Мазь при склеродермии инструкция по применению

Ограниченная склеродермия (ОС) (шифр L94 по МКБ-10) – хроническое заболевание соединительной ткани, принадлежащее к семейству коллагенозов и характеризующееся формированием в коже и подлежащих тканях воспалительно-склеротических изменений ограниченного (очагового) характера, без вовлечения в процесс внутренних органов. Этиология и патогенез ОС не уточнены. Имеются предположения об инфекционном происхождении заболевания, поскольку в ряде случаев оно ассоциируется с острыми и хроническими инфекциями, что не исключает роли наследственных факторов, генетически обусловленных детерминант, эндокринопатий, аутоиммунных патогенетических процессов. Таким образом, склеродермия в целом и ОС в частности могут быть отнесены к мультифакторным заболеваниям, в которых значение отдельных факторов, инициирующих либо промотирующих, не может быть четко определено.
Ключевую роль в патогенезе данного дерматоза играют аутоиммунные реакции к коллагену, возникающие вследствие высокого уровня антигенной коллагеновой стимуляции.

Несмотря на очевидный прогресс в изучении склеродермии, в целом, вопросы профилактики рецидивов, трудоспособности и качества жизни больных с ОС по-прежнему нуждаются в анализе и разработке (6). Существует мнение о том, что ОС, в особенности бляшечная форма болезни, является достаточно редкой, изолированной патологией с благоприятным течением и прогнозом, мало влияющей на качество жизни пациентов, уровень их социальной и профессиональной адаптации. Вместе с тем, по мнению ряда исследователей, вероятность трансформации ОС в системную склеродермию составляет до 40%, а распространенность данного дерматоза такова, что доля его в структуре дерматологической патологии достигает 1% и имеет неуклонную тенденцию к росту (1, 2).

Построенное в рамках программы клинических испытаний на предмет оценки применимости и безопасности выше обозначенного препарата в сравнении с традиционно используемыми наружным средствами данное исследование осуществлялось в группах пациентов с использованием следующих клинических критериев эффективности терапии:

влияние используемых средств терапии на выраженность основных клинических признаков патологического процесса (критерий 1);

Объект, объем, материалы и методы исследования

Объектом исследования стали амбулаторные больные в количестве 76 лиц мужского (21 случай наблюдения) и женского (55 случаев наблюдения) пола в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 39,5 ± 3,4 года), страдающие ОС (бляшечная форма), имевшие очаги поражения 1 (эритематозной) и 2 (индуративной) стадии, не имевшие признаков системности процесса с продолжительностью заболевания от 3 мес. до 20 лет. Ввиду критического сокращения числа участников испытания вследствие использования критериев включения (исключения), в качестве альтернативного рандомизации способа распределения участников по группам наблюдения был использован метод минимизации как единственно способный обеспечить сопоставимость групп по признакам, предположительно влияющим на исход терапии (пол, возраст, продолжительность, клиническая форма заболевания и пр.). Таким образом, при распределении участников по группам наблюдения были сформированы 2 равноценные группы сравнения: группа I (контрольная) и группа II (таблица 2). Значимых различий в степени выраженности оцениваемых клинических проявлений заболевания – эритемы, индурации, площади поражения кожи и пр., а также существенных расхождений в оценке качества жизни на долечебном этапе у представителей обеих групп отмечено не было – исходные показатели в группах сравнения статистически значимо не различаются, p < 0,05; (см. таблицу. 4 – 9, 12).

В качестве используемых методов лечения применялись:

Общая терапия ОС, применя-емая ко всем участникам клинических испытаний (базовый курс).

Препарат 1 – бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн ЕД 2 раза в сутки, 15 дней, 2 курса с интервалом в 30 дней.

Препарат 2 – гиалуронидаза в/м по 64 УЕ 1 раз в сутки через день, № 30.

Препарат 3 – пентоксифиллин внутрь по 400 мг 1-2 раза в сутки ежедневно, 60 дней.

Препарат 4 – депротеинизированный гемодериват из крови телят (Актовегин) в/м по 5 мл ежедневно, 15 дней, 2 курса с интервалом в 15 дней.

Препарат 5 – α-токоферола ацетат внутрь по 200 мг 2 раза в сутки ежедневно, 60 дней.

В I группе:

Препарат 1 – гидрокортизона бутират – аппликации или окклюзионные повязки 1 раз в сутки, 15 дней, 2 курса с интервалом в 15 дней.

Препарат 2 – депротеинизированный гемолизат из крови телят (Солкосерил) мазь 5% 2 раза в сутки ежедневно, 60 дней.

Препарат 3 – гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат (мазь) 2 раза в сутки 15 дней, 2 курса с интервалом в 15 дней.

Во II группе:

В качестве методов инструментальной (аппаратной) диагностики были использованы:

При выборе статистических процедур для регистрации достоверности полученных результатов были учтены методологические требования Международного конгресса по гармонизации GCP («Статистические принципы для клинических исследований»; ICH Guidelines. Good Clin Pract J 1998). Обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: «Excel» и «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение

1. Анализ влияния используемого средства наружной терапии на величину площади очагов поражения (таблица 4) продемонстрировал положительную динамику у пациентов в обеих группах. Однако сила влияния метода терапии на оцениваемый клинический признак патологического процесса оказалась различной. Так, у пациентов I группы наблюдения использование заявленных препаратов в совокупности привело к сокращению площадей поражения на 56% и к моменту окончания исследования составило 44% от исходного уровня, что может быть интерпретировано лишь как клинически значимый позитивный результат (p > 0,05). В то же время, у пациентов II группы наблюдения отмечалось более выраженное сокращение величины исследуемого параметра – до 19% от исходного уровня (p < 0,001), что является не только клинически, но и статистически значимым показателем эффективности примененного метода лечения. Кроме того во II группе интенсивность снижения величины изучаемого параметра была более выраженной, нежели в I группе. Так, статистически значимое сокращение показателя площади поражения отмечалось уже к 45 дню исследования (4 контрольный пункт наблюдения).

2. Анализ влияния используемого метода терапии (препарата) на изменение величины вертикальных границ очага поражения (таблица 5) выявил факт отсутствия в группе I статистически значимых различий показателя глубины инвазии в контрольных точках регистрации за весь период наблюдения (p > 0,05), наряду с чем у пациентов группы II наблюдалась выраженное, клинически значимое сокращение величины данного параметра (до 24% от исходного уровня) и статистически значимое уменьшение его абсолютной величины в конечной точке регистрации по сравнению с исходным уровнем (p < 0,001).

7. Сравнительный анализ эффективности лечения ограниченных форм склеродермии в зависимости от используемого средства наружной терапии выявил явные преимущества метода лечения (препарата), использованного во II группе наблюдения. Свидетельством этого явились результаты глобальной оценки терапевтического эффекта (индекс ГОТЭ).

Респонденты, принадлежавшие к II группе, значительно реже (в 12,8% случаев), нежели представители I группы (37,8%), акцентировали внимание на наличии нежелательных побочных эффектов лечения. Существенно реже (лишь в 7,7% против 73,0% случаев) предъявляли претензии к удобству применения препарата. Объективно реже (в 17,9% против 43,2% случаев, p = 0,0061 по критерию x²) изъявляли дополнительные пожелания во время лечения. Значимо чаще, нежели их оппоненты (в 87,2% против 59,5% случаев), позитивно оценивали результаты терапии (таблица 13).

Выводы

Все выше изложенное, а также признание факта удобства применения изучаемого препарата 36 из 39 (92,3%) респондентами, невысокая частота выявления нежелательных побочных эффектов лечения, зарегистрированная у 5 из 39 (12,8%) пациентов, незначительность претензий и дополнительных пожеланий во время лечения, возникшая у 7 из 39 (17,9%) опрашиваемых, высокая степень позитивности в оценке результатов терапии, отмечаемая в 87,2% случаев наблюдений, является достаточным основанием к положительному заключению об эффективности, безопасности и переносимости препарата Эгаллохит (галадерм) при использовании его в качестве средства наружной терапии у пациентов с бляшечной формой ОС. Отмеченная, по результатам проведенных исследований, высокая степень патогенетической обоснованности и применимости, а также положительная оценка потребительских свойств позволяют рассматривать данную лекарственную форму как перспективное средство в комплексной терапии ограниченных форм склеродермии.

За последнее десятилетие существенно расширились представления о системных заболеваниях соединительной ткани, среди которых второе место по частоте занимает склеродермия. Заболевание характеризуется системным прогрессирующим поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых изменений по типу облитерирующего эндартериита с распространенными вазоспастическими расстройствами [7, 12].

Несмотря на отсутствие официальных статистических данных, можно утверждать, что больных с таким аутоиммунным заболеванием, как очаговая склеродермия, становится все больше и протекает это заболевание агрессивнее [15]. Возможно, это связано с несоблюдением норм диспансеризации и сроков лечения [11].

Дискуссии о взаимосвязи системной (ССД) и ограниченной (ОСД) склеродермии продолжаются. По мнению некоторых авторов ОСД и ССД представляет собой разновидности одного патологического процесса, что подтверждается наличием висцеропатий при ОСД, однонаправленностью метаболических сдвигов, общностью патогистологических изменений кожи при обеих формах болезни, а также случаями трансформации локализованного процесса в прогрессирующий системный склероз [3, 12, 14, 18]. Другие исследователи относят к группе «диффузных болезней соединительной ткани» лишь ССД, считая, что ОСД и ССД — два резко различающихся по клинической картине, течению и прогнозу заболевания. Однако не всегда можно провести четкую границу между очаговым и системным процессом. Клинические наблюдения показали, что поражение кожи как один из первых признаков диффузной склеродермии наблюдается в 61% случаев, а описания трансформации ограниченного процесса, в частности, склероатрофического лихена, в системную склеродермию дают основание предполагать единство этих двух форм. Как свидетельствуют результаты обследования больных ограниченной склеродермией, неблагоприятному течению заболевания с переходом в системный процесс способствуют в основном 4 фактора:

1. дебют заболевания в возрасте до 20 или после 50 лет;

2. множественная бляшечная или линейная формы заболевания;

3. локализация очагов поражения с вовлечением кожи лица или областей над суставами конечностей;

4. выраженность дефицита клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемии, повышение крупнодисперсных циркулирующих иммунных комплексов и антилимфоцитарных антител [2, 3, 12, 16].

ОСД, так же как и ССД, чаще болеют лица женского пола, например, девочки болеют чаще мальчиков более чем в 3 раза, а женщины в возрасте 40–55 лет составляют 75% больных склеродермией [21]. Заболевание может возникать в любом возрасте, даже у новорожденных, начинаясь обычно без каких-либо субъективных ощущений и нарушения общего состояния. В связи с тенденцией растущего организма к распространению патологии, к выраженным сосудистым реакциям у детей это заболевание часто имеет склонность к обширному поражению, хотя в ранние сроки может проявляться единичными очагами.

Патогенез склеродермии связывают главным образом с гипотезами обменных, сосудистых и иммунных нарушений. На возникновение ОСД влияют также нарушения вегетативной нервной системы и нейроэндокринные расстройства. Принято рассматривать ограниченную склеродермию как своеобразное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежат аутоиммунные и воспалительные реакции на различные антигены. В. А. Владимирцев и соавт. (1982) считают, что повышенный уровень коллагеновых белков, являясь источником активной антигенной стимуляции, создает фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. Возникающий порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллагенсинтезирующих клеток ведет к прогрессированию фиброзного процесса [6]. Установленные нарушения гуморального и клеточного иммунитета у больных склеродермией чаще регистрировались у женщин. Клеточный иммунитет у женщин, в отличие от его гуморального звена, менее активен по сравнению с мужским. Снижение клеточного иммунитета, особенно его супрессорного звена, при повышении активности гуморального иммунитета приводит к тому, что у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, развивается аутоиммунный процесс. Прослеживается связь склеродермии с беременностью и менопаузой [21]. В последние годы появились исследования об участии эстрогенов и прогестерона, а также некоторых других гормонов в реакциях синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани. Особое патогенетическое значение при склеродермии придают изменениям микроциркуляции, которые наиболее выражены в период менопаузы. В их основе лежат поражения преимущественно стенок мелких артерий, артериол и капилляров, пролиферация и деструкция эндотелия, гиперплазия интимы [3, 5, 12, 16, 20]. До сих пор обсуждается вопрос о роли наследственности в развитии ОСД. По данным Furst A. (2004) коренные индейцы штата Оклахома в 8 раз чаще болеют склеродермией, чем другие жители Соединенных Штатов. Также более подвержены данной болезни чернокожие люди, они чаще заболевают в детском возрасте и имеют более распространенный процесс по сравнению с белокожими. Однако исследования, проведенные тем же автором, установили, что всего 6% близнецов одновременно болеют склеродермией, и это недостаточно высокий процент заболеваемости среди близнецов, чтобы утверждать чисто генетическую этиологию болезни.

Противоречия данных литературы, вероятно, обусловлены тем, что характер и выраженность иммунологических, эндокринных и обменных сдвигов в значительной степени зависят от течения заболевания в целом и от степени поражения индивидуально [8].

До настоящего времени многие исследователи продолжают поддерживать инфекционную теорию возникновения склеродермии. Развитие склеродермии может быть связано с перенесением таких заболеваний, как грипп, ангина, скарлатина, пневмония. Отдельные авторы рассматривают распространенную склеродермию как позднее проявление боррелиоза (син.: иксодовый клещевой боррелиоз, Лайма болезнь), что подтверждается определением у некоторых больных (особенно бляшечной и склероатрофическими формами) высокого титра иммуноглобулиновых антител к боррелиям Бургдорфера и поразительно быстрым улучшением после лечения заболевания пенициллином. S. Вucher, основываясь на результатах иммунологических исследований и обнаруженных в замороженных биоптатах спирохетоподобных структур, посчитал это подтверждением спирохетной теории возникновения склеродермии [9, 18]. Проведенные наблюдения установили различные кожные проявления Лайм-боррелиоза: бляшечная форма склеродермии (98%), атрофодермия Пазини–Пьерини (80%), анетодермия и хронический атрофический акродерматит (100%) и редко — склероатрофический лихен [4, 9, 16, 18].

В противовес приведенным данным многие исследователи склонны расценивать случаи ограниченной склеродермии с большим титром антител к боррелиям и выявление спирохет — как боррелиоз, протекающий под маской ограниченной склеродермии, а склерозирование кожи — как псевдосклеротические изменения, но ни в коем случае не как проявления истинной склеродермии. По мнению Н. С. Потекаева и соавт. (2006), патогенетическая связь ОСД с болезнью Лайма, также как и атрофодермии Пазини–Перини, синдрома Перри–Ромберга лишь предполагается [17]. Для подтверждения наличия болезни Лайма у больного со склеродермическими очагами целесообразно определение специфических антител в сыворотках больных методами непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление боррелий в биоптатах кожи из очагов поражения методом серебрения [9, 18].

Несмотря на разнообразие теорий возникновения ОСД, ни одна из них не раскрывает инициальную причину и взаимодействие факторов патогенеза склеродермического процесса. Наиболее интересными представляются исследования некоторых показателей кальциевого обмена, проведенных Болотной Л. А. и соавт. (2004). Авторы на основании полученных результатов сделали вывод, что изменения кальция и магния, выявленные на всех этапах ОСД, имеют патогенетическое значение. Степень этих расстройств находится в прямой зависимости от активности, формы и длительности дерматоза. Дефект функций клеточных мембран может обуславливать накопление кальция в разных клетках больных ОСД и усиливать синтетическую активность фибробластов, сужение сосудов микроциркуляторного русла, стимуляцию лимфоцитов. Гипомагниемия, выявленная у данных больных, способствует дестабилизации клеточных мембран и может быть одной из причин накопления кальция в эритроцитах, а также обуславливать нарушение функции ряда ферментов [4].

Единой общепринятой классификации ОСД не существует, на наш взгляд, более приемлема классификация С. И. Довжанского (1979), в которой наиболее полно представлены все клинические формы ОСД:

1. Бляшечная (дискоидная):
   а) индуративно-атрофическая;
   б) поверхностная «сиреневая»;
   в) узловатая, глубокая;
   г) буллезная;
   д) генерализованная.

2. Линейная:
   а) по типу «удара саблей»;
   б) лентообразная, полосовидная;
   в) зостериформная.

3. 3. Болезнь белых пятен.

4. 4. Идиопатическая атрофодермия Пазини–Пьерини.

Избыточное фиброзообразование и нарушение микроциркуляции формируют клиническую картину заболевания, особенности его проявлений. Среди всех клинических разновидностей ОСД наиболее часто встречаемой формой является бляшечная. Для бляшечной склеродермии характерно образование небольшого числа округлых очагов поражения. Очаги в своем развитии проходят три стадии: пятна, бляшки и атрофии. Начинается заболевание незаметно с появления одного или нескольких сиренево-розовых округлых пятен различных размеров. Постепенно центр пятен бледнеет и начинает уплотняться, очаг поражения со временем превращается в очень плотную бляшку характерного желтовато-белого цвета («слоновая кость») с гладкой, блестящей поверхностью. По периферии бляшек некоторое время сохраняется сиреневый венчик, за счет которого происходит их рост и по которому можно судить об активности процесса. Волосы на бляшках выпадают, кожный рисунок сглаживается, пото- и салоотделение прекращается; кожу на пораженном участке нельзя собрать в складку. В таком состоянии очаги могут оставаться на неопределенный срок, а затем постепенно подвергаются атрофии [2, 10, 19].

Более редкой разновидностью ограниченной склеродермии является полосовидная (линейная), наблюдаемая обычно у детей. Отличие от бляшечной склеродермии заключается только в очертаниях очагов — они имеют вид полос и располагаются обычно на конечностях и по саггитальной линии на лбу (напоминают рубец от удара саблей).

Другая разновидность склеродермии — лихен склероатрофический (склеродермия каплевидная, болезнь белых пятен, лишай белый Цумбуша). Предполагают, что он может являться атрофической формой красного плоского лишая, или крауроза; не исключается самостоятельность дерматоза. Однако часто наблюдается сочетание бляшечной склеродермии и склероатрофического лихена, что говорит о единстве этих клинических форм. Высыпания при склероатрофическом лихене представлены мелкими рассеянными или сгруппированными белесоватыми пятнами, иногда с ливидным оттенком, размерами 0,5–1,5 см, чаще локализующиеся на коже туловища и шее, а также на любом участке кожного покрова. Нередко заболевание развивается у девочек и молодых женщин в области половых органов. Встречаются распространенные формы склероатрофического лихена и атипичные варианты; буллезная и телеангиоэктатическая [2, 10, 19]. Для буллезной формы характерно образование пузырей с плотной покрышкой и серозным содержимом. Пузыри могут вскрываться, обнажая эрозии, или ссыхаться в плотную серозную корку. Пузыри свидетельствуют о прогрессировании атрофического процесса, и если на их месте впоследствии образуются эрозии и язвы, процесс трудно поддается терапии. При телеангиоэктатической форме на участках белесоватой атрофии кожи образуются телеангиоэктазии [12].

Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) считается редким заболеванием, однако у детей заболевание встречается не столь редко, как это следует из данных зарубежной литературы. Большинство детей (70%) заболевает в возрасте до 10–11 лет, т. е. до начала пубертатного периода. САЛВ считается заболеванием с неизвестной этиологией и патогенезом, некоторые авторы отмечают участие гормонального фактора в его патогенезе. В частности, Е. А. Бурова (1989) указывает на ведущую роль дисгормональных нарушений в системе гипофиз — надпочечники — яичники. Клиническая картина САЛВ представлена образованием небольших склероатрофических очагов беловато-сероватого цвета, иногда с перламутровым оттенком, блеском, точечными углублениями, фолликулярным кератозом, сиреневым краем. Атрофические изменения наиболее выражены при локализации в области вульвы. Для девочек с САЛВ в связи с низким уровнем эстрогенов характерны более поздние сроки полового созревания, менструальная дисфункция [2, 5, 10, 19].

Атрофодермия Пазини–Пьерини характеризуется немногочисленными пятнами, которые располагаются преимущественно на спине и имеют, как правило, большие размеры (до 10 см и более) и часто неправильные очертания. Заболевание является как бы переходной формой между бляшечной склеродермией и атрофией кожи. Эта разновидность обычно наблюдается у молодых женщин. Высыпания — в виде синевато-фиолетовых пятен с гладким, слегка западающим центром, но без феномена проваливания пальца или грыжевидного выпячивания. Иногда вокруг пятна видно сиреневое кольцо. Характерным признаком этой формы ОСД является длительное отсутствие уплотнения в начале заболевания. В ряде случаев отчетливо выражена пигментация. Одновременно с клиническими проявлениями атрофодермии Пазини–Пьерини могут наблюдаться типичные проявления ОСД [2, 10, 19]. Хотя высказывается мнение, что атрофодермия является самостоятельным заболеванием, все же, по-видимому, правильнее рассматривать ее как клиническую разновидность ОСД, тем более что в ряде случаев атрофия и гиперпигментация предшествуют развитию склероза, который все же появляется на бляшках атрофодермии лишь через несколько лет. Отличие идиопатической атрофодермии от бляшечной склеродермии состоит в том, что при атрофодермии поражается главным образом кожа туловища, а не лица и конечностей, а сам процесс развивается длительно (в течение нескольких лет), очаги поражения представляют собой бляшки почти без уплотнения, синевато-коричневого цвета без лилового кольца по периферии. Полного регресса атрофодермии не наблюдается, в то время как очаг бляшечной склеродермии может исчезнуть полностью (при вовремя начатом лечении) или после него остается легкая атрофия или стойкая пигментация [2, 10, 19].

Одним из редких проявлений склеродермии является гемиатрофия лица Парри–Ромберга — заболевание, характеризующееся прогрессирующей атрофией только одной половины лица, проявляющееся дистрофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки, в меньшей степени — мышц и лицевого скелета. Общее состояние больных, как правило, остается удовлетворительным, главной жалобой является косметический дефект в области лица. По данным литературы, среди больных преобладают женщины. В большинстве наблюдений заболевание развивается в возрасте от 3 до 17 лет. Одинаково часто отмечается левосторонняя и правосторонняя локализация процесса. Как правило, заболевание имеет длительное, хроническое течение. Активная стадия длится в основном до 20 лет, в некоторых наблюдениях — до 40 лет. Первыми признаками заболевания являются локальные изменения кожи лица, которая вскоре приобретает желтоватый или синюшный оттенок. Постепенно развивается уплотнение кожи в очагах. В дальнейшем в местах уплотнения кожа атрофируется; с течением времени атрофические изменения прогрессируют с вовлечением в процесс подкожной жировой клетчатки и мышц лица. Наиболее выраженными и частыми признаками поражения кожи являются резкое ее истончение, морщинистость, гиперпигментация диффузного или очагового характера. В атрофированных участках кожи отсутствует рост волос. У больных страдает не только кожа, но и подлежащие мягкие ткани, что, как правило, приводит к грубейшей деформации лица в виде значительной асимметрии его правой и левой половины, наиболее выраженной при дебюте заболевания в раннем детском возрасте. Костные структуры тоже поражаются, если гемиатрофия возникает до окончания их роста. У части больных наблюдается атрофия половины языка. Имеются клинические наблюдения развития прогрессирующей гемиатрофии лица как проявление терминальной стадии у больных с агрессивным течением полосовидной склеродермии на лице. В литературе приводятся данные о результатах обследования больных склеродермией, у 16,7% из которых в последующем развилась лицевая гемиатрофия. Такие случаи дают основание предполагать, что гемиатрофия Ромберга является неблагоприятным вариантом течения ОСД [1].

Диагностика ограниченной склеродермии может представлять определенные трудности, особенно в начальной стадии заболевания. Дифференциальный диагноз ОСД проводят с витилиго, краурозом, недифференцированной формой лепры, синдромом Шульмана.

В начале развития бляшечной склеродермии, когда уплотнение еще не выражено и имеется только обесцвеченное пятно, процесс может напоминать витилиго или депигментированное пятно при недифференцированной лепре. При витилиго пятна имеют более четкую границу, которая хорошо видна при наличии гиперпигментированной зоны. Поверхность пятен гладкая, без признаков атрофии и шелушения. Пятна витилиго сохраняются довольно длительно без уплотнения.

При недифференцированной лепре изменения на коже характеризуются пятнистыми высыпаниями. Последние могут быть эритематозными, различных оттенков (от розового до синюшного) и гипопигментированными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижена.

Труднее дифференцировать линейную склеродермию от линейно расположенного келлоидоподобного невуса. Отличительным признаком может служить обнаружение келлоидоподобного невуса в первые месяцы жизни и его длительное существование без выраженных изменений на протяжении многих лет.

Крауроз вульвы может в известной мере напоминать склеродермию, в частности склероатрофический лихен, поскольку при этом заболевании поверхность пораженных участков сухая, блестящая, плотная. Однако при краурозе вульвы имеются интенсивный зуд и телеангиоэктазии. В дальнейшем развиваются атрофия малых и больших половых губ, лейкоплакия и, нередко, рак. Крауроз полового члена проявляется в виде хронической атрофии и сморщивания головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, тогда как склеротические изменения крайней плоти и головки полового члена вызывают фимоз и сужение отверстия мочеиспускательного канала. В противоположность краурозу вульвы, при поражениях полового члена зуд отсутствует и болезнь не осложняется раком.

Синдром Шульмана (син.: эозинофильный фасциит, диффузный фасциит с гипергаммаглобулинемией и эозинофилией). Под этим заболеванием понимают диффузное склеродермоподобное уплотнение кожи, утолщение мышечной фасции, инфильтрацию ее эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Очаги локализуются чаще на конечностях и приводят к сгибательным контрактурам. Дифференциальными признаками, характерными для синдрома Шульмана, служат отсутствие фиолетового венчика вокруг очага уплотнения и атрофии кожи, а также наличие болевого синдрома и эозинофилия в периферической крови [2, 10, 19].

При локализации очага склеродермии на лице нужно помнить о такой редкой разновидности опухоли, как склеродермоподобная форма базалиомы, при которой патогномоничный для базалиомы узелок медленно увеличивается в размерах, трансформируется в плотную, слегка возвышающуюся над поверхностью кожи бляшку цвета слоновой кости с восковидным блеском, в центральной части которой видны телеангиоэктазии. Границы очага резкие, очертания округлые или неправильные, размеры от 1 до 3 см и более. Эта форма представляет трудность для диагностики, если игнорировать имеющиеся по периферии очага узелки, патогномоничные для базалиомы.

Лечение. Терапия ОСД должна быть многокурсовой и многокомпонентной. При активном процессе количество курсов должно быть не менее 6, с интервалом 1–2 месяца; если процесс стабилизировался, интервал между курсовым лечением увеличивается до 4 месяцев; при остаточных клинических проявлениях и в целях профилактики проводится терапия 2–3 раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

При активном процессе в лечение ОСД следует включать следующие группы препаратов:

1. Антибиотики пенициллинового ряда — рекомендуемый курс 15–20 млн ЕД. При непереносимости пенициллина, его можно заменить фузидовой кислотой, оксациллином, ампициллином, амоксициллином, которые необходимо назначать под прикрытием антигистаминных препаратов. Первые 3 курса лечения обязательно должны включать антибиотики.

2. Важным препаратом в терапии заболевания является Лидаза, содержащая гиалуронидазу, которая расщепляет гиалуроновую кислоту, являющуюся цементом соединительной ткани. Кроме того, Лидаза увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах. Лидазу можно заменить алоэ или экстрактом плаценты, Коллализином, Актиногиалом, Лонгидазой.

3. Сосудистые средства. В первую очередь — это препараты никотиновой кислоты, обладающие сосудорасширяющим действием, улучшающие углеводный обмен, обладающие гипохолестеринэмической активностью (снижают триглицериды и липопротеинемиды). Ксантинол никотинат (Теоникол, Компламин) — является сочетанием теофиллина и никотиновой кислоты, расширяет периферические сосуды, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Важно знать, что ксантинол никотинат не рекомендуется назначать в первом триместре беременности, при язве желудка; его также нельзя сочетать с гипотензивными средствами. Также препаратами выбора являются Трентал, Милдронат. При выборе лечебного препарата не следует забывать о фитопрепаратах, улучшающих микроциркуляцию.
   Получен определенный терапевтический эффект от инъекций Мадекассола (препарат из цинтеллы азиатской) в течение 2–4 недель применения, Мадекассол оказывает менее выраженное антифиброзное, но положительное сосудистое действие. Экспериментальными исследованиями установлено подавление биосинтеза коллагена и компонентов основного вещества соединительной ткани, замедление фиброзообразования под влиянием препарата. Наиболее эффективен Мадекассол у больных с распространенной ОСД, при которой показано одновременное назначение препарата в таблетках и в виде мази. Также из фитопрепаратов рекомендуется Пиаскледин, Эскузан, Берберин по 1 таб. 3 раза в день в течение 1–2 мес.

4. Антагонисты ионов кальция. Препараты этой группы обладают специфической способностью тормозить проникновение ионов кальция в миофибриллы и понижать этим активность миофибриллярной АТФазы. Они вызывают расслабление мышечных волокон и уменьшают сопротивление в коронарных и периферических сосудах. Антагонисты ионов кальция улучшают коронарный кровоток и снабжение сердца кислородом, расширяют периферические сосуды и вызывают некоторое понижение системного артериального давления. К препаратам этой группы относятся нифедипин (Коринфар, Фенигидин, Кальцигард ретард), верапамил. Болотная Л. А. (2004) доказала на примере циннаризина (Стугерон) клиническую эффективность антогонистов кальция в лечении ОСД. К «естественным физиологическим блокаторам кальция» также относятся препараты, содержащие магний (Магне В6) [3].

При склероатрофическом лихене к лечению рекомендуется присоединять Ретинол пальмитат 100 000 ЕД в сутки, а местно мази «Солкосерил», «Актовегин», кремы с витамином Е, F.

При единичных очагах поражения можно ограничиться назначением витамина В12 в свечах и фонофореза с Лидазой, Ронидазой, трипсином, хемотрипсином (№ 7–10). Местное лечение ОСД должно состоять из аппликаций наружных средств и физиотерапии. В топической терапии ОСД обычно используются следующие мази: Гепариновая, Гепароид, Троксовазиновая, Бутадионовая, Теониколовая. Препаратами выбора топической терапии являются Димексид, Унитиол, Ронидаза, трипсин, химотрипсин, Лидаза, которые могут применяться в виде аппликаций или вводиться в очаги поражения с помощью электро- и фонофореза. Ронидазу применяют наружно, нанося ее порошок (0,5–1,0 г) на смоченную физиологическим раствором салфетку. Накладывают салфетку на очаг поражения, фиксируя бинтом в течение полусуток. Курс аппликаций продолжают 2–3 нед. Рекомендуется назначать ультрафонофорез Купренила и Гидрокортизона на очаги поражения. При ОСД применяют также магнитотерапию, вакуум-декомпрессию, низкоинтенсивную лазеротерапию. В конце курса терапии можно присоединить массаж очагов поражения. При спаде активности процесса — сероводородные и родоновые ванны [10, 19, 20].

Современные тенденции к уменьшению объема лекарственной терапии способствуют внедрению препаратов, сочетающих в себе несколько терапевтических эффектов. Таким многофакторным действием на организм обладают системные полиэнзимы, представляющие собой стабильную смесь энзимов растительного и животного происхождения, рутина. Обоснованием использования в лечении ОСД «Вобэнзима» (в таблетках и в виде мази) явилось его действие на метаболизм коллагена, способность подавлять образование и расщеплять патологические иммунные комплексы, повышать цитотоксическую активность макрофагов, улучшать микроциркуляцию за счет влияния на тромбоциты и реологические свойства крови, поддерживать нормальное функционирование эндогенных энзимов. Стартовая доза 5 таб. 3 раза в день на фоне основной терапии, далее по показаниям: 3–4 таб. 3 раза в день.

В последние годы широкое применение при лечении различной патологии получила гипербарическая оксигенация (ГБО), способствующая более интенсивному обогащению тканей кислородом, который при повышенном давлении может оказывать также противомикробное действие, особенно в отношении анаэробных микроорганизмов. ГБО увеличивает метаболическую активность митохондрий и их способность к регенерации, нормализует окисление липидов, повышает уровень утилизации кислорода тканями в связи с активацией аэробных процессов в очагах поражения, улучшает микроциркуляцию. На целесообразность использования ГБО при склеродермии указывают ряд авторов [3, 13].

Многие авторы рекомендуют плазмозамещающие препараты декстрана (Декстран, Реомакродекс) [3, 10, 16]. Однако, на наш взгляд, к такой терапии следует прибегать при распространенных, быстропрогрессирующих формах ОСД.

Нами не отмечено значительного эффекта от лечения гормонами, анаболиками и препаратами хинолинового ряда.

В заключение хочется подчеркнуть, что к лечению больных ОСД нужно подходить индивидуально в зависимости от стадии процесса, распространенности, наличия сопутствующих заболеваний. Необходимо объяснить больному целесообразность длительной терапии, тщательного обследования и профилактического лечения.

Литература

1. Белоусова Т. А., Колмогорова И. В., Мокина Е. В. Гемиатрофия лица Ромберга: современный взгляд на проблему // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999, № 5. С. 20–23.

2. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. М.: Медицина, 1989. 672 с.

3. Болотная Л. А., Сербина И. М. Современная патогенетическая терапия склеродермии // «Международный медицинский журнал». 1999, № 3. С. 56–58.

4. Болотная Л. А., Шахова Ф. Б., Сербина И. М. Новое в патогенезе и терапии ограниченной склеродермии // Вестник дерматогии и венерологии. 2004, № 2. С. 31–34.

5. Бурова Е. А. Склероатрофический лихен вульвы у детей, особенности клиники, патогенеза, лечения // Дис. … канд. мед. Наук. М., 1989. 110 с.

6. Владимирцев В. А., Авдеева Ж. И., Гусева Н. Г. и др. Изучение клеточного иммунного ответа на коллаген 1 типа у больных системной склеродермией // Вопр. ревмат. 1982, № 1. С. 33–38.

7. Гусева Н. Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2002, № 4. С. 5–15.

8. Довжанский С. И. Клинико-иммунологические параллели при ограниченной и системной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2002, № 4. С. 26–29.

9. Домасева Т. В., Бабкин А. В. Спектр атрофии кожи при Лайм-боррелиозе // Восьмой всероссийский съезд дерматовенерологов. Тезисы научных работ, часть 1. Дерматология. Москва, 2001. С. 176.

10. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни // Справочник. М.: Медицина, 1997. 352 с.

11. Коробейникова Э. А., Мартынова Л. М., Анисимова А. В. Клинические аспекты ограниченной склеродермии // Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2004, № 3. С. 27–29.

12. Кряжева С. С., Болдырева М. В. Телеангиоэктатическая форма склероатрофического лихена // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1996, № 6. С. 27–29.

13. Кряжева С. С., Сапронова Т. И., Булохова Л. М. Гипербарическая оксигинация в комплексной терапии бляшечной склеродермии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998, № 4. С. 39–41.

14. Кряжева С. С., Сапронова Т. И., Булохова Л. М. К проблеме трансформации ограниченных кожных форм склеродермии в системную // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998, № 6. С. 10–13.

15. Кубанова А. А., Тихонова Л. И. Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы // Вестник дерматологии и венерологии. 2004, № 2. С. 4–11.

16. Пономарев А. А., Куликов Е. П., Караваев Н. С., Федосеев А. В. Редкие кожно-висцеральные синдромы. Рязань, 1998. 648 с.

17. Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 2006, № 6. С. 3–9.

18. Самсонов В. А., Олисова М. О., Милонова Т. И. О взаимосвязи болезни Лайма и очаговой склеродермии // Вестник дерматологии и венерологии. 1996, № 1. С. 8–9.

19. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т. Т. 2 / Под редакцией Ю. К. Скрипкина. М.: Медицина, 1995. 544 с.

20. Смирнов А. В., Главинская Т. А. Современные представления о патогенезе и возможностях терапии ограниченной склеродермии // Нижегородский медицинский журнал. 1997, № 3. С. 73–82.

21. Furst A. Scleroderma: a fascinating, troubling disease // Advanced Practice Nursing journal. 2004. 4 (2).

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Москва — 2013
2
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли-нических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Локализованная склеродермия»:
Волнухин Владимир Анатольевич – ведущий научный сотрудник отделения разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
3
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов;
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилага-ется).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни дока-зательств Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококаче-ственные обзоры исследований случай-контроль или ко-гортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней веро-ятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов сме-шивания или систематических ошибок и средней вероятно-стью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематиче-ских ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвя-зи
3
Неаналитические исследования (например: описания случа-ев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
4
Методы, использованные для анализа доказательств:
 Обзоры опубликованных мета-анализов;
 Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Сила Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популя-ции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиниче-ском опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
5
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка;
 Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуж-дены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в ре-комендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то заре-гистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметоло-гии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совер-шенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации по-вторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
6
ЛОКАЛИЗОВАННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L94.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела оча-гов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Этиология локализованной склеродермии не известна. В патогенезе за-болевания основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, повышенно-му синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторным расстройствам.
Заболеваемость локализованной склеродермией составляет 2,7 случаев на 100000 населения, распространенность – 2 на 1000 населения [1]. В Рос-сийской Федерации распространенность локализованной склеродермии в 2009 г. составила 16140 случаев: взрослых больных зарегистрировано 13885, подростков 15-17 лет – 690, детей в возрасте 14 лет и младше – 1565 [2].
Заболевание встречается у представителей любой расы, чаще у женщин, чем у мужчин (2,6:1).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не разработано. Наиболее часто выделя-ют следующие формы локализованной склеродермии.
Бляшечная склеродермия
 очаговая (морфеа)
 узловатая (келоидоподобная)
Линейная склеродермия
 полосовидная форма
 склеродермия по типу «удар саблей»
Генерализованная (многоочаговая) склеродермия
Глубокая склеродермия
Пансклеротическая склеродермия
Буллёзная склеродермия
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга
Склероатрофический лихен.
7
У некоторых больных одновременно могут наблюдаться проявления не-скольких форм заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство по-калывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных участков тела.
Принято выделять три стадии развития очагов склеродермии: эрите-мы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. Однако такая стадийность наблюдается не у всех больных. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпиг-ментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда с явле-ниями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активно-сти процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоот-деление уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может уменьшаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи, появля-ются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация.
При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в пато-логический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клет-чатка, фасции, мышцы и кости.
Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туло-вище или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой фор-мы с типичной клинической картиной (см. выше).
Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образова-нием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне на-поминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет те-лесный цвет или пигментирована; излюбленная локализация — шея, тулови-ще, верхние конечности.
При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях.
Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно вы-глядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»). Со временем поверхность очага сглажива-ется, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани.
8
При генерализованной склеродермии наблюдается появление множест-венных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько об-ластей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения.
Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уп-лотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена.
Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее тяжёлой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи и под-лежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, рези-стентна к терапии и нередко заканчивается фатальным исходом.
Буллёзная склеродермия характеризуется появлением в очагах склеро-дермии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями.
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клини-чески она проявляется длительно существующими, незначительно западаю-щими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета с фио-летово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях.
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее тяжёлых и резистентных к терапии форм, при которой развива-ется прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечени-ем в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими прояв-лениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.
При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) участки поражения представлены перла-мутрово-белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхно-стью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в таких очагах часто атрофирова-на, легко собирается в складку по типу «смятой папиросной бумаги».
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картине забо-левания.
Для исключения системной склеродермии и других болезней соедини-тельной ткани необходима консультация ревматолога.
Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к ле-чению необходимы консультации:
 терапевта (при назначении физиотерапии обязательна);
9
 эндокринолога (при назначении физиотерапии обязательна);
 гинеколога (при назначении физиотерапии обязательна);
 офтальмолога (при назначении физиотерапии обязательна);
 невропатолога;
 гастроэнтеролога;
 оториноларинголога;
 стоматолога.
При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметиче-ских дефектов необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.
Для уточнения активности патологического процесса, выявления ослож-нений заболевания, исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани, а также противопоказаний к лечению необходимо проведение следующих исследований.
Обязательные лабораторные исследования:
 клинический анализ крови;
 клинический анализ мочи;
 биохимический анализ крови.
Дополнительные исследования:
 гистологическое исследование кожи (в сомнительных случаях);
 определение антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для исключения диффузных болезней соединительной ткани);
 исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, ревматоидного фактора;
 исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (по возможности исследование содержания других антител: антител к париетальным клеткам желудка и др.);
 анализ крови на антинуклеарные антитела;
 анализ крови на антитела к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицен-тромерные антитела (для исключения системной склеродермии);
 обследование на боррелиоз;
 УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы;
 электрокардиография;
 рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа;
 электроэнцефалография;
 компьютерная томография;
 магнитно-резонансная томография.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Локализованную склеродермию следует дифференцировать, главным
10
образом, с такими заболеваниями, как келоидные и гипертрофические рубцы, рубцовая алопеция, системная склеродермия и другие болезни соединитель-ной ткани, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, скередема Буш-ке, липодерматосклероз, склеромикседема, липоидный некробиоз, паннику-лит.
Реже локализованную склеродермию дифференцируют от лайм-боррелиоза, склеродермоподобной формы хронической реакции “трансплан-тат против хозяина”, радиационного фиброза, склеродермоподобной формы базальноклеточного рака кожи, синдрома жёсткой кожи, нефрогенного сис-темного фиброза, поздней кожной порфирии, саркоидоза, амилоидоза, син-дрома Вернера, фенилкетонурии, соединительнотканного невуса, синдрома POEMS, индуцированных склеродермоподобных заболеваний, вызванных применением лекарственных средств и пищевых добавок (блеомицина, вита-мина К, L-триптофана), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинилом, органическими растворителями) и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
 остановить прогрессирование заболевания;
 снизить активность патологического процесса;
 уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания;
 предотвратить развитие осложнений;
 улучшить качество жизни больных.
Общие замечания по терапии
Лечение необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту в за-висимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локали-зации очагов поражения.
Больным бляшечной, генерализованной и линейной склеродермией, а также атрофодермией Пазини-Пьерини и экстрагенитальным склероатрофи-ческим лихеном при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей ре-комендуется проведение курсового медикаментозного лечения (с включени-ем пенициллина, гиалуронидазы, вазоактивных и наружных средств) или фо-тотерапии (УФА-1 или ПУВА-терапии).
Больным с активным, быстро прогрессирующим течением заболевания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при наличии линейных или множественных очагов склеродермии) показано включение в комплексное лечение глюкокортикостероидных препаратов системного дей-ствия.
Больным тяжёлыми формами локализованной склеродермии с формиро-ванием глубокого поражения кожи и подлежащих тканей (линейная, генера-
11
лизованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая гемиатро-фия лица Парри-Ромберга) назначают лечение метотрексатом в виде моноте-рапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами систем-ного действия.
При наличии эрозивно-язвенных дефектов и поверхностной атрофии кожи показано применение стимуляторов регенерации тканей, при сухости кожи — использование увлажняющих и смягчающих наружных средств.
Иногда может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или пол-ное разрешение очагов поражения.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
Системная терапия
1. Метотрексат (A)
При тяжёлых формах локализованной склеродермии (линейная, генера-лизованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая гемиатро-фия лица Парри-Ромберга) эффективным методом лечения является приме-нение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортико-стероидными препаратами системного действия [3].
Общепринятые рекомендации по лечению метотрексатом больных лока-лизованной склеродермией не разработаны.
Согласно опубликованным данным, эффективны следующие схемы ле-чения метотрексатом [3-6]:
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым — 15-25 мг, детям — 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
или
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым — 15-25 мг, детям — 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
+
метилпреднизолон, лиофилизат для приготовления раствора для внут-ривенного и внутримышечного введения: взрослым — 1000 мг в сутки, детям — 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) — 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в тече-ние 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний)
или
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым — 15-25 мг, детям — 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
+
12
преднизолон, таблетки 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки (максималь-ная доза 60 мг) внутрь в течение 2-4 недель с последующей постепен-ной отменой
Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, метилпреднизолона и преднизолона локализованная склеродермия не вклю-чена в показания к применению препаратов.
2. Глюкокортикостероидные препараты (C)
Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может оказать положительный эффект при активном, быстро прогрессирующем те-чении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов вы-сока частота рецидивов [7-8].
 преднизолон, таблетки 0,3-1 мг на кг массы тела внутрь 1 раз в сутки в течение 3-12 месяцев
Примечание. В инструкции по медицинскому применению преднизолона локализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому применению препарата.
В отдельных случаях рекомендуется введение глюкокортикостероидных препаратов непосредственно в очаг склеродермии (D) [9].
 бетаметазон, суспензия для инъекций: 0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) — введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
3. Гиалуронидаза (С)
Согласно опубликованным данным, применение гиалуронидазы способст-вует уменьшению индурации кожи в очагах склеродермии [10-12]:
 гиалуронидаза, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения, 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ — введение в очаг склеро-дермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур.
Гиалуронидазу можно также вводить в очаги поражения путём ультра-фонофореза или электрофореза (D) [13, 14].
 фонофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и вти-рают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, рас-тительным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой ко-лебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2, экспозицией 3-10 ми-нут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме.
13
 электрофорез гиалуронидазы: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дис-тиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 мА/см2, экспозиции 12-20 минут.
Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы прово-дят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 месяца.
4. Пеницилламин (C)
В нескольких исследованиях установлен положительный эффект при ле-чении больных локализованной склеродермией пеницилламином [15-17]. Однако имеются данные об отсутствии какого-либо улучшения кожного процесса при использовании данного препарата [18].
 пеницилламин, таблетки 125-500 мг внутрь ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более.
Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возмож-ность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницилла-мин в последние годы назначают реже, в основном, в случаях отсутствия эф-фекта от других терапевтических средств.
5. Пенициллин (С)
В клинической практике пенициллин применяется для лечения локали-зованной склеродермии несколько десятилетий, хотя публикации по эффек-тивности его применения немногочисленны [19, 20].
 бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления рас-твора для инъекций, 300000-500000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 млн ЕД.
Обычно проводят 2-3 курса терапии пенициллином с интервалом 1,5-4 месяца.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению пенициллина ло-кализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому при-менению препарата.
6. Вазоактивные препараты (D)
Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных локализованной склеродермией вазоактивных препаратов [21, 22]:
 пентоксифиллин, таблетки: 100-200 мг внутрь 3 раза в сутки или 400 мг внутрь 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель
или
14
 ксантинола никотинат, таблетки: 75-150 мг внутрь 2-3 раза в сутки в течение 4-6 недель
или
 ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внут-римышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
Терапию вазоактивными препаратами рекомендуется проводить повтор-ными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год.
Наружная терапия
1. Топические глюкокортикостероидные препараты (D)
При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии опре-деленный эффект оказывает наружное применение глюкокортикостероидных средств [9]:
 мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде апплика-ций или окклюзионных повязок
или
 алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в виде апплика-ций или окклюзионных повязок
или
 метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок
или
 бетаметазон, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок
или
 клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппли-каций или окклюзионных повязок
При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в ви-де аппликаций курс лечения составляет 4-12 недель, при использовании их в виде окклюзионных повязок курс лечения составляет 2-3 недели.
2. Топические ингибиторы кальциневрина (A).
Показано, что применение 0,1% мази такролимуса может способство-вать уменьшению клинических проявлений локализованной склеродермии [23].
 такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролиму-са локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.
15
3. Диметилсульфоксид (С)
Лечение диметилсульфоксидом в ряде случаев может приводить к уменьшению эритемы и индурации кожи в очагах склеродермии [24].
 диметилсульфоксид, концентрат для приготовления раствора для на-ружного применения: препарат растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3-4 недели. Терапию диметил-сульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 меся-ца.
4. Стимуляторы регенерации тканей (D)
При наличии эрозивно-язвенных дефектов или атрофических изменений кожи в очагах склеродермии определенный эффект могут оказать стимулято-ры регенарации тканей [25].
 депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев
или
 депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтическое лечение
1. Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340-400 нм) (А)
УФА-1 терапия — один из эффективных методов лечения бляшечной, ге-нерализованной и линейной склеродермии, а также экстрагенитального скле-роатрофического лихена при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей [26, 27].
— облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур.
2. ПУВА-терапия (B)
ПУВА-терапия как с пероральным, так и с наружным применением фо-тосенсибилизатора, позволяет значительно улучшить состояние кожи в оча-гах склеродермии у больных бляшечной, линейной и генерализованной фор-мами заболевания, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном [28-31].
2.1. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилиза-тора
16
 Амми большой плодов фурокумарины, таблетки 0,8 мг на кг массы те-ла внутрь однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультра-фиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)
или
 метоксален, капсулы 0,6 мг на кг массы тела внутрь однократно за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (дли-на волны 320-400 нм).
Облучения начинают с дозы 0,25-0,5 Дж/см2, последующие разовые до-зы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс лечения со-ставляет 20-60 процедур.
Примечание. В инструкциях по медицинскому применению Амми боль-шой плодов фурокумарины и метоксалена локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.
2.2. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора
 изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор на-ружно однократно на очаги поражения за 15-30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм).
Облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,2 Дж/см2 до максимального значения 3,5-5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс состав-ляет 20-60 процедур.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению раствора изо-пимпинеллина/бергаптена/ксантотоксина локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.
УФА-1 и ПУВА-терапию проводят как в виде монотерапии, так и в ком-плексе с медикаментозными средствами.
3. Ультразвуковая терапия (D)
При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии приме-нение ультразвуковой терапии может способствовать уменьшению интен-сивности клинических симптомов заболевания [13].
 озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозицией 5-10 мин на поле по ла-бильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс со-ставляет 10-15 ежедневных процедур.
17
Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с ин-тервалом 3-4 месяца.
4. Низкоинтенсивная лазерная терапия (C).
Известно, что низкоинтенсивная лазерная терапия способна улучшать микроциркуляцию крови в коже. В отдельных работах показана эффектив-ность применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лече-нии ограниченных форм локализованной склеродермии [32].
 терапию лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63-0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике, расфоку-сированным лучом с плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4-5 полей при об-щей продолжительности воздействий не более 30 минут.
 терапию лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике, в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) ре-жиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2-5 мин, продолжительность процедуры — не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5-7 Вт/имп, экс-позиция 1-3 минуты на поле, общее время воздействия — не более 10 минут. За процедуру облучают не более 4-6 полей.
Курс лазерной терапии составляет 10-15 ежедневных процедур. Повтор-ные курсы проводят с интервалом 3-4 месяца.
Лечебная гимнастика и массаж.
Лечебная гимнастика и массаж рекомендуются больным линейной фор-мой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение проводят в отдельных случаях при наличии сги-бательных контрактур или косметических дефектов (при локализованной склеродермии по типу «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга). Хирургические вмешательства осуществляют в неактивную ста-дию заболевания (при отсутствии признаков активности склеродермии в те-чение нескольких лет).
Больным генитальным склероатрофическим лихеном при локализации очагов поражения на крайней плоти полового члена и наличии стойкого фи-моза в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии рекомендует-ся циркумцизия.
18
Особые ситуации
Лечение детей
Локализованная склеродермия, возникшая в детском возрасте, нередко протекает длительно на протяжении нескольких лет: у 30% пациентов актив-ность заболевания сохраняется после достижения совершеннолетия [33]. Бо-лее, чем у 20% больных ювенильной локализованной склеродермией могут наблюдаться различные внекожные симптомы (суставные, неврологические, сосудистые, офтальмологические, респираторные и др.) [34].
При ювенильной склеродермии существует риск развития ряда ослож-нений, приводящих к инвалидизации больных: уменьшение длины и объёма конечностей, формирование контрактур, деформаций лица. В связи с этим лечение локализованной склеродермии у детей необходимо начинать как можно раньше, проводя более активную терапию. Так, больным тяжёлыми формами заболевания в качестве первой линии терапии рекомендуется на-значать метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортико-стероидными препаратами системного действия. Такое лечение позволяет достичь длительной ремиссии заболевания (2 года и более) у 74% больных [35].
УФА-1 терапия назначается детям только при тяжёлых формах заболе-вания (линейной, генерализованной, пансклеротической) в случаях отсутст-вия эффекта от применения других лечебных средств.
Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано.
Лечение беременных
Лечение беременных проводится по строго обоснованным показаниям с учётом соотношения пользы и потенциального риска для матери и плода.
Проведение ПУВА-терапии беременным и кормящим матерям противо-показано.
Требования к результатам лечения
 уменьшение активности течения склеродермии;
 предотвращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения (прекращение прогрессирования заболевания);
 регресс или уменьшение симптомов заболевания;
 уменьшение площади поражения;
 предотвращение развития осложнений;
 повышение качества жизни больных.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от применения лекарственных средств реко-мендуется назначение препаратов других фармакологических групп.
19
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение УФА-1 терапии или ПУВА-терапии.
ПРОФИЛАКТИКА
Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций.