боковых валиков, ногтевого ложа) довольно велик, и далее большая вероятность стать пациентом хирурга. Особенно аккуратным нужно быть пациентам с сахарным диабетом и/или с сосудистой недостаточностью.

Действительно ли важно обеззараживать обувь, полы, перчатки и т.п. или же это маркетинговый ход производителей антисептиков?

Критически важно! Споры грибов извне могут вновь контаминировать прошедшего терапию пациента и не давать победить инфекцию до конца. Если у пациента войдет в привычку использование сушилоки для обуви, гигиенических спреев для обуви с антигрибковым эффектом, если пациент не поленится продезинфицировать носки, перчатки и варежки, пол и поверхности в ванной  – это большое достижение. 

Комплексная терапия эффективнее местной?

Да, подход должен быть комплексным. Не всегда местные формы будут достаточно эффективны. Например, леча только местно ногти, пациенты пренебрегают терапией гладкой кожи стоп и кистей, а ведь именно там часто остается резервуар грибка и в дальнейшем происходит повторное заражение – с кожи валиков ногтей и межпальцевых промежутков. Важно акцентировать внимание пациента, на том, что комбинированное лечение повышает эффективность. Такое лечение включает: использование системных и местных форм антимикотиков, удаление измененных грибком ногтевых масс специальными пастами с мочевиной в высоком проценте (в аптеках есть специальные микологические наборы) или на приеме у мастера специализированного педикюра. 

Крайне желательно обследовать и лечить близких людей, с которыми есть тесные бытовые контакты, ведь инфекция будет возвращаться раз за разом.

Онихомикоз стоп, травматическая хроническая травма ногтя в обуви. Требуется комбинированная терапия — наружная и системная, аппаратный педикюр или размягчающие пасты

Травматическое повреждение ногтевой пластины в тесной в носочной части обуви  на фоне ношения гель-лака. Сокращение площади прирастания ногтя к ногтевому ложу.

Участки онихолизиса заселены бактериальной (синегнойная палочка) и дрожжевой микрофлорой

Какие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия возможны при приеме системных антимикотков?

Лучше узнавать у пациента МНН препарата, который он принимает и сверяться с инструкцией. Например, тербинафин в таблетках может метаболизироваться через те же изоферменты печени, что и трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты, что потребует осторожности при назначении. Совместное использование тербинафина с варфарином снижает протромбиновое время, а значит нарастает риск тромбозов. При одновременном приеме с кофеином, концентрация последнего возрастает на 19% из-за  снижения клиренса.

Рифамипицин, используемый во фтизиатрии, может значительно снижать эффективность антимикотической терапии тербинафином и итраконазолом. Итраконазол имеет широкий список взаимодействий с лекарственными препаратами, и здесь важно перепроверить и, возможно, скорректировать свои назначения.

Все лекарства, снижающие кислотность желудочного сока от антацидов до ингибиторов протонной помпы, могут снижать всасывание итраконазола, поэтому в рекомендациях встречается примечание в этих случаях запивать препарат колой.

Необходимо ли предложить гепатопротекторы пациентам, использующим системные антимикотики?

Многие возрастные пациенты принимают уже целый спектр препаратов, и туда на фоне полипрагмазии бывает затруднительно вписать и системный антимикотик, и гепатопротектор. По клиническим рекомендациям – назначение системного антимикотика делается после биохимического контроля на старте лечения при отсутствии противопоказаний. Если же изменения печеночных показателей есть, то план терапии составляется совместно с терапевтом, помня о золотой истине, что последствия лечения не должны быть тяжелее самой болезни.

В заключении хотелось бы поблагодарить врачей всех специальностей за совместный труд во благо пациентов, за тягу к расширению знаний и значимую просветительскую работу о важности лечения и профилактики онихомикозов и также призвать беречь свое личное здоровье, ведь многие из нас много времени проводят в красивой, но неудобной обуви, в том числе на каблуках, наносят гель-лак на ногти практически без перерыва многие годы — все это факторы, способствующие болезням ногтей.

Отвечаем на вопросы в прямых эфирах Вконтакте: https://vk.com/pharmznanie 

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

  • Telegram: https://tglink.ru/pharmorden
  • ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1d_D2XxaDy9IdzL0e6EqH 

Чтобы оставить комментарий к статье, вам нужно зарегистрироваться или войти

  1. Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH. Onychomycosis in the 21st Century: An Update on Diagnosis, Epidemiology, and Treatment. J Cutan Med Surg. 2017;21(6):525-539.
  2. Rieder EA, Tosti A. Cosmetically Induced Disorders of the Nail with Update on Contemporary Nail Manicures. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(4):39-44.

Онихомикоз является наи­более распространенным заболеванием ногтей. Установлено, что 50 % случаев изменений ногтевых пластинок связано с микотической инфекцией. Эпидемиологические исследования, проведенные в России и зарубежных странах, выявили высокую заболеваемость онихомикозом, которая составила в общей популяции населения от 2 до 13 % [1, 2, 3]. Риск развития онихомикоза наиболее высок у больных старшего возраста. Например, у людей старше 70 лет распространенность онихомикоза стоп может составлять 50 % и выше [2, 4, 5]. Считается, что этому способствуют медленный рост ногтевых пластинок, нарушения периферического и магистрального кровообращения у лиц пожилого возраста [6]. Высокую частоту онихомикоза выявляют также у больных с иммунодефицитными состояниями (в том числе у больных СПИДом) и у больных сахарным диабетом [6, 7, 8].

Часто больные и некоторые врачи воспринимают онихомикоз как исключительно эстетическую проблему. Однако это серьезное заболевание, которое протекает хронически и в случаях возникновения иммунодефицитного состояния, декомпенсации эндокринных заболеваний может стать причиной развития распространенного микоза кожи и ее придатков. Нередко онихомикоз сопровождается развитием тяжелых осложнений, например диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза [9, 10]. У больных, получающих цитостатическую или иммуносупрессивную терапию, болезнь может стать причиной развития инвазивных микозов. Вот почему лечение онихомикоза является необходимым и должно проводиться своевременно [11].

Всего несколько десятилетий назад лечение онихомикоза было трудоемким, длительным и малоперспективным. Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения грибковых заболеваний кожи и ее придатков, отличались низкой эффективностью и высокой токсичностью. Для достижения положительного результата требовалось длительное лечение или увеличение дозы препаратов, что нередко сопровождалось тяжелыми осложнениями. Некоторые методы лечения были потенциально опасны для жизни пациентов. Например, рентгенотерапия, применение таллия и ртути приводили к развитию у пациентов онкологических заболеваний кожи, заболеваниям головного мозга и внутренних органов.

Появление высокоэффективных и малотоксичных антимикотических препаратов значительно облегчило лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков. Однако результаты применения новых антимикотиков оказались недостаточно удовлетворительными. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80 %, а через 5 лет — от 14 до 50 % [12]. В то же время эффективность терапии онихомикоза повышается при применении комплексных методов лечения, которые предусматривают использование этиотропных препаратов и средств, влияющих на звенья патогенеза [13]. Также в результате клинических испытаний, проведенных в странах Европы, было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15 % при сочетанном применении антимикотиков системного действия и антифунгального лака, содержащего аморолфин [14].

Лечение

Для лечения онихомикоза применяют лекарственные средства разные по химическому составу, механизму действия, фармакокинетике, спектру антифунгальной активности. Общим свойством для них является специфическое действие на патогенные грибы. Эту группу составляют азолы (итраконазол, флуконазол, кетоконазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс. Для лечения онихомикоза применяют препараты системного действия, относящиеся к группе азолов — итраконазол, флуконазол, а также к группе аллиламинов — тербинафин. Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений. В качестве средств для наружного применения при онихомикозах используют лаки и растворы, содержащие аморолфин, циклопирокс.

Аллиламины являются синтетическими антимикотиками. Аллиламины преимущественно действуют на дерматомицеты, при этом они оказывают фунгицидное действие. Механизм их действия заключается в ингибировании фермента скваленэпоксидазы, которая принимает участие в синтезе эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны дерматомицетов. К аллиламинам относятся тербинафин и нафтифин.

Аллиламины активны в отношении большинства дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), возбудителя хромомикоза и некоторых других грибов.

Показаниями для назначения тербинафина внутрь являются онихомикоз, распространенные формы дерматомикозов кожи, микоз волосистой части головы, хромомикоз. Показаниями для наружного применения тербинафина и нафтифина служат ограниченное поражение кожи при микозах, отрубевидный лишай, кандидоз кожи. Тербинафин обладает высокой биодоступностью, хорошо всасывается в ЖКТ независимо от приема пищи. В высоких концентрациях препарат накапливается в роговом слое кожи, ногтевых пластинках, волосах, выделяется с секретами потовых и сальных желез. Абсорбция тербинафина при местном применении составляет менее 5 %, нафтифина — 4–6 %. Концентрация тербинафина и нафтифина в коже и ее придатках значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов. Коррекция режима дозирования тербинафина может потребоваться при сочетанном назначении его с индукторами (рифампицин) или ингибиторами микросомальных ферментов печени (циметидин), так как первые повышают его клиренс, а вторые его понижают.

В результате многочисленных контролируемых многоцентровых сравнительных клинических испытаний было установлено, что тербинафин является наиболее эффективным антимикотиком в терапии онихомикоза [12] (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная эффективность антимикотиков в терапии онихомикоза (по результатам метаанализа 27 рандомизированных исследований)

Тербинафин применяют при распространенном поражении кожи, онихомикозе, хромомикозе, в таких случаях тербинафин назначают перорально. Тербинафин является препаратом выбора в терапии онихомикоза, так как наиболее эффективен по отношению к основных возбудителям онихомикоза — дерматомицетам. Противопоказаниями для назначения аллиламинов являются аллергические реакции на препараты группы аллиламинов, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции (повышением трансаминаз).

Азолы — самая многочисленная группа синтетических антимикотиков. В 1984 г. был внедрен в практику первый системный противогрибковый препарат из группы азолов — кетоконазол, в 1990 г. — флуконазол, в 1992 г. — итраконазол.

Азолы, применяемые в качестве системных препаратов, обладают преимущественно фунгистатической активностью. Важным преимуществом азолов перед другими препаратами является их широкий спектр противогрибковой активности. Итраконазол активен in vitro в отношении большинства возбудителей онихомикоза — дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii и др. Флуконазол активен против дерматомицетов (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) и Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae и др.), но не действует на Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Фармакокинетика у разных азолов различна. Флуконазол (90 %) хорошо всасывается в ЖКТ. Для хорошего всасывания итраконазола необходим нормальный уровень кислотности. Если у пациента, принимающего эти препараты, кислотность понижена, то всасываемость их уменьшается и, следовательно, снижается биодоступность. Всасываемость раствора итраконазола выше, чем у капсул с итраконазолом. Итраконазол в капсулах следует принимать с пищей, а в растворе — натощак.

Итраконазол метаболизируется в печени и выводится из организма через ЖКТ. В небольших количествах он также выделяется сальными и потовыми железами. Флуконазол метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками (80 %).

Итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами. Биодоступность кетоконазола и итраконазола уменьшается при приеме антацидов, холиноблокаторов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, диданозина. Итраконазол является активным ингибитором изоферментов цитохрома Р450 и может изменять метаболизм многих лекарственных препаратов. Флуконазол влияет на метаболизм лекарственных средств в меньшей степени. Недопустим прием азолов с терфенадином, астемизолом, цизапридом, хинидином, так как могут развиться смертельно опасные желудочковые аритмии. Совместный прием азолов и пероральных антидиабетических препаратов требует постоянного контроля за содержанием глюкозы в крови, так как может развиться гипогликемия. Прием непрямых антикоагулянтов группы кумарина и азолов может сопровождаться гипокоагуляцией и кровотечениями — следовательно, необходим контроль гемостаза. Итраконазол может повышать концентрацию в крови циклоспорина и дигоксина, а флуконазол — теофиллина и вызывать развитие токсического эффекта. Требуется корректировка доз и постоянный мониторинг за концентрацией препаратов в крови. Противопоказано совместное применение итраконазола с ловастатином, симвастатином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином, циметидином, кларитромицином, эритромицином. Флуконазол не следует применять с изониазидом и терфенадином.

Итраконазол применяют при дерматомикозах (эпидермофитии, трихофитии, микроспории), отрубевидном лишае, кандидозе кожи, ногтей и слизистых оболочек, пищевода, кандидозном вульвовагините, криптококкозе, аспергиллезе, феогифомикозе, споротрихозе, хромомикозе, эндемичных микозах, для профилактики микозов при СПИДе.

Флуконазол применяется для лечения генерализованного кандидоза, всех форм инвазивного кандидоза, в том числе и у иммуноскомпрометированных больных, генитального кандидоза, кандидоза кожи, ее придатков и слизистых. Последнее время благодаря своей безопасности и хорошей переносимости все чаще флуконазол применяется для терапии больных дерматомикозами с поражением как кожи, так и ее придатков (ногтей и волос).

Аморолфин входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикоза. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба. Он оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Обладает широким спектром действия. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1–2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказания: аллергические реакции на аморолфин, грудной и детский младший возраст. Лак в качестве монотерапии назначают при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также аморолфин можно использоваться в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей (табл. 2).

Циклопирокс обладает фунгистатическим действием. Активен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, плесеней, а также некоторых грамотрицательных и грамположительных бактерий. Циклопирокс (лак) применяется в качестве монотерапии при поражении не более 1–3 ногтевых пластинок не более чем на 1/2 по площади с дистального конца. Также циклопирокс можно использовать в сочетании с системными антимикотиками при более распространенном поражении ногтей. Противопоказания: аллергические реакции на циклопирокс, грудной и младший детский возраст, беременность и лактация.

Перечень рекомендуемых лабораторных исследований при назначении системных антифунгальных препаратов.

  • Клинический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин).
  • УЗИ органов брюшной полости и почек (желательно).
  • Тест на беременность (желательно).

Лечение фоновых заболеваний. Эффективность применения антимикотиков повышается при коррекции патологических состояний, способ­ствовавших развитию онихомикоза. Перед началом антимикотической терапии у больных с соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушениями кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. Так, основными задачами патогенетической терапии являются улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у больных с заболеваниями щитовидной железы, углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д. В результате многолетних исследований, проведенных в Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, установлено, что одной из основных причин развития дерматомикозов являются нарушения со стороны системы гипофиз–гипоталамус–гонады. Это приводит к расстройству кровообращения в дистальных отделах конечностей, нарушениям микроциркуляции, периферической иннервации. Комплекс мероприятий, направленный на коррекцию этих нарушений, включает иглорефлексотерапию, транскраниальную электростимуляцию подкорковых центров головного мозга, назначение препаратов, корригирующих работу симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы. Все это позволяет добиться более быстрого клинического эффекта при терапии дерматомикозов. Проведение патогенетической терапии у больных дерматомикозами с фоновыми заболеваниями целесообразно назначать до начала этиотропного лечения и продолжать ее во время всего курса приема антифунгальных препаратов.

Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб больных и объективных проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако ее применение в сочетание с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект. При онихомикозах наибольшее беспокойство больным доставляют деформированные, значительно утолщенные (гипертрофированные) ногтевые пластинки — онихогрифоз. Для коррекции этого состояния применяют аппаратный педикюр. С помощью аппарата, напоминающего стоматологическую турбину, за короткий промежуток времени механическим путем удаляются измененные участки ногтей, гиперкератотические, роговые массы с кожи, омозолелости. При этом не происходит травматизации матрикса ногтя, и пациент после процедуры остается работоспособен.

При ограниченном поражение ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края) применяются препараты для местного применения. Лечение рекомендуется начинать с подчистки пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Микоспор», аппаратного педикюра или кератолитических средств. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Раствор аморолфина, содержащий циклопирокс, наносится на ногтевую пластинку 1–2 раза в неделю. Перед нанесением лака не нужно предварительно очищать ногтевую пластинку от предыдущих слоев препарата. Лак наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. На 7-й день ногтевая пластинка очищается с помощью любого косметического средства для снятия лака. В литературе встречаются противоречивые сообщения об эффективности этого метода лечения. Указывается процент излеченности больных от 5–9 до 50 %.

При распространенном поражении ногтевых пластинок на пальцах кистей комплекс лечебных мероприятий должен включать назначение системного антимикотика, подчистку ногтей и наружную терапию антифунгальными препаратами. С целью профилактики повторного заражения необходимо обработать перчатки больного, подвергнуть дезинфекции предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, пилочки для ногтей, терки и скребки для обработки кожи и ногтей).

Препаратом выбора при лечении онихомикоза любой локализации является тербинафин. Его назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 6 нед. Детям от 2 лет весом менее 20 кг тербинафин назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 6 нед. Препаратами резерва являются средства, содержащие итраконазол и флуконазол. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой и пятой неделях с начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не назначается. Флуконазол рекомендуется принимать по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–6 мес.

Проведение комплексной терапии, состоящей из приема системного антимикотика, подчистки ногтей, местного применения антифунгальных препаратов, а также противоэпидемиологические мероприятия, обеспечивают высокую эффективность излечения онихомикоза стоп. Тербинафин назначают взрослым и детям весом более 10 кг по 250 мг в сутки в течение 12 и более недель. Детям от 2 лет весом менее 20 кг препарат назначают из расчета 67,5 мг/кг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг/кг в сутки в течение 12 нед. Флуконазол рекомендуется применять по 150–300 мг 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. Итраконазол применяется по двум схемам: по 200 мг ежедневно в течение 3 мес или по 200 мг дважды в день в течение 7 дней на первой, пятой и девятой неделях. При поражении больших пальцев стоп рекомендуется проводить 4-й курс пульс-терапии на тринадцатой неделе от начала терапии. Для лечения онихомикозов у детей итраконазол не применяется.

Критериями микологической излеченности онихомикоза являются отрицательные результаты микроскопического и культурального исследования ногтевой пластинки. После окончания лечения итраконазолом и тербинафином здоровые ногтевые пластинки отрастают не полностью, поэтому полное клиническое выздоровление можно наблюдать только спустя 2–4 мес после окончания приема антифунгальных препаратов.

Литература

  1. Корнишева В. Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез клиника, лечение: автореф. дис… д-ра мед. наук. СПб., 1998. 34 с.
  2. Levy A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546–550.
  3. Herikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
  4. Руковишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999. 317 с.
  5. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР — Медицина, 1998. 126 с.
  6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin in treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high-risk populations and in patients with nondermatophyte infections //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414–420.
  7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. et al. The prevalence of cutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors and microvascular complications // Diabetes Care. 1998; 21: 506–509.
  8. Rich P. Special patient population: onychomycosis in the diabetic patient // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10–12.
  9. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005. № 6. С. 58–60.
  10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV 2004; 18 (2): 385.
  11. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 51–52.
  12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544.
  13. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. 159 с.
  14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. A randomized trial of amorolfine 5 % solution nail lacquer combined with oral compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.


Л. П. Котрехова, кандидат медицинских наук, доцент
К. И. Разнатовский, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Климко, доктор медицинских наук, профессор
СПбМАПО, Санкт-Петербург

Дата публикации:
28 декабря 2021

28 декабря 2021

Грибок ногтей (онихомикоз) представляет собой поражение ногтевой пластины грибковой инфекцией. 

Это достаточно распространенное заболевание. По статистике оно встречается у 15-20% людей, хотя до врача доходят единицы – всего 2%. Грибок большинство пациентов не считает серьезным заболеванием. Болезнь не угрожает жизни и не вызывает сильного дискомфорта, поэтому человек, столкнувшийся с грибковой инфекцией, предпочитает лечиться самостоятельно либо вообще оставлять проблему без внимания.

Чаще всего грибок ногтей поражает мужчин. Если говорить про возраст, у пожилых болезнь встречается достаточно часто, в детском возрасте – очень редко.

Онихомикоз – проблема не одного дня. Грибковая инфекция поражает ногтевую пластину медленно. Когда ноготь меняет свою структуру и цвет, значит патологический процесс зашел уже очень далеко. 

Многие считают, что грибок ногтей – это только эстетическая проблема. Но лечить онихомикоз нужно не только, чтобы вернуть ногтям былой вид. Если проблему не решать, грибок распространится на соседние ногтевые пластины, близлежащие ткани и ногти рук (так или иначе мы касаемся руками своих ног, и грибковой инфекции ничего не стоит поменять локацию). 

Виды и причины заражения

Возбудителями онихомикоза являются грибки – дерматофиты (60-70% случаев), реже – дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы.

Выделяют несколько видов онихомикоза:

  • дистальный подногтевой – когда поражается свободный край ногтя (со стороны среза),

  • поверхностный белый – на ногтевой пластине возникают белые пятна, которые распространяются по всей поверхности ногтя,

  • проксимальный подногтевой – заражение грибком начинается с кожи и околоногтевых валиков,

  • тотальный дистрофический – разрушается весь ноготь, ногтевая пластина перестает расти. 

Существует и другая классификация болезни в зависимости от изменений, происходящих в ногтевой пластине:

  1. нормотрофический онихомикоз – ногтевая пластина меняет цвет, но форма ее остается прежней,

  2. гипертрофический – происходит утолщение ногтевой пластины, сам ноготь желтеет,

  3. дистрофический – ногтевая пластина истончается и отслаивается от ногтевого ложа.

Онихомикоза – инфекционная болезнь. Заразиться ей можно:

  • при соприкосновении кожи здорового человека с зараженными поверхностями: в банях, саунах, салонах красоты, бассейнах, тренажерных залах,

  • от человека к человеку при совместном использовании предметов быта (полотенцами, тапочками, мылом, мочалками, маникюрными ножницами),

  • при ношении тесной обуви,

  • после долгого приема антибактериальных препаратов,

  • на фоне сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, псориаза, иммунодефицитов),

  • при повреждениях ногтевых пластин.

Признаки болезни

Главный признак грибкового поражения – изменение цвета ногтевой пластины. Она может побелеть, пожелтеть, стать фиолетовой, зеленой, серой и даже черной. 

Другими симптомами заболевания являются:

  • кожный зуд в области рядом с ногтем,

  • отделение ногтя от ногтевого ложа,

  • утолщение/истончение ногтевой пластины,

  • размягчение, рыхлость, ломкость ногтя,

  • появление на ногтевой пластине полоски желто-коричневого цвета,

  • появление вогнутой области на ногте,

  • изменения кожных покровов рядом с больным ногтем,

  • зуд вокруг ногтя,

  • появление трещин между пальцами,

  • чрезмерная потливость ног.

Если вовремя не обнаружить проблему, грибок перекинется на другие ногти ноги и может перебраться на ногти рук.

Препараты для лечения грибка

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор средств для лечения грибка ногтя, которые можно использовать в домашних условиях. 

Мы сделали для вас подборку самых эффективных и удобных для применения вариантов.

№1 «Аморолфин» (Тульская фармацевтическая фабрика, Россия)

Амотролфин

Выпускается в форме лака для ногтей объемом 2,5 мл. Главный компонент препарата — аморолфина гидрохлорид. Используется для наружного применения при заражении дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибками. 

Активное вещество препарата полностью проникает в ногтевую пластину и ногтевое ложе в течение первых суток после нанесения лака. Концентрация лекарственного вещества сохраняется в 7-10 дней.  Наносить препарат нужно 1-2 раза в неделю.

№2 «Нафтифин Ikena» (Эвалар, Россия)

Нафтифин

Лечебный раствор. Выпускается в объемах 10, 15, 20, 25, 30 мл. Основной действующий компонент — нафтифина гидрохлорид. Раствор эффективно борется с дерматофитами, плесневелыми, дрожжевыми и другими видами грибков.

Препарат используется наружно. Дозировка и курс лечения зависит от состояния пациента и показаний. Оптимальную дозировку и кратность приема может подобрать только врач. 

№3 «Ламицид» (Центр управления качеством больничной гигиены, Украина)

Ламицид

Препарат выпускается в виде капель для ногтей или спрея для ног объемом 15 мл. Противогрибковое средство на основе тербинафина. Используется для профилактики и лечения грибковых заболеваний ногтей, кожи рук, ног у взрослых людей старше 18 лет.

Наносить препарат следует 1-2 раза в сутки.

№4 «Экзоролфинлак» (Пауль В. Бейферс ГмбХ, Германия

Экзоролфин

Противогрибковый лак. Выпускается в объемах 2,5 и 5 мл. В комплекте идут очищающие салфетки, лопаточки и одноразовые пилки. Основное действующее вещество — аморолфина гидрохлорид.

Препарат с широким действием, проникающий в ногтевую пластину и её ложе в течение 24 часов. Наносить 1-2 раза в неделю. Эффективная концентрация действующего вещества сохраняется в ногтевой пластине в течение 7-10 дней.

№5 «Экзостат» (Вертекс, Россия)

Экзостат

Раствор объемом 10, 15, 20 мл. Применяется наружно. Активное действующее вещество — нафтифина гидрохлорид. 

Раствор наносят на пораженные участки дважды в день. Длительность терапии может достигать 6 месяцев, исходя из тяжести заболевания. После исчезновения симптоматики рекомендуется продолжать терапию еще две недели.

№6 «Лоцерил» (Галдерма, Франция)

Лоцерил

Лекарственный противогрибковый лак объемом 2,5 мл и активным действующим компонентом — аморолфина гидрохлоридом.

Препарат наносится наружно 1-2 раза в неделю. Средний курс терапии составляет 6 месяцев для ногтей на руках и 9-12 месяцев на ногах.

№7 «Микодерил» (Фармстандарт, Россия)

Микодерил

Раствор для наружного применения объемом 10 мл. Активное вещество — нафтифина гидрохлорид. Препарат наносят дважды в день. Длительность лечения – до полугода.

№8 «Миколепт» (Арома Пром, Россия)

Миколепт

Лечебный лак для ногтей 10 мл. В комплекте – 14 одноразовых пилок. Активные компоненты препарата быстро проникают в ногтевую пластину идолгое время сохраняются в ней , создавая защитный барьер от повторного заражения. Лак наносят 1 раз в сутки.

№9 «Нафтодерил» (Атолл, Россия)

Нафтодерил

Лечебный раствор объемом 10 мл. Активный компонент — нафтифина гидрохлорид. Препарат наносят дважды в день. Курс лечения – полгода. 

№10 «Онихелп» (Шанелл медикал, Ирландия)

Онихелп

Лечебный лак для ногтей объемом 2,5 и 5 мл. В комплект входят 30 спиртовых салфеток, 60 пилок и 10 аппликаторов. Активное вещество — аморолфина гидрохлорид. Препарат наносится 1-2 раза в неделю. Активные компоненты препарата проникают в ногтевую пластину в течение 24 часов. 

№11 «Экзодерил» (Глобофарм фармацойтише Продуктьонс, Австрия)

Экзодерил

Раствор для наружного применения объемом 10 мл. Активный компонент — нафтифина гидрохлорид. Препарат быстро проникает в ногтевую пластину. Достаточно 2 нанесений в день. Курс терапии – до полугода.

Как купить средства от грибка ногтей?

В нашей сети аптек представлен широкий ассортимент средств от грибка ногтей в виде лаков, растворов, кремов, мазей или таблеток. Мы предлагаем эффективные препараты от ведущих отечественных и зарубежных производителей. Выбирайте удобную форму выпуска по приемлемой цене.

Сделать заказ просто:

  • Сформируйте корзину

  • Выберите удобную аптеку и заполните контактные данные

  • Заберите заказ после получения сообщения о готовности

Нужна помощь в выборе? Задайте вопрос нашему фармацевту в чате на нашем сайте.

Сеть аптек «Добрая аптека» — это более 60 аптек в Архангельске, Архангельской области и Санкт-Петербурге. С нами выгодно и удобно.

В последние годы наблюдается увеличение числа грибковых заболеваний кожи и ногтей1,2. Такому распространению могут способствовать различные факторы. Так, развитию грибкового поражения ногтей способствуют повреждения кожного покрова (травмы, трещины, ношение тесной обуви), болезни кожи, прием некоторых лекарств. Пожилой возраст и сопутствующая хроническая патология также являются предрасполагающими факторами1. Нередко люди обращаются к специалистам уже на запущенной стадии заболевания1,3. Поздней обращаемости может способствовать малосимптомное течение, а также недостаточная информированность населения об источниках и путях распространения грибковой инфекции1,3.

Симптомы грибкового поражения кожи и ногтей

Грибковое поражение ногтей

Симптомы грибкового поражения ногтей многообразны и могут характеризоваться:

  • Изменением цвета: ноготь может терять прозрачность и становиться белым, серым, желтым, коричневым, иногда черным;
  • Утолщением ногтевой пластины;
  • Разрушением ногтя5.

Грибковое поражение кожи

Грибковое поражение кожи, в свою очередь, может характеризоваться:

  • шелушением,
  • трещинками,
  • появлением участков кожи с измененным цветом (розовые, красные очаги с четкими границами), неприятным запахом*,
  • зудом,
  • сухостью2,3.

*Приведенные изображения представлены для ознакомления, носят исключительно художественный характер и могут отличаться от реальных

Особенности лечения запущенного грибка ногтей

В некоторых случаях для лечения грибка ногтей специалисты могут обратиться к назначению местных противогрибковых средств, то есть тех средств, которые наносятся непосредственно на поражённый ноготь1. Сложность местного лечения запущенной формы грибка заключается в необходимости доставки лекарства через утолщенный измененный ноготь вглубь, туда, где расположены наиболее жизнеспособные грибы-возбудители заболевания3. Для того чтобы обеспечить доставку лекарственного средства непосредственно к возбудителю заболевания, местное лечение грибка ногтей обычно складывается из двух этапов: сначала производят удаление пораженной части ногтя, после чего наносят местный противогрибковый препарат3,5.

Первый этап — удаление пораженных участков ногтя — можно производить несколькими способами. Один из них — механическая чистка
с использованием ножниц и щипчиков. Этот способ может применяться самостоятельно.

Другой способ подразумевает удаление пораженных участков ногтя с помощью специальных размягчающих пластырей, содержащих мочевину или салициловый спирт. Дополнительно в состав пластыря могут входить антисептики или противогрибковые средства4.

На втором этапе местного лечения запущенного грибка ногтя на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе наносится местное противогрибковое средство4.

Выбор противогрибкового средства

При лечении запущенных форм грибка важно правильно выбрать противогрибковое средство. При обнаружении симптомов необходимо проконсультироваться со специалистом.

Грамотно подобрать терапию, учитывающую особенности заболевания, может только специалист. При лечении запущенного грибка кожи и ногтей очень важен не только выбор действующего вещества препарата, но и его лекарственной формы: раствор, лак, мазь, спрей. Так, крем рекомендуют пациентам,
с выраженной сухостью и шелушением кожи, а также при наличии трещин. .

Для нанесения непосредственно на ноготь, как правило, используются две формы — лаки и водно-спиртовые растворы3.

Комбинированное лечение запущенного грибка

В некоторых случаях при лечении запущенного грибка ногтей и кожи средств локального действия бывает недостаточно. При наличии показаний специалист может назначить комбинированную терапию, то есть сочетание местного и системного противогрибковых средств1.

Комбинированное лечение позволяет снизить дозировки и сроки назначения системного препарата,
тем самым уменьшая риск развития его побочных эффектов4.

Существуют две разновидности комбинированного лечения:

  • Параллельное — когда местное и системное противогрибковое средство принимаются одновременно. При этом доставка лекарства в зону поражения производится из разных источников, эффективность лечения повышается, а сроки не увеличиваются4.
  • Последовательное — сначала проводится курс терапии системным противогрибковым средством, а затем — местное лечение. То есть процесс является двухфазным. В этом случае противогрибковый эффект поддерживается и после отмены системной терапии. Сроки применения препаратов также сокращаются4.

Прежде чем начать лечение, необходимо проконсультироваться со специалистом. Только специалист сможет подобрать индивидуальное лечение с учетом особенностей организма и течения заболевания в каждом конкретном случае.

Как понять, что вы избавились от запущенного грибка? Помочь диагностировать наличие или отсутствие грибковой инфекции может специалист.
Об излечении судят не только по исчезновению патологических изменений на коже и ногтях, но и по отрицательным результатам лабораторного исследования
1
.

Помните, что одной из важнейших составляющих лечения является тщательное соблюдение рекомендаций специалиста.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Критерии оценки в должностной инструкции
  • Кристон таблетки инструкция по применению
  • Кристепин инструкция по применению цена отзывы аналоги таблетки цена
  • Кристепин инструкция по применению при каком давлении
  • Кристальные пазлы свинья копилка инструкция