Предуктал инструкция по применению отзывы врачей кардиологов

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.Высокое давлениеГоворящие тонометрыМанжеты для тонометровНагнетатели для тонометровТаблеткиТонометры автоматическиеТонометры механическиеТонометры на запястьеТонометры на плечоТонометры полуавтоматЭлектронные тонометры

Все авторы

Содержание статьи

• Предуктал: действующее вещество
• Предуктал: состав
• Предуктал: дозировка
• Предуктал: для чего назначают
• Предуктал: принимать до еды или после еды
• Предуктал: побочные действия
• Предуктал и алкоголь — совместимость
• Предуктал: аналоги
• Что лучше: Предуктал или Триметазидин
• Краткое содержание
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас есть вопросы. Я сейчас их вам прочитаю. Ответим, пообсуждаем. Несколько вопросов, можно их свести к одному.

Вопрос: Какой из стресс-тестов для выявления ишемии более точен – стресс-эхокардиография или стентография, по вашему мнению?

Юрий Михайлович Лопатин, профессор, доктор медицинских наук:

– На мой взгляд, более точным будет стресс-тест с помощью стентографии. По крайней мере, в нашем учреждении мы это выполняем. Мы видим эффективность данного метода диагностики. Тот и другой метод очень важен.

Я отдам предпочтение стресс-тесту со стентографией. Но в моем представлении гораздо более важно широкое выполнение просто нагрузочного теста в реальной клинической практике.

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, прослушав вашу лекцию, можно ли обобщить и дать какой-то алгоритм практическому врачу, что нужно делать, чтобы отсеять пациентов или, наоборот, выявить пациентов, которым точно нужно проводить оперативное лечение. Ангиографическое исследование.

Какие-то постулаты: первый, второй, третий, четвертый шаги. Нас сегодня смотрят очень много практических врачей.

Юрий Лопатин: Я не случайно продемонстрировал как европейскую, так и американскую точки зрения. Уважаемые коллеги, если вы обратили внимание на алгоритм диагностики и работы с пациентами третьего-четвертого функционального класса, то там было очень много зеленых полей. В них американские эксперты говорят: «Несомненно, этим пациентам нужна реваскуляризация миокарда».

Иными словами, если перед нами больной с высоким функциональным классом стенокардии, есть большие основания в том, что этому пациенту потребуется реваскуляризация миокарда.

Но очень важным является проведение стратификации риска. У нас может быть большое количество пациентов с безболевой ИМ. У нас может быть пациент с ИМ в анамнезе и, предположим, вторым функциональным классом стенокардии. Но по данным нагрузочного теста он будет относиться к группе высокого, очень высокого риска. Эти пациенты также должны быть подвергнуты реваскуляризации миокарда.

С клинической точки зрения, это, прежде всего, высокий функциональный класс стенокардии. С точки зрения реальной оценки конкретного пациента, это проведение стратификации риска, когда мы используем нагрузочные тесты, эхокардиографию. Только на завершающем этапе – коронарную ангиографию.

02:49

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, тут возникает вопрос. Все-таки есть достаточно много шкал определения риска. Они несколько разные по уровню сложности применения в рутинной практике. Каким алгоритмом или какой шкалой лучше пользоваться, на ваш взгляд?

Юрий Лопатин: Когда обсуждаются коронарные больные (не важно, это острая или хроническая форма коронарной болезни сердца), как правило, выделяют три раздела. Очень высокий, промежуточный и низкий риск. Мы не будем касаться шкал, которые используются у пациентов с артериальной гипертонией, с другими заболеваниями с точки зрения оценки риска.

У категории пациентов, которые относятся к ИБС, надо попытаться ответить на вопрос: в какую из трех групп может отнестись этот конкретный пациент. В центре после клинической оценки больного находится оценка ИМ. Это нагрузочный тест. Если надо, то стресс-эхокардиография. Если надо, то стентография миокарда. Только после этого выясняется, в какую из групп будет отнесен этот пациент.

Если пациент с высоким риском, то это быстрое выполнение коронарной ангиографии. Риск согласно проверенным тестам…

Например, если взять нагрузочный тест, то это достаточно четкий, информативный тест, который позволяет просчитать наличие у пациента очень высокого риска. Тогда, несомненно, нужно двигаться максимально быстрее в сторону коронарной ангиографии.

Оксана Драпкина: Когда нужно и можно ли применять СУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование)? Вообще он у вас применяется? В Волгограде где-то внедрен этот метод?

Юрий Лопатин: К сожалению, это наша мечта. Я надеюсь, она будет реализована достаточно скоро. Сейчас все говорят про то, что называется красивым словом «модернизация». Я рассчитывают на то, что этот метод заработает.

В моем представлении значимость этого метода, прежде всего, связана с инвазивными процедурами, которые называются ЧКВ. Особенно у больных высокого риска. Это мечта, которую хотелось бы, чтобы мы реализовали в ближайшее время в нашем городе.

05:15

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, много вопросов, поэтому я вынуждена вас еще задерживать.

Вопрос: Пациентка, 68 лет. У нее ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение четвертой степени. Ежедневно возникают интенсивные боли за грудиной. По данным коронароангиографии стеноз всего 30% (где – не уточняют). Как быть?

Юрий Лопатин: Мы точно назначаем препараты, действие которых направлено на улучшение прогноза. Если мы сказали, что у этой женщины есть ИБС, стенокардия со всеми напряжениями и последующими состояниями, которые у нее есть, то по определению должны обсуждать назначение антитромбцитарных препаратов, статинов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов. Это те препараты, которые улучшают прогноз.

Для бета-блокаторов, пожалуй, комментарий только тот, что они доказали свою эффективность у больных, перенесших ИМ с точки зрения улучшения прогноза. А эксперты расширили эту эффективность и на больных, которые не перенесли, например, ИМ в анамнезе.

Далее более сложная задача. Назначение антиишиемических препаратов. Здесь используется любой арсенал, в том числе и те препараты, которые были представлены на слайде. Но очень важным является такая позиция, как оптимизация дозы.

Никто не доказал, что три препарата будут эффективнее, чем два у конкретного больного с ИБС. Мы очень часто страдаем мелкодозьем. Вроде бы мы назначили все препараты, но далеко не в эффективных дозах.

Речь идет о достижении конкретных показателей. Если холестерин липопротеидов низкой плотности, то это 1,8 ммоль/л и ниже. Если это ЧСС, то 55 – 65 ударов в минуту. Если это артериальное давление – меньше 140 и 90. Только при соблюдении этих условий, можно обсуждать поиск других подходов.

Например, назначение двойной антитромбоцитарной терапии конкретно в этом случае. Возможны другие подходы.

Я понимаю, что у этой женщины ожирение, но можно обсуждать или, по крайней мере, рассматривать возможность ударно-волновой терапии. Или целый ряд других немедикаментозных подходов. Но врачу-терапевту, врачу-кардиологу, прежде всего, надо реализовать то, что доступно в его реальной клинической практике.

07:47

Оксана Драпкина: Группа вопросов. Я их объединю.

Вопрос: Как правильно принимать «Предуктал» пациентам с ИБС – курсами или постоянно? Существует ли феномен отмены?

Юрий Лопатин: Классический вопрос, который возникает всегда. На него существует точно также классический ответ. Всегда, когда есть ИМ, есть основания для того, чтобы можно было назначить «Предуктал МВ». Если врач считает, что он справится другими препаратами, пожалуйста. Но по определению антиангинальный препарат с другим механизмом действия принципиально позволяет устранить негативные эффекты, с которыми мы сталкиваемся и на бета-блокаторах, и на антагонистах кальция, и на нитратах.

Столько времени, сколько есть ИМ, столько и необходимо назначать «Предуктал МВ». Понятие «курс» подразумевает, что «Предуктал МВ» будет работать только во время курса. Как только отменится препарат, все вернется на круги своя. Понятия «феномен отмены» нет. Есть препарат – есть антиишемическое действие. Нет препарата – нет антиишемического действия конкретного антиангинального средства, который называется «Предуктал МВ».

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Юрий Михайлович. Я напомню нашим участникам, зрителям, что сегодня мы получили лекцию мастер-класса из Волгограда от профессора Лопатина Юрия Михайловича.

Юрий Михайлович, у вас есть возможность обратиться к очень большому количеству практикующих врачей, которые вас смотрят. Пожалуйста.

Юрий Лопатин: Спасибо большое. Прежде всего, позвольте сказать максимальные слова благодарности этому проекту. Он действительно имеет несомненное значение, прежде всего, с точки зрения доступности любой информации. То, что сейчас я вижу на экране, и те действия, которые происходят – это даже не будущее. Это настоящее, которое имеет хорошие перспективы на будущее.

Оксана Драпкина: Спасибо. До свидания.

Введение. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают 17 млн. человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) — более 7 млн. В Российской Федерации, по данным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, ишемическую болезнь сердца диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных артериальной гипертонией (АГ) [1]. Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Частота появления стенокардии зависит от пола и возраста. У мужчин распространенность ее увеличивается от 2-5% в возрасте 45-54 лет до 11-25% в возрасте 65-74 года, у женщин соответственно от 0,5-1% до 10-14%. После 75 лет распространенность стенокардии сначала уравнивается у мужчин и женщин, а затем начинает преобладать у женщин. При этом рассчитано, что число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30-40 тысяч на 1 миллион населения, причем более чем у половины из них из-за тяжести клинических симптомов значительно ограничена повседневная активность, что нередко ведет к ранней инвалидизации. Роль ишемии миокарда в развитии смерти больных ИБС была подтверждена в ходе выполнения исследования R. Kehoe и соавт. [2].

Среди рандомизированных клинических исследований Предуктала МВ у больных с ишемической кардиомиопатией следует отметить исследование, выполненное P. Di Napoli и соавт. [3]. Цель исследования состояла в оценке эффективности и переносимости длительного применения Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии. В исследование был включен 61 больной с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) около 30%). Больных распределяли в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии (n=30) или группу изолированного применения стандартной терапии (n=31). Период наблюдения составил 18 месяцев.

В группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимое улучшение функционального класса (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA). Через 18 месяцев после рандоминизации ФК NYHA в группе Предуктала МВ и группе контроля в среднем соответствовала 1,88±0,43 и 3,03±0,42 соответственно (p<0,001).

Кроме того, в группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимо более выраженное ФВ ЛЖ. В ходе выполнения исследования ФВ ЛЖ в группе Предуктала МВ увеличивалась с 30±6% до 37±6%, а в группе контроля отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ с 31±8% до 26±9%.

Применение Предуктала МВ сопровождалось также статистически значимым уменьшением объемов левого желудочка (ЛЖ), в то время как при изолированном использовании стандартной терапии в течение 18 месяцев отмечалось увеличение объемов ЛЖ.

Таким образом, добавление к стандартной терапии Предуктала МВ по сравнению с изолированным применением стандартной терапии в течение 18 месяцев приводит к улучшению функционального состояния больного с ишемической дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, терапия Предукталом МВ сопровождалась статистически значимым улучшением функции ЛЖ и уменьшением его ремоделирования.

Цель исследования: оценить влияние Предуктала МВ на распределение зоны ишемии миокарда в комплексном лечении по данным дисперсионного картирования.

Дизайн исследования. В открытое нерандомизированное исследование были включены 30 человек (14 мужчин и 16 женщин), больные ИБС, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, гипертоническая болезнь 2-3 ст. Средний рост (см) и вес (кг) по группе 168±9,1 и 78±11,1 соответственно. Индекс массы тела (ИМТ)>25 имели 23 человека, что соответствует 76,7%. Нормальный ИМТ (18,5–24,5) у 7 человек (23,3%). Возрастная группа от 44 до 79 лет. Средний возраст (число лет) – 61±10,5 лет. Мелкоочаговый инфаркт миокарда в анамнезе у 5 пациентов давностью более 6 мес. до включения в исследование (4 мужчины и 1 женщина), что составляет 16,7%. Стабильную стенокардию напряжения ΙΙ функционального класса имели 56,7% больных (из них 6 мужчин и 11 женщин), а 43,3% — ΙΙΙ  функциональный класс (из них 8 мужчин и 5 женщин). У 30% больных диагностирована гипертоническая болезнь 2 стадии (4 мужчины и 5 женщин), а у 43,3% больных гипертоническая болезнь 3 стадии (3 мужчины и 10 женщин). Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление 123,5±14,5 мм.рт.ст. и 79,7±10,2 мм.рт.ст. соответственно. Фракцию выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования (УЗИ) до 50% имели 3 человека (2 мужчин и 1 женщина), от 50% до 60% — 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), от 60% до 70% — 12 человек (5 мужчин и 7 женщин), >70% — 2 человека (мужчина и женщина). Общий холестерин <5,2 ммоль/л определен у 10 исследуемых (из них 5 мужчин и 5 женщин), что составляет 33,3%. Уровень общего холестерина>5,2 ммоль/л — у 20 пациентов (66,7%), из них 9 мужчин и 11 женщин. Всеми больными было подписано информированное согласие об участии в научно-исследовательской программе. После начального обследования больные были распределены в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии, которую они получали ранее (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины). Терапия Предукталом МВ продолжалась 3 месяца, по 4 визита ежемесячно.

Критерии исключения:

— Наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью менее 2 мес. до включения в исследование.

— Наличие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (q>0,03 с., амплитуда более 0,25 R).

— Гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости (мерцание, трепетание предсердий, частая экстрасистолия, а/в блокада II-III степени).

— Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения

— Сахарный диабет (I тип, II тип, тяжелое течение)

— Наличие распространенного атеросклероза, перемежающейся хромоты, наличие гемодинамически значимых (более 25% диаметра сосуда) сужений участков брахиоцефальной артерии.

— Хроническая почечная и печеночная недостаточность.

— Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательной недостаточности.

— Наличие тяжелой (IIБ-III) недостаточности кровообращения.

— Наличие тяжелой артериальной гипертонии.

— Аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Методы исследования. Все больные прошли стандартное общепринятое обследование, в том числе инструментальное и лабораторное. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях (рассчитывали длительность QT в секундах, депрессии ST). Эхо-кардиография (ЭхоКГ), УЗИ внутренних органов, Холтеровское мониторирование. Каждый визит заполнялся опросник качества жизни больных стабильной стенокардией напряжения SAQ (Seattle Angina Questionnaire), который включает 19 вопросов, подразделенных на 5 шкал: PL (шкала ограничений физических нагрузок), AS (шкала стабильности стенокардии), AF (шкала частоты приступов стенокардии), TS (шкала удовлетворенности лечением), DP (шкала отношения к болезни). Единицы измерения – проценты (%). Чем больше каждое из значений, тем выше качество жизни. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался ИМТ. Оценивался уровень функционирования миокарда путем дисперсионного картирования ЭКГ. Этот метод реализуется с помощью прибора «Кардиовизор-06», который входит в состав комплекса «Экосан-2007».

При пробе с фиксированным темпом дыхания осуществлялся анализ вариабельности сердечного ритма по коэффициенту вариации (CV%-представляет собой нормированную оценку СКО: CV=CKO/Mх100, где М — среднее значение интервалов R—R.) с помощью Кардиовар и Пневмокард, относящиеся к комплексу «Экосан-2007». Пневмокард, в свою очередь, обеспечивает регистрацию фотоплетизмограммы пальца. В последние годы привлекает внимание метод исследования жесткости периферических артерий — компьютеризированная фотоплетизмография. Он заключается в цифровой обработке объемных характеристик периферической пульсовой волны (ПВ), регистрация которой производится инфракрасным датчиком с пальцев конечностей. Контур периферической пульсовой волны представляет собой слияние двух пиков. Первый пик представлен систолической или прямой волной. Второй пик — отраженная волна, которая формируется давлением передающимся по аорте и крупным магистральным артериям к нижним конечностям, где отражается и направляется обратно в восходящую аорту. Расстояние между пиками — время необходимое для прохождения ПВ вниз и отражения ее обратно, определяется скоростью распространения волны и расстоянием. Скорость ПВ зависит от жесткости артерий. Поэтому у лиц с растяжимыми артериями скорость ПВ низкая и отраженная волна возвращается в восходящую аорту в период диастолы. При ригидных артериях скорость ПВ возрастает и отраженная волна возвращается раньше, во время систолы, тем самым принимая участие в увеличении систолического и пульсового давления и постнагрузки левого желудочка.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.Высокое давлениеГоворящие тонометрыМанжеты для тонометровНагнетатели для тонометровТаблеткиТонометры автоматическиеТонометры механическиеТонометры на запястьеТонометры на плечоТонометры полуавтоматЭлектронные тонометры

Все авторы

Содержание статьи

• Предуктал: действующее вещество
• Предуктал: состав
• Предуктал: дозировка
• Предуктал: для чего назначают
• Предуктал: принимать до еды или после еды
• Предуктал: побочные действия
• Предуктал и алкоголь — совместимость
• Предуктал: аналоги
• Что лучше: Предуктал или Триметазидин
• Краткое содержание
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– У нас есть вопросы. Я сейчас их вам прочитаю. Ответим, пообсуждаем. Несколько вопросов, можно их свести к одному.

Вопрос: Какой из стресс-тестов для выявления ишемии более точен – стресс-эхокардиография или стентография, по вашему мнению?

Юрий Михайлович Лопатин, профессор, доктор медицинских наук:

– На мой взгляд, более точным будет стресс-тест с помощью стентографии. По крайней мере, в нашем учреждении мы это выполняем. Мы видим эффективность данного метода диагностики. Тот и другой метод очень важен.

Я отдам предпочтение стресс-тесту со стентографией. Но в моем представлении гораздо более важно широкое выполнение просто нагрузочного теста в реальной клинической практике.

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, прослушав вашу лекцию, можно ли обобщить и дать какой-то алгоритм практическому врачу, что нужно делать, чтобы отсеять пациентов или, наоборот, выявить пациентов, которым точно нужно проводить оперативное лечение. Ангиографическое исследование.

Какие-то постулаты: первый, второй, третий, четвертый шаги. Нас сегодня смотрят очень много практических врачей.

Юрий Лопатин: Я не случайно продемонстрировал как европейскую, так и американскую точки зрения. Уважаемые коллеги, если вы обратили внимание на алгоритм диагностики и работы с пациентами третьего-четвертого функционального класса, то там было очень много зеленых полей. В них американские эксперты говорят: «Несомненно, этим пациентам нужна реваскуляризация миокарда».

Иными словами, если перед нами больной с высоким функциональным классом стенокардии, есть большие основания в том, что этому пациенту потребуется реваскуляризация миокарда.

Но очень важным является проведение стратификации риска. У нас может быть большое количество пациентов с безболевой ИМ. У нас может быть пациент с ИМ в анамнезе и, предположим, вторым функциональным классом стенокардии. Но по данным нагрузочного теста он будет относиться к группе высокого, очень высокого риска. Эти пациенты также должны быть подвергнуты реваскуляризации миокарда.

С клинической точки зрения, это, прежде всего, высокий функциональный класс стенокардии. С точки зрения реальной оценки конкретного пациента, это проведение стратификации риска, когда мы используем нагрузочные тесты, эхокардиографию. Только на завершающем этапе – коронарную ангиографию.

02:49

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, тут возникает вопрос. Все-таки есть достаточно много шкал определения риска. Они несколько разные по уровню сложности применения в рутинной практике. Каким алгоритмом или какой шкалой лучше пользоваться, на ваш взгляд?

Юрий Лопатин: Когда обсуждаются коронарные больные (не важно, это острая или хроническая форма коронарной болезни сердца), как правило, выделяют три раздела. Очень высокий, промежуточный и низкий риск. Мы не будем касаться шкал, которые используются у пациентов с артериальной гипертонией, с другими заболеваниями с точки зрения оценки риска.

У категории пациентов, которые относятся к ИБС, надо попытаться ответить на вопрос: в какую из трех групп может отнестись этот конкретный пациент. В центре после клинической оценки больного находится оценка ИМ. Это нагрузочный тест. Если надо, то стресс-эхокардиография. Если надо, то стентография миокарда. Только после этого выясняется, в какую из групп будет отнесен этот пациент.

Если пациент с высоким риском, то это быстрое выполнение коронарной ангиографии. Риск согласно проверенным тестам…

Например, если взять нагрузочный тест, то это достаточно четкий, информативный тест, который позволяет просчитать наличие у пациента очень высокого риска. Тогда, несомненно, нужно двигаться максимально быстрее в сторону коронарной ангиографии.

Оксана Драпкина: Когда нужно и можно ли применять СУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование)? Вообще он у вас применяется? В Волгограде где-то внедрен этот метод?

Юрий Лопатин: К сожалению, это наша мечта. Я надеюсь, она будет реализована достаточно скоро. Сейчас все говорят про то, что называется красивым словом «модернизация». Я рассчитывают на то, что этот метод заработает.

В моем представлении значимость этого метода, прежде всего, связана с инвазивными процедурами, которые называются ЧКВ. Особенно у больных высокого риска. Это мечта, которую хотелось бы, чтобы мы реализовали в ближайшее время в нашем городе.

05:15

Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, много вопросов, поэтому я вынуждена вас еще задерживать.

Вопрос: Пациентка, 68 лет. У нее ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение четвертой степени. Ежедневно возникают интенсивные боли за грудиной. По данным коронароангиографии стеноз всего 30% (где – не уточняют). Как быть?

Юрий Лопатин: Мы точно назначаем препараты, действие которых направлено на улучшение прогноза. Если мы сказали, что у этой женщины есть ИБС, стенокардия со всеми напряжениями и последующими состояниями, которые у нее есть, то по определению должны обсуждать назначение антитромбцитарных препаратов, статинов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов. Это те препараты, которые улучшают прогноз.

Для бета-блокаторов, пожалуй, комментарий только тот, что они доказали свою эффективность у больных, перенесших ИМ с точки зрения улучшения прогноза. А эксперты расширили эту эффективность и на больных, которые не перенесли, например, ИМ в анамнезе.

Далее более сложная задача. Назначение антиишиемических препаратов. Здесь используется любой арсенал, в том числе и те препараты, которые были представлены на слайде. Но очень важным является такая позиция, как оптимизация дозы.

Никто не доказал, что три препарата будут эффективнее, чем два у конкретного больного с ИБС. Мы очень часто страдаем мелкодозьем. Вроде бы мы назначили все препараты, но далеко не в эффективных дозах.

Речь идет о достижении конкретных показателей. Если холестерин липопротеидов низкой плотности, то это 1,8 ммоль/л и ниже. Если это ЧСС, то 55 – 65 ударов в минуту. Если это артериальное давление – меньше 140 и 90. Только при соблюдении этих условий, можно обсуждать поиск других подходов.

Например, назначение двойной антитромбоцитарной терапии конкретно в этом случае. Возможны другие подходы.

Я понимаю, что у этой женщины ожирение, но можно обсуждать или, по крайней мере, рассматривать возможность ударно-волновой терапии. Или целый ряд других немедикаментозных подходов. Но врачу-терапевту, врачу-кардиологу, прежде всего, надо реализовать то, что доступно в его реальной клинической практике.

07:47

Оксана Драпкина: Группа вопросов. Я их объединю.

Вопрос: Как правильно принимать «Предуктал» пациентам с ИБС – курсами или постоянно? Существует ли феномен отмены?

Юрий Лопатин: Классический вопрос, который возникает всегда. На него существует точно также классический ответ. Всегда, когда есть ИМ, есть основания для того, чтобы можно было назначить «Предуктал МВ». Если врач считает, что он справится другими препаратами, пожалуйста. Но по определению антиангинальный препарат с другим механизмом действия принципиально позволяет устранить негативные эффекты, с которыми мы сталкиваемся и на бета-блокаторах, и на антагонистах кальция, и на нитратах.

Столько времени, сколько есть ИМ, столько и необходимо назначать «Предуктал МВ». Понятие «курс» подразумевает, что «Предуктал МВ» будет работать только во время курса. Как только отменится препарат, все вернется на круги своя. Понятия «феномен отмены» нет. Есть препарат – есть антиишемическое действие. Нет препарата – нет антиишемического действия конкретного антиангинального средства, который называется «Предуктал МВ».

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Юрий Михайлович. Я напомню нашим участникам, зрителям, что сегодня мы получили лекцию мастер-класса из Волгограда от профессора Лопатина Юрия Михайловича.

Юрий Михайлович, у вас есть возможность обратиться к очень большому количеству практикующих врачей, которые вас смотрят. Пожалуйста.

Юрий Лопатин: Спасибо большое. Прежде всего, позвольте сказать максимальные слова благодарности этому проекту. Он действительно имеет несомненное значение, прежде всего, с точки зрения доступности любой информации. То, что сейчас я вижу на экране, и те действия, которые происходят – это даже не будущее. Это настоящее, которое имеет хорошие перспективы на будущее.

Оксана Драпкина: Спасибо. До свидания.

Введение. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают 17 млн. человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) — более 7 млн. В Российской Федерации, по данным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, ишемическую болезнь сердца диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных артериальной гипертонией (АГ) [1]. Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Частота появления стенокардии зависит от пола и возраста. У мужчин распространенность ее увеличивается от 2-5% в возрасте 45-54 лет до 11-25% в возрасте 65-74 года, у женщин соответственно от 0,5-1% до 10-14%. После 75 лет распространенность стенокардии сначала уравнивается у мужчин и женщин, а затем начинает преобладать у женщин. При этом рассчитано, что число лиц, страдающих стенокардией, составляет 30-40 тысяч на 1 миллион населения, причем более чем у половины из них из-за тяжести клинических симптомов значительно ограничена повседневная активность, что нередко ведет к ранней инвалидизации. Роль ишемии миокарда в развитии смерти больных ИБС была подтверждена в ходе выполнения исследования R. Kehoe и соавт. [2].

Среди рандомизированных клинических исследований Предуктала МВ у больных с ишемической кардиомиопатией следует отметить исследование, выполненное P. Di Napoli и соавт. [3]. Цель исследования состояла в оценке эффективности и переносимости длительного применения Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии. В исследование был включен 61 больной с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) около 30%). Больных распределяли в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии (n=30) или группу изолированного применения стандартной терапии (n=31). Период наблюдения составил 18 месяцев.

В группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимое улучшение функционального класса (ФК) по классификации New York Heart Association (NYHA). Через 18 месяцев после рандоминизации ФК NYHA в группе Предуктала МВ и группе контроля в среднем соответствовала 1,88±0,43 и 3,03±0,42 соответственно (p<0,001).

Кроме того, в группе Предуктала МВ по сравнению с группой контроля отмечалось статистически значимо более выраженное ФВ ЛЖ. В ходе выполнения исследования ФВ ЛЖ в группе Предуктала МВ увеличивалась с 30±6% до 37±6%, а в группе контроля отмечалась тенденция к снижению ФВ ЛЖ с 31±8% до 26±9%.

Применение Предуктала МВ сопровождалось также статистически значимым уменьшением объемов левого желудочка (ЛЖ), в то время как при изолированном использовании стандартной терапии в течение 18 месяцев отмечалось увеличение объемов ЛЖ.

Таким образом, добавление к стандартной терапии Предуктала МВ по сравнению с изолированным применением стандартной терапии в течение 18 месяцев приводит к улучшению функционального состояния больного с ишемической дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, терапия Предукталом МВ сопровождалась статистически значимым улучшением функции ЛЖ и уменьшением его ремоделирования.

Цель исследования: оценить влияние Предуктала МВ на распределение зоны ишемии миокарда в комплексном лечении по данным дисперсионного картирования.

Дизайн исследования. В открытое нерандомизированное исследование были включены 30 человек (14 мужчин и 16 женщин), больные ИБС, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, гипертоническая болезнь 2-3 ст. Средний рост (см) и вес (кг) по группе 168±9,1 и 78±11,1 соответственно. Индекс массы тела (ИМТ)>25 имели 23 человека, что соответствует 76,7%. Нормальный ИМТ (18,5–24,5) у 7 человек (23,3%). Возрастная группа от 44 до 79 лет. Средний возраст (число лет) – 61±10,5 лет. Мелкоочаговый инфаркт миокарда в анамнезе у 5 пациентов давностью более 6 мес. до включения в исследование (4 мужчины и 1 женщина), что составляет 16,7%. Стабильную стенокардию напряжения ΙΙ функционального класса имели 56,7% больных (из них 6 мужчин и 11 женщин), а 43,3% — ΙΙΙ  функциональный класс (из них 8 мужчин и 5 женщин). У 30% больных диагностирована гипертоническая болезнь 2 стадии (4 мужчины и 5 женщин), а у 43,3% больных гипертоническая болезнь 3 стадии (3 мужчины и 10 женщин). Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление 123,5±14,5 мм.рт.ст. и 79,7±10,2 мм.рт.ст. соответственно. Фракцию выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования (УЗИ) до 50% имели 3 человека (2 мужчин и 1 женщина), от 50% до 60% — 13 человек (6 мужчин и 7 женщин), от 60% до 70% — 12 человек (5 мужчин и 7 женщин), >70% — 2 человека (мужчина и женщина). Общий холестерин <5,2 ммоль/л определен у 10 исследуемых (из них 5 мужчин и 5 женщин), что составляет 33,3%. Уровень общего холестерина>5,2 ммоль/л — у 20 пациентов (66,7%), из них 9 мужчин и 11 женщин. Всеми больными было подписано информированное согласие об участии в научно-исследовательской программе. После начального обследования больные были распределены в группу приема Предуктала МВ в дополнение к стандартной терапии, которую они получали ранее (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины). Терапия Предукталом МВ продолжалась 3 месяца, по 4 визита ежемесячно.

Критерии исключения:

— Наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью менее 2 мес. до включения в исследование.

— Наличие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (q>0,03 с., амплитуда более 0,25 R).

— Гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости (мерцание, трепетание предсердий, частая экстрасистолия, а/в блокада II-III степени).

— Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения

— Сахарный диабет (I тип, II тип, тяжелое течение)

— Наличие распространенного атеросклероза, перемежающейся хромоты, наличие гемодинамически значимых (более 25% диаметра сосуда) сужений участков брахиоцефальной артерии.

— Хроническая почечная и печеночная недостаточность.

— Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательной недостаточности.

— Наличие тяжелой (IIБ-III) недостаточности кровообращения.

— Наличие тяжелой артериальной гипертонии.

— Аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Методы исследования. Все больные прошли стандартное общепринятое обследование, в том числе инструментальное и лабораторное. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях (рассчитывали длительность QT в секундах, депрессии ST). Эхо-кардиография (ЭхоКГ), УЗИ внутренних органов, Холтеровское мониторирование. Каждый визит заполнялся опросник качества жизни больных стабильной стенокардией напряжения SAQ (Seattle Angina Questionnaire), который включает 19 вопросов, подразделенных на 5 шкал: PL (шкала ограничений физических нагрузок), AS (шкала стабильности стенокардии), AF (шкала частоты приступов стенокардии), TS (шкала удовлетворенности лечением), DP (шкала отношения к болезни). Единицы измерения – проценты (%). Чем больше каждое из значений, тем выше качество жизни. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался ИМТ. Оценивался уровень функционирования миокарда путем дисперсионного картирования ЭКГ. Этот метод реализуется с помощью прибора «Кардиовизор-06», который входит в состав комплекса «Экосан-2007».

При пробе с фиксированным темпом дыхания осуществлялся анализ вариабельности сердечного ритма по коэффициенту вариации (CV%-представляет собой нормированную оценку СКО: CV=CKO/Mх100, где М — среднее значение интервалов R—R.) с помощью Кардиовар и Пневмокард, относящиеся к комплексу «Экосан-2007». Пневмокард, в свою очередь, обеспечивает регистрацию фотоплетизмограммы пальца. В последние годы привлекает внимание метод исследования жесткости периферических артерий — компьютеризированная фотоплетизмография. Он заключается в цифровой обработке объемных характеристик периферической пульсовой волны (ПВ), регистрация которой производится инфракрасным датчиком с пальцев конечностей. Контур периферической пульсовой волны представляет собой слияние двух пиков. Первый пик представлен систолической или прямой волной. Второй пик — отраженная волна, которая формируется давлением передающимся по аорте и крупным магистральным артериям к нижним конечностям, где отражается и направляется обратно в восходящую аорту. Расстояние между пиками — время необходимое для прохождения ПВ вниз и отражения ее обратно, определяется скоростью распространения волны и расстоянием. Скорость ПВ зависит от жесткости артерий. Поэтому у лиц с растяжимыми артериями скорость ПВ низкая и отраженная волна возвращается в восходящую аорту в период диастолы. При ригидных артериях скорость ПВ возрастает и отраженная волна возвращается раньше, во время систолы, тем самым принимая участие в увеличении систолического и пульсового давления и постнагрузки левого желудочка.

Рис. 1. Схематическое изображение пульсовой волны. А1 соответствует анакротическому периоду, А2 – дикротическому, r2-начало подъема реографической волны, r3-максимум реографической волны

Изучаемые параметры фотоплетизмограммы группируются по двум признакам:

1. По вертикальной оси изучаются амплитудные характеристики пульсовой волны, соответствующие анакротическому и дикротическому периоду. Несмотря на то, что эти параметры являются относительными, их изучение в динамике предоставляет ценную информацию о силе сосудистой реакции. В этой группе признаков изучаются амплитуда анакротической и дикротической волны, индекс дикротической волны. Последний показатель имеет абсолютное значение и имеет собственные нормативные показатели.

2. По горизонтальной оси изучаются временные характеристики пульсовой волны, предоставляющие информацию о длительности сердечного цикла, соотношении и длительности систолы и диастолы. Эти параметры имеют абсолютные значения и могут сравниваться с существующими нормативными показателями. В этой группе параметров изучаются длительность анакротической фазы пульсовой волны, длительность дикротической фазы пульсовой волны, длительность фазы изгнания, длительность пульсовой волны, индекс восходящей волны, время наполнения, продолжительность систолической фазы сердечного цикла, продолжительность диастолической фазы сердечного цикла, время отражения пульсовой волны, частота сердечных сокращений.

Все сигналы регистрировались в положении исследуемого сидя, в состоянии покоя, после 10-15 минут адаптации, утром через 1,5-2 часа после еды. Проводилась проба с фиксированным темпом дыхания — 1этап: спокойное дыхание сидя, 2 этап: за 5 секунд вдох-выдох, 3 этап: спокойное дыхание сидя, 4 этап: за 10 секунд вдох-выдох. Проведение проб сопровождалось изображением на мониторе компьютера движущегося графика дыхания, настройка которого позволяла управлять глубиной и частотой дыхания. Степень достоверности различий изучаемых показателей определялась по критерию t-Стьюдента, уровень значимости считался достоверным при р<0,05 (95%). С помощью дисперсионного картирования ЭКГ, основанного на информационно-топографической модели микроколебаний сигнала ЭКГ (величина которых составляет всего 3-5% от амплитуды зубца R) были оценены характер и степень нарушений электрофизиологических свойств миокарда, не выявляемые на обычной ЭКГ. Дисперсионное картирование (ДК) ЭКГ — важный аспект нового методологического подхода для оценки тяжести ишемического повреждения миокарда, прогноза течения ИБС, определения показаний для превентивной терапии. Из полученных данных видно, что Предуктал МВ в комплексе со стандартным лечением позволяет уменьшить «Индекс миокарда» с 16,7±3,2% до 14,3±1,6% (р=0,044).

Результаты. Как видно на рис. 2, значение всех шкал значимо повысилось через 12 недель терапии.

Так, значение шкалы ограничений физических нагрузок PL повысилось от 58% до 71% (р=0,01), шкалы стабильности стенокардии AS от 72% до 95% (р=0,03), шкалы частоты приступов стенокардии AF от 80% до 87% (р=0,15), шкалы удовлетворенности лечением TS от 77% до 87% (р=0,03), и шкалы отношения к болезни DP от 51% до 65% (р=0,001).

Рис. 2. Результаты исследования Сиэтловского опросника

Рис. 3. Результаты исследования индекса миокарда

Рис. 4. Результаты исследования коэффициента вариации

CV% достоверно увеличился при пробе с фиксированным темпом дыхания (ФТД) после 12 недель приема Предуктала МВ (4 визит). Т.е., достоверность между 4 визитом (покой) и 4 визитом (ФТД 5 секунд) р=0,031, а между 4 визитом (ФТД 5 секунд) и 4 визитом (ФТД 10 секунд) р=0,027. В группе здоровых лиц также достоверно возрастал CV% в пробе между покоем и ФТД 5 секунд, ФТД 5 секунд и ФТД 10 секунд (р=0,022 и р=0,0076 соответственно). Особое внимание привлекает статистически достоверный рост CV% при сравнении 4 визита группы Предуктала МВ и группы здоровых лиц: в покое (р=0,039), при ФТД 5 секунд (р=0,046), при ФТД 10 секунд (р=0,009). В остальных случаях достоверного увеличения CV% не отмечалось.

Таким образом, длительное применение Предуктала МВ обеспечивает достоверное увеличение коэффициента вариации в пробе с фиксированным темпом дыхания, по данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007».

По данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007» показатели фотоплетизмограммы пальца увеличиваются при проведении пробы с фиксированным темпом дыхания и приближены к значениям группы здоровых лиц после 12 недель приема Предуктала МВ со стандартным лечением p <0,05.

Рис. 5. Показатели фотоплетизмограммы пальца при пробе с фиксированным темпом дыхания

Выводы

1. Применение Предуктала МВ в составе комплексной терапии больных стабильной стенокардией приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке и тем самым значительно улучшает качество жизни пациентов(по данным Сиэтловского опросника).

2. Предуктал МВ позволяет уменьшить «Индекс миокарда» до нормальных цифр (0%-14%) в комплексе со стандартным лечением.

3. Из полученных данных Сиетловского опросника видно, что использование комбинации Предуктала МВ и базисной терапии у больных стабильной стенокардией приводит к значимому уменьшению потребности в приеме нитропрепаратов (шкала стабильности стенокардии AS увеличилась от72% до 95%, а шкала частоты приступов стенокардии AF от 80% до 87%,)

4. Длительная миокардиальная цитопротекция Предукталом МВ в сочетании с комплексной терапией ИБС сопровождается увеличением коэффициента вариации в пробе с фиксированным темпом дыхания, по данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007», что позволяет говорить об улучшении адаптационных возможностях организма данной группы пациентов.