Инструкция по применению Редуфлюкс
- Состав
- Показания к применению
- Противопоказания к применению
- Рекомендации по применению
- Применение при беременности и кормлении грудью
- Фармакологическое действие
- Побочные действия
- Особые указания
- Передозировка
- Лекарственное взаимодействие
- Условия хранения
- Условия отпуска
Состав
Действующие вещества: Фукоидан 9,222 мг Reduflux на основе комплекса Phycodol.
Вспомогательные вещества: сорбит* (Е420 подсластитель), фикодол (Phycodol — экстракт бурых водорослей — источник фукоидана), микрокристаллическая целлюлоза (E460i носитель), натрия гидрокарбонат (Е500 разрыхлитель), кальция карбонат (Е170 агент антислеживающий), ароматизатор Мята перечная, три кальций фосфат (Е341 и стабилизатор), магния стеарат (Е470 носитель), сукралоза (Е955 подсластитель).
Показания к применению Редуфлюкс
Для снятия изжоги и дискомфорта в желудке.
Противопоказания к применению Редуфлюкс
Индивидуальная непереносимость компонентов, беременность, кормление грудью. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом.
Рекомендации по применению
Внутрь.
Взрослым старше 18 лет по 3 таблетки 3 раза вдень во время еды, перед проглатыванием тщательно разжевать.
Применение Редуфлюкс при беременности и кормлении грудью
Беременность
Из-за отсутствия данных исследований в России беременным женщинам не рекомендуется использование продукта Редуфлюкс.
Период грудного вскармливания
Из-за отсутствия данных исследований в России кормящим женщинам не рекомендуется использование продукта Редуфлюкс.
Фармакологическое действие
Входящий в состав комплекс Phycodol — природный альгинат (экстракт бурых водорослей, содержащий фукоидан) набухает в желудке, образуя гелеобразную структуру, которая создает защитный барьер (плот-пленку) на поверхности содержимого желудка, предотвращая заброс кислого содержимого желудка в пищевод, и защищает стенки желудка от воздействия кислоты.
Таким образом, Phycodol обеспечивает наступление мгновенного эффекта по облегчению изжоги и дискомфорта в желудке, действие которого сохраняется длительно (до 4 часов).
Обладая высокой вязкостью, Phycodol способствует абсорбции вредных веществ и их выводу из организма естественным путем через кишечник.
Побочные действия Редуфлюкс
Если Вы отмечаете какие-либо побочные эффекты — проконсультируйтесь с врачом.
Особые указания
Продукт содержит натрий и кальций. Проконсультируйтесь с врачом, если Вы соблюдаете диету со строгим ограничением натрия или страдаете заболеванием почек. Не принимайте Reduflux при наличии аллергии к какому-либо ингредиенту.
При превышении рекомендуемой дозы может наблюдаться вздутие живота.
Если при приеме у вас появятся какие-либо симптомы аллергии, такие как кожная сыпь, затруднение дыхания или разовьются какие-либо нежелательные явления — проконсультируйтесь с врачом.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания
Не влияет.
Передозировка
Не следует превышать рекомендуемую суточную дозу.
Лекарственное взаимодействие
Сделайте интервал 2 часа между приемом Reduflux и таких лекарств как Н2-антигастаминные препараты, тетрациклин, фторохинолон, дигоксин, соли железа, кетоконазол, нейролептики, тироксин, пеницилламин, атенолол, метопролол, пропранолол, хлорохин и бифосфонаты. Следует информировать лечащего врача обо всех используемых продуктах.
Условия хранения
Хранить в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре не выше 25°С.
Срок годности — 3 года.
Условия отпуска
Без рецепта
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором количество рефлюкса желудочного сока в пищевод превышает нормальный предел и вызывает или не вызывает симптомов повреждения слизистой оболочки пищевода. Это означает, что ГЭРБ не может вызывать недомогание пациента до тех пор, пока болезнь не обострится.
Патофизиология
В нормальных условиях (у здорового человека) содержимое желудочного сока с повышенной кислотностью периодически попадает в пищевод, но внутренние защитные механизмы либо снижают количество выделяемой кислоты до минимума, либо удаляют кислоту, которая быстро удаляется путем «очищения» пищевода. Поэтому симптомы кислотного раздражения пищевода не ощущаются или минимальны.
Механизмы, которые защищают пищевод от желудочной кислоты, включают нижний сфинктер пищевода (сфинктер) и нормальную перистальтику пищевода (моторику). Когда эти механизмы нарушаются, возникает рефлюкс и возникают симптомы ГЭРБ.
Этиология: новый подход
Согласно преобладающей теории (с 1935 г.), ГЭРБ возникает, когда кислый желудочный сок выливается из желудка в пищевод, химически и механически повреждая слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожоги, раздражение, эрозии и, в конечном итоге, более серьезные последствия. Однако эта традиционная теория химического и механического раздражения слизистой оболочки пищевода не может полностью объяснить многие вещи, связанные с началом, симптомами и течением ГЭРБ.
В настоящее время появились сообщения о том, что ГЭРБ может быть иммунным воспалительным заболеванием, вызванным иммунными реакциями, а не прямым химическим повреждением слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Гипотеза об этиологии иммунной ГЭРБ подтверждается одним из клинических исследований, проведенных в США. Результаты исследования были опубликованы в журнале American Medical Ассоциация.
Предварительные данные этого исследования показали, что Т-лимфоцитарный эзофагит, гиперплазия базальных клеток и клеток селезенки наблюдались у пациентов с тяжелой ГЭРБ, эффективно лечившихся ингибиторами протонной помпы (ИПП) после отмены ИПП, но с устойчивыми поверхностными клетками.
По словам руководителя исследования из Далласского медицинского центра ветеранов д-ра. Керри Данбар, это открытие предполагает, что патогенез рефлюксной болезни может быть связан больше с медиаторами воспаления и цитокинами, чем с химическим повреждением слизистой оболочки пищевода.
Воспалительная иммунная теория ГРЭБ могла бы легче и лучше объяснить не только начало и течение типичных симптомов этого заболевания, но и патофизиологию осложнений этойпатологии — метаплазию пищевода и слизистой оболочки Барретта.
Недавние экспериментальные исследования на крысах также предполагают, что ГЭРБ более связана с иммунным, а не химическим кислотным поражением слизистой оболочки пищевода. Считается, что рефлюкс и химическое кислотное раздражение только инициируют иммунные воспалительные реакции в слизистой оболочке пищевода и, следовательно, играют менее важную роль.
Если иммуно-воспалительная теория этиопатогенеза ГЭРБ окажется верной, возможно, потребуется пересмотреть существующий режим лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ. Не исключено, что расположение и роль антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы H2) могут измениться.
Предполагается, что иммунная теория рефлюксной болезни может более подробно объяснить причины и сущность не только типичных, но и недавно описанных атипичных форм (так называемых подтипов) ГЭРБ.
Исследователи предполагают, что ИПП и блокаторы H2 могут оставаться наиболее важными препаратами для лечения ГЭРБ, но схема лечения этого заболевания также должна включать препараты, влияющие на каскад иммунно-воспалительного ответа, особенно для более тяжелых и рефрактерных форм ГЭРБ.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания.
Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:
- Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
- При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.
Немедикаментозные меры предполагают следующее:
- Уменьшение лишнего веса;
- Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
- Частое питание через равные промежутки времени;
- Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
- Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.
Медикаментозное лечение
Для лечения ГЭРБ используются несколько групп препаратов:
- антисекреторный (PSI, H2A);
- прокинетики (гидроксид алюминия и др.);
- антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния).
Антациды
До 1980-х годов антациды были стандартным средством лечения легкой формы ГЭРБ. Они по-прежнему используются для уменьшения симптомов легкого рефлюкса. Антациды принимают после каждого приема пищи и перед сном.
Антациды также полезны при побочных эффектах: они облегчают запор (алюминиевые антациды: ALternaGEL, Amphojel), могут усиливать жидкий стул (магниевые антациды: Phillips Milk of Magnesia). Гидроксид алюминия увеличивает pH содержимого желудка до >4 и подавляет протеолитическую активность пепсина, уменьшает симптомы расстройства желудка. Антациды не снижают частоту рефлюкса, но снижают кислотность текучего содержимого.
Гидроксид магния подавляет симптомы ацидоза, улучшает пищеварение. Антациды гидроксида магния осмотически задерживают жидкости в кишечнике, что растягивает стенки кишечника, стимулирует перистальтику кишечника и смягчает стул (слабительный эффект). При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока гидроксид магния превращается в хлорид магния.
Новые антациды и антирефлюксанты
Соли альгиновой кислоты используются в клинической практике для облегчения симптомов изжоги и эзофагита более 30 лет. Соли альгиновой кислоты обладают своеобразным механизмом действия: при взаимодействии с желудочной кислотой альгинаты выпадают в осадок и образуют гель, который покрывает слизистую пищевода защитным слоем и способствует ее восстановлению.
Исследования in vitro и in vivo показали, что альгинаты сочетают в себе углекислый газ и некоторые антацидные компоненты. Недавние кинетические исследования показали, что альгинаты обходят кислое содержимое и достигают пищевода раньше, чем содержимое пищевода, защищая слизистую оболочку органа от механического и химического раздражения соляной кислотой. Согласно клиническим исследованиям, альгинаты также действуют как физический барьер, тем самым более активно подавляя рефлюкс.
Альгинатные препараты содержат антациды, нейтрализующие кислоты, уменьшающие изжогу, но исследования не показали, что эффективность этих комбинированных препаратов зависит от их нейтрализующих свойств.
Клиническая эффективность альгинатных препаратов зависит от многих факторов: количества и проникновения выделяемого углекислого газа, особенностей молекулы, дополнительных ингредиентов (алюминий, кальций), обладающих положительным потенцирующим действием.
Альгинатные препараты остаются в желудке в течение нескольких часов, поэтому они действуют значительно дольше и более эффективны в подавлении симптомов ГЭРБ, чем традиционные антациды, они начинают действовать быстро и действуют долго. Альгинатные препараты полностью безопасны и поэтому используются для уменьшения симптомов рефлюкса у младенцев, детей и беременных женщин.
Например, один из таких препаратов альгината магния Refluxaid применяется в европейских странах для уменьшения симптомов рефлюкса и ацидоза при ГЭРБ, язвенной болезни, эзофагите, функциональной диспепсии, других функциональных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся изжогой, рефлюксом, дискомфортом в эпигастрии.
Альгинат магния в Rexluxaid — это натуральное вещество, извлеченное из морских водорослей. Препарат обладает высокой вязкостью, что увеличивает антирефлюксную эффективность и продолжительность действия. Обладает эмульсионными и набухающими свойствами.
Исследования показали, что высоковязкое соединение Refluxaid при попадании в желудок создает физический барьер, который связывает и нейтрализует желудочный сок, тем самым защищая пищевод от симптомов рефлюкса: изжоги, жжения за грудиной, боли в груди, дискомфорта в эпигастрии и т. д. Прием подобных лекарств ослабляет изжогу, срыгивание кислоты, уменьшается дисфагия и одинофагия (затруднение при глотании и болезненность), также подавляются экстразофагинитные симптомы ГЭРБ — кашель, охриплость голоса.
Refluxaid — это лекарство, отпускаемое по рецепту. Оно используется для эпизодического уменьшения симптомов ацидоза, рефлюкса и эзофагита, по запросу или в сочетании с антирефлюксными лекарствами (антисекреторными ИПП, блокаторами H2, прокинетиками).
Было обнаружено, что когда человек спит, альгинат магния может оставаться в желудке до 8 часов без разрушения — достаточно времени для пациента, чтобы хорошо выспаться. Прием рефлюкса перед сном может улучшить качество сна у пациента с ГЭРБ, поскольку симптомы, вызванные ночным рефлюксом, будут подавлены.
Антисекреторные препараты, блокаторы Н2-рецепторов
Это лечение первой линии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и эзофагите I-II степени. В клинической практике обычно используются четыре блокатора H2: ранитидин, фамотидин, циметидин и низатидин. Они более эффективны в подавлении нестимулированной секреции желудочного сока с пищей и поэтому рекомендуются «натощак» или на ночь.
Н2-блокаторы эффективны при лечении легкого эзофагита (70-80% пациентов выздоравливают), а также в антирецессивном лечении и профилактике рецидивов. Эффективность блокаторов H2 снижается при длительном применении, что приводит к тахифилаксии. Блокатор H2 рекомендуется для пациентов, страдающих ночными симптомами рефлюкса, особенно в виске Барретта.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе.
На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель.
Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца).
Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог.
Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.
Прокинетики
Прокинетики эффективны только при лечении легкой формыГЭРБ. Если ГЭРБ протекает тяжелее, помимо прокинетиков обычно назначают препараты, угнетающие секрецию желудочного сока.
Из прокинетиков в Европейских клиниках назначают метоклопрамид (10 мг/день перорально) — это наиболее часто назначаемая схема у взрослых с ГЭРБ. Длительное лечение прокинетиками может быть опасным, с серьезными, даже со смертельным исходом, осложнениями.
[dcb id=9583]
Дата публикации 27 апреля 2022Обновлено 4 мая 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ; gastroesophageal reflux disease) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.
Такие забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода и приводят к эзофагиту (воспалению пищевода), а у части больных развивается пищевода Барретта (эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий) [1][18].
Причины и факторы развития ГЭРБ
Причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера. Он находится между пищеводом и желудком и в норме препятствует обратному ходу содержимого в пищевод [1].
Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:
- избыточный вес;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- вынужденное наклонное положение тела, часто связанное с профессией, встречается у автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих, врачей, например хирургов и стоматологов, и др.;
- беременность;
- приём некоторых лекарств, понижающих тонус кардиального сфинктера, например блокаторов медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, аминофиллина, антихолинергических препаратов;
- переедание и употребление некоторых пищевых продуктов: жирной пищи, шоколада, кофе, фруктовых соков, томата, специй, газированных напитков;
- разговоры во время приёма пищи;
- заглатывание большого количество воздуха вместе с пищей;
- физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
- различные операции в области желудка или пищевода, например ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка;
- пилороспазм (сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку);
- склеродермия;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- стресс.
Распространённость ГЭРБ
По распространённости ГЭРБ стоит на первом месте среди гастроэнтерологических заболеваний [11]. От неё страдает до 40 % взрослого населения. Однако частота встречаемости болезни различается в зависимости от географиии: в США, Италии, Новой Зеландии и странах ближнего Востока ГЭРБ встречается чаще, чем в странах Восточной Азии (Китае, Японии и др.) [1].
В России ГЭРБ встречается примерно у 18–46 % взрослых людей, а у 45–80 % пациентов с этой болезнью диагностируют эзофагит [2]. Распространённость рефлюкс-эзофагита нарастает с возрастом, его осложнения чаще выявляются у больных после 50 лет. ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а в сочетании с рефлюкс-эзофагитом чаще выявляется у мужчин [4].
Эзофагит встречается у 5–6 % всего населения, при этом у 65–90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10–35 % — тяжёлая форма, а распространённость пищевода Барретта среди больных с эзофагитом приближается к 8 % [17][18].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
К наиболее частым и характерным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, срыгивание, затруднённое прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боль за грудиной или в проекции мечевидного отростка.
К менее частым симптомам ГЭРБ можно отнести боль при глотании (одинофагию), ощущения кома в горле, тошноту и повышенное слюноотделение. Важно отметить, что симптомы усиливаются при нарушении диеты, приёме алкоголя и газированных напитков, наклонах («симптом шнурков») и в положении лёжа [18].
Раздражаясь, диафрагмальный нерв вызывает непроизвольное сокращение диафрагмы, это, в свою очередь, вызывает икоту. В большинстве случаев это и есть единственный признак ГЭРБ [11].
Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ГЭРБ — это кислотозависимая болезнь. Кислотность (pН) в желудке равна 1–2, а в нижней трети пищевода pН составляет 5,5–7,0. Забросы кислоты в пищевод и выше меняют нормальную кислотность и вызывают воспаление слизистой оболочки. Это происходит, когда нарушается равновесие между защитными факторами пищевода и повреждающими факторами рефлюктата (желудочного содержимого).
Основным повреждающим фактором является соляная кислота желудочного сока. К механизмам, которые защищают слизистую оболочку пищевода от повреждений, относятся:
- антирефлюксные барьеры;
- очищение (клиренс) пищевода;
- резистентность (устойчивость) слизистой оболочки пищевода.
Антирефлюксные барьеры. Главным таким барьером является кардиальный сфинктер — мышечное кольцо между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер должен пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, «запирательный механизм» не срабатывает и содержимое желудка попадает в пищевод.
Снижение тонуса сфинктера — это патологическое состояние, при котором он смыкается недостаточно сильно. В то же время периодическое спонтанное расслабление кардиального сфинктера, которое длится в среднем 10–15 с, является нормой и встречается у людей без ГЭРБ. Предполагается, что сфинктер спонтанно расслабляется, чтобы выпустить воздух, проглоченный с пищей. У большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса происходят именно во время преходящих расслаблений кардиального сфинктера [2]. При этом соляная кислота повреждает слизистую оболочку пищевода.
Очищение пищевода. Это важный фактор патогенеза ГЭРБ. Пищевод очищается за счёт секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. Слизистый слой пищевода — это один из самых важных элементов очищения и восстановления рН до нормальных показателей. Он нейтрализует поступившую кислоту и защищает эпителий пищевода от контакта с содержимым желудка. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается и снижается выработка слизи и слюны. Из-за этого процесс очищения нарушается и pН в нижней трети пищевода после каждого приступа рефлюкса восстанавливается медленнее, в итоге слизистая оболочка повреждается ещё сильнее.
Резистентность слизистой оболочки пищевода. Следующей ступенью защиты выступает собственно слизистая оболочка пищевода, которая выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта.
Таким образом, к основным механизмам развития ГЭРБ относятся:
- повреждающее свойство соляной кислоты, пепсина и желчной кислоты;
- нарушение работы кардиального сфинктера: снижение его тонуса, увеличение эпизодов его спонтанного расслабления;
- нарушение моторики пищевода и желудка: ослабление перистальтики грудного отдела пищевода, снижение выработки слюны и нарушение эвакуации содержимого желудка;
- снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода [18].
Классификация и стадии развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
- K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит).
- K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
- K22.1 Язва пищевода [19].
В МКБ-11 у ГЭРБ только один код — DA22 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [20].
Существуют и другие классификации ГЭРБ:
- модификация классификации, предложенной в Генвале (1997);
- клинико-эндоскопическая классификация, принятая в Амстердаме (2001);
- Монреальская классификация в зависимости от клинических проявлений (2006);
- Лос-Анжелесская классификация (1994);
- эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller (2001).
Сейчас чаще пользуются классификацией, предложенной в Генвале в 1997 году, Лос-Анджелесской классификацией и классификацией по Savary — Miller.
По классификации 1997 года, выделяют две формы ГЭРБ:
- неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) — около 65–70 % случаев заболевания;
- эрозивный эзофагит — 30–35 % случаев [5].
Лос-Анжелесская классификация рефлюкс-эзофагита
| Степень рефлюкс-эзофагита | Эндоскопическая картина |
|---|---|
| Степень A | Один или несколько участков поражения слизистой в виде эрозии или изъязвления меньше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки |
| Степень B | Один или несколько участков поражения слизистой больше 5 мм, не выходящий за пределы складки слизистой оболочки |
| Степень C | Поражение двух и более складок слизистой оболочки, но в общем занимает меньше 75 % окружности пищевода |
| Степень D | Поражение больше 75 % слизистой оболочки окружности пищевода |
Более чем у 80 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом диагностируют степени А или В, а у 5–6 % пациентов — эзофагит степени D [5].
Согласно эндоскопической классификации по Savary — Miller, выделяют также четыре степени тяжести рефлюкс-эзофагита, но если предыдущая классификация основана на площади поражения слизистой, то эта — на клинической картине, т. е. учитывает отёк, покраснение и другие типы изменения слизистой.
Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary — Miller
| Степень рефлюкс-эзофагита | Эндоскопическая картина |
|---|---|
| I степень | Видны отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема (покраснение) нижней части пищевода |
| II степень | Эрозии сливаются, но не захватывают большую часть слизистой оболочки |
| III степень | Эрозии сливаются и охватывают всю поверхность нижней трети пищевода |
| IV степень | Образуется хроническая язва пищевода или пищевод Барретта |
Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Изжога — основной и во многом единственный симптом ГЭРБ. Другие проявления встречаются намного реже и связаны, как правило, с осложнённым течением ГЭРБ.
Осложнениями ГЭРБ можно считать внепищеводные проявления болезни. Чаще всего возникают нарушения работы органов дыхания, ларингофарингеальный рефлюкс и стоматологические поражения.
Нарушение работы органов дыхания: кашель, нарушение дыхания, свисты и хрипы при вдохе, бронхиальная астма. Впервые приступы удушья, связанные с переполнением желудка, описал канадский врач Уильям Ослер в 1892 году [7][8]. Он уже тогда доказал, что забросы желудочного содержимого в пищевод могут вызвать бронхоспазм. Это может случиться, если заброс высокий и содержимое желудка частично попадает в трахею и бронхи.
Если ГЭРБ вызвал или усугубил бронхиальную астму, при этом увеличилась частота и интенсивность приступов удушья, врач может преждевременно назначить гормональную терапию, чтобы улучшить состояние пациента.
Ларингофарингеальный рефлюкс. Тоже довольно часто встречается при ГЭРБ. Суть в том, что содержимое желудка забрасывается в глотку и приводит к хронической рецидивирующей ЛОР-патологии: ларингитам, фарингитам и др. Характерные симптомы для этого состояния — неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области горла и гортани.
Кандидоз полости рта. Желудочное содержимое изменяет физико-химические свойства слюны, вызывает дисбиоз полости рта. Как следствие, может развиться оральный кандидоз.
![Кандидоз полости рта [23]](https://probolezny.ru/media/bolezny/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn/kandidoz-polosti-rta-23_s.jpeg "Кандидоз полости рта [23]")
Стоматологические поражения. Чаще всего встречаются:
- Поражение мягких тканей: жжение языка и афтозный стоматит, который проявляется образованием болезненных язвочек на слизистой оболочке рта.
- Кариес и некариозные поражения зубов (например, эрозии эмали). При забросе содержимого желудка в полость рта меняется минеральный слой ткани зуба, что вызывает развитие кариеса. В последующем кариозный зуб может быть источником инфекции для всего организма.
- Галитоз (неприятный запах изо рта). Он носит не только эстетический характер, но и может указывать на серьёзные проблемы со здоровьем [13].
Среди грозных осложнений ГЭРБ выделяют пептические язвы и стриктуры пищевода, а также пищевод Барретта и аденокарциному:
- Пептические язвы пищевода. При появлении таких язв возникают загрудинные боли различной степени выраженности, как при язвенной болезни желудка. Эти язвы медленно заживают и часто рецидивируют. После лечения пептические язвы рубцуются и становятся причиной стриктуры.
- Стриктура, или сужение, пищевода. Развивается на фоне рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. При этом становится сложно и больно глотать. Если эти симптомы сочетаются с похудением, анемией или кровотечением, следует обратиться к онкологу, чтобы исключить злокачественную опухоль. В зависимости от диаметра пищевода выделяется 4 степени стеноза:
- I степень — диаметр просвета 9–11 мм;
- II степень — 6–8 мм;
- III степень — 3–5 мм;
- IV степень — 1–2 мм или просвет пищевода полностью закупорен.
- Пищевод Барретта. Представляет собой заболевание, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием, который характерен для желудка и кишечника. Изменение клеток нижней части пищевода называется дисплазией и связано с хроническим кислотным повреждением. Пищевод Барретта выявляется примерно у 10 % пациентов с ГЭРБ, а в общей популяции — у 1 % населения. Он считается предраковым состоянием и повышает риск развития аденокарциномы пищевода [9][10].
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
У 60 % больных диагноз «ГЭРБ» ставится на первичном приёме на основании тщательного сбора анамнеза (истории болезни) и оценки жалоб [17].
Сбор анамнеза и жалоб
Участники Генвальской конференции в 1997 году сделали вывод, что этот диагноз можно предположить на основании того факта, что эпизоды изжоги возникают в течение двух и более дней за неделю.
Также ГЭРБ следует заподозрить, если характерные симптомы проходят после приёма ингибиторов протонной помпы (например, Омепразола) или альгинатов (например, Гевискона) [18]. Тест с ингибитором протонной помпы (или «омепразоловый» тест) проводится следующим образом: в течение 7–10 дней пациент принимает препарат из этой группы в стандартной дозировке. Если симптомы исчезают — скорее всего, у пациента есть рефлюкс. Но если симптомы не проходят, то полностью исключить ГЭРБ на основании этого нельзя.
Без рекомендации врача проводить такой тест нежелательно, так как из-за него придётся отложить другие обследования, например дыхательный тест на Helicobacter pylori.
Предположить диагноз, выбрать дальнейшую тактику ведения пациента, а потом и оценить эффективность терапии врачу помогает опросник GerdQ (от англ. GastroEsophageal Reflux Disease — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Questionnaire — опросник). Пациент может использовать опросник до обращения к врачу, но он не заменит консультацию специалиста и инструментальные виды обследования.
Опросник GerdQ
| Вопрос | Ответ (баллы) |
|---|---|
| 1. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила изжога (жжение за грудиной)? | 0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла) |
| 2. Как часто за последнюю неделю у вас возникала отрыжка, т. е. содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадало в глотку или полость рта? | 0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла) |
| 3. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила боль в центре верхней части живота? | 0 дней (3 балла) 1 день (2 балла) 2–3 дня (1 балл) 4–7 дней (0 баллов) |
| 4. Как часто за последнюю неделю вас беспокоила тошнота? | 0 дней (3 балла) 1 день (2 балла) 2–3 дня (1 балл) 4–7 дней (0 баллов) |
| 5. Как часто за последнюю неделю вы не высыпались ночью из-за изжоги и/или отрыжки? | 0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла) |
| 6. Как часто за последнюю неделю по поводу изжоги и/или отрыжки вы дополнительно принимали средства не по назначению врача (например, раствор питьевой соды, Маалокс, Гастал, Ортанол или Гевискон) | 0 дней (0 баллов) 1 день (1 балл) 2–3 дня (2 балла) 4–7 дней (3 балла) |
Если итоговый балл GerdQ составляет 8 и более, скорее всего, есть ГЭРБ и нужно обязательно обратиться к гастроэнтерологу.
Опросник GerdQ можно найти и в приложениях, которые устанавливаются на смартфоны.
Инструментальная диагностика
Хотя диагноз «ГЭРБ» можно установить на основании истории болезни и жалоб, инструментальное обследование всё же необходимо, чтобы подтвердить диагноз, исключить онкологические осложнения и более детально установить характеристики патологического процесса.
Врач может назначить следующие исследования:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), или фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. ЭГДС позволяет оценить состояние слизистой, диагностировать рефлюкс и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
- Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС) — эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью видеогастроскопа, который позволяет провести исследование и записать его на цифровой носитель. Такую запись можно показать другому специалисту, в спорных случаях она может быть полезна для врачебной комиссии.
- Рентгеноскопия пищевода и желудка — это нетравматичное исследование, которое позволяет оценить форму, размеры, функцию и положение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявить их анатомические особенности и патологические изменения.
- Суточная pН-метрия позволяет определить частоту и продолжительность рефлюксов, а также индивидуально подобрать лекарственные препараты. Этот вид обследования признан наиболее информативным методом диагностики ГЭРБ. Его чувствительность — 88–96 %, специфичность 85–100 %.
Степени тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям суточной pН-метрии (по DeMeester) [11]
| Показатель | Норма | ГЭР легкого течения | ГЭР средней степени тяжести | Выраженный ГЭР |
|---|---|---|---|---|
| Время с рН < 4, общее, % | 4,5 | 4,5–6,0 | 6,0–7,5 | Выше 7,5 |
| Время с рН < 4, стоя, % | 8,4 | 8,4–9,3 | 9,3–10,2 | Выше 10,2 |
| Время с рН < 4, лёжа, % | 3,5 | 3,5–4,0 | 4,0–4,5 | Выше 4,5 |
| Число рефлюксов с рН < 4 | 47 | 47–56 | 56–67 | Выше 67 |
| Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин | 3,5 | 3,5–4,0 | 4,0–6,5 | Выше 6,5 |
| Наиболее продолжительный рефлюкс, мин | 20 | 20–46 | 46–66 | Выше 66 |
- Импедансометрия пищевода — это метод регистрации жидких и газовых рефлюксов. Суть метода в том, что измеряется сопротивление рефлюктата переменному электрическому току. Это новый вид исследования и диагностики ГЭРБ, который позволяет оценить содержимое, которое попадает в пищевод.
- Манометрия пищевода — инструментальный вид диагностики и оценки перистальтики пищевода. С его помощью можно отследить, как сокращаются и расслабляются его мышцы. Также метод помогает врачам отличить ГЭРБ от других болезней: ахалазии, диффузного эзофагоспазма и склеродермии.
- Динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка — радиологическое функциональное исследование пищеводно-желудочной моторики. Проводится при нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ: дисфагии, гастро-эзофагеальном и дуодено-гастральном рефлюксе и др. В ходе этого обследования оценивается, с какой скоростью проходит и эвакуируется жидкая и полужидкая пища, меченая радиоизотопом (технецием 99m). Исследование проводится строго натощак и с исключением приёма слабительных препаратов. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 6 часов до процедуры. В некоторых случаях во время обследования пациенту необходимо съесть немного пищи.
- Хромоскопия, или хромоэндоскопия, — эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, при котором слизистые окрашивают контрастными красителями, чтобы были видны патологические участки. Красители безопасны, нетоксичны и применяются во всём мире. Процедура помогает с высокой точностью провести раннюю диагностику онкологии, а также выявить ряд других серьёзных заболеваний: язву, язвенный колит, гастрит, рефлюкс-эзофагит и др.
- Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) — этот метод помогает выявить нарушения перистальтики и пассажа желчи верхних отделов пищеварительного тракта, подтвердить щелочные (желчные) рефлюксы. Исследование основано на определении билирубина в рефлюктате. У больных с желчным компонентом рефлюктата повышен риск развития таких осложнений, как пищевод Барретта и аденокарциномы пищевода.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) — уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого сканируются стенки изучаемого органа ЖКТ, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Миниатюрный ультразвуковой датчик обеспечивает глубокое проникновение ультразвука и высокое качество изображения разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования. Это единственный метод визуализации слоёв стенки пищевода и желудка. При раннем раке эндоУЗИ позволяет точно определить глубину инвазии и выявить изменения в региональных лимфатических узлах, благодаря этому врач определяет, можно ли эндоскопически удалить опухоль. Если опухолевый процесс запущен, эндоУЗИ до и после терапии позволяет оценить эффективность проведённого лечения.
Чтобы установить диагноз и выбрать тактику лечения, иногда достаточно какого-то одного исследования. В сложных случаях исследования могут дополнять друг друга. Объём обследования определяет лечащий врач на первичном приёме.
Дифференциальная диагностика
Важно помнить, что некоторые симптомы, например загрудинные боли, могут возникать не только при ГЭРБ, но и при других заболеваниях, например при ишемической болезни сердца. Чтобы исключить сердечную патологию, нужно обязательно сделать ЭКГ, пробы с нагрузкой и коронарографию.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Общие принципы терапии
Лечение ГЭРБ начинается с немедикаментозной терапии. Пациентам рекомендуется:
- Изменить образ жизни:
- следить за собственным весом: стараться не поправляться, при ожирении— снизить массу тела;
- отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя;
- наклоняться и ложиться только через 60–90 минут после еды;
- спать на кровати с приподнятым изголовьем, не менее чем на 15 см;
- стараться не носить тесную одежду, тугой пояс, корсет и бандажи;
- избегать занятий, при которых повышается внутрибрюшное давление, например прыжков и поднятия тяжестей.
- Изменить режим питания:
- не есть слишком много пищи, особенно очень горячей;
- не есть на ночь: последний приём пищи должен быть за 3–4 часа до сна;
- питаться небольшими порциями: дробно, по 4–6 раз в сутки;
- стараться не употреблять жирную пищу, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусы, зелёный лук, чеснок, кислые фруктовые соки и продукты, которые усиливают образование газов (например, газированные напитки, капусту, бобовые и др.).
- Ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс. К ним относятся:
- нитраты;
- антихолинергические препараты;
- спазмолитики;
- седативные;
- снотворные;
- транквилизаторы;
- антагонисты кальция;
- бета-блокаторы;
- Теофиллин;
- препараты, которые повреждают пищевод: Аспирин, Кеторол, Диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные препараты [1].
Также, как правило, назначаются антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту желудочного сока: Ренни, Фосфалюгель и др. Нужно понимать, что антациды не избавляют от причины изжоги, а лишь на время устраняют неприятные симптомы.
У многих пациентов с начальными проявлениями ГЭРБ эти меры помогают устранить симптомы болезни. Если положительной динамики нет, врач меняет тактику лечения.
Медикаментозное лечение
Выбор терапии должен быть индивидуальным после тщательной оценки анамнеза, жалоб, клинических проявлений и результатов обследования.
Медикаментозная терапия, помимо антацидов, включает следующие группы препаратов:
- препараты альгиновой кислоты (альгинаты) — образуют защитный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, который предотвращает возникновение рефлюкса: Гевискон, Гевискон Форте;
- прокинетики — стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта: Метоклопрамид, Домперидон и др.;
- антисекреторные средства — уменьшают выработку соляной кислоты, чаще всего из этой группы назначают ингибиторы протонной помпы, например Омепразол (Омез, Гастрозол и др.).
Если ГЭРБ протекает без эрозий или с единичными эрозиями пищевода (эзофагит степени А), препараты принимают 4 недели, при выявлении множественных эрозий (эзофагит степени В, С или D) или осложнений ГЭРБ — не менее 8 недель.
Лечение беременных с ГЭРБ
Беременным с ГЭРБ во всех триместрах могут назначить Омепразол (Омез) [3][18]. Проводились клинические исследования, которые доказали безопасность Омепразола в период беременности и лактации. Это препарат характеризуется высоким профилем безопасности, при его использовании не зарегистрировано ни одного серьёзного нежелательного эффекта у беременных [22].
Хирургическое лечение
Операция рекомендуется в следующих случаях:
- медикаментозная терапия неэффективна;
- ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
- есть такие осложнения, как язвы, повторяющиеся кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Барретта с наличием гистологически подтверждённой дисплазии высокой степени, частые аспирационные пневмонии.
В последние годы врачи стали чаще прибегать к лапароскопической фундопликации. После такой операции пациенты быстрее восстанавливаются, а риск смерти существенно ниже [3].
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространённая хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Цель операции — повысить давление в кардиальном сфинктере, что предотвратит рефлюксы. В ходе операции дно желудка оборачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.
Впервые фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном в 1955 году. При операции восстанавливается анатомическое строение кардиального сфинктера. Кроме этого, улучшается его тонус, за счёт этого спонтанное расслабление происходит реже.
Однако наибольшая эффективность фундопликации возможна лишь у некоторых больных. Например, у пациентов с ожирением операция не приводит к желаемым результатам. У таких больных возможно шунтирование желудка (гастрошунтирование), при котором большая часть желудка отсекается и к нему пришивается петля тонкой кишки. Оставшаяся часть желудка не удаляется, но полностью перестаёт участвовать в процессе прохождения пищи. После операции пациент съедает меньше пищи, получает меньше питательных веществ и его вес снижается. Таким образом, у больных этой группы устраняется одна из причин ГЭРБ — ожирение, это обеспечивает благоприятный прогноз течения заболевания.
Доброкачественные стриктуры пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии лечатся хирургическими способами: может проводиться фундопликация, эндоскопическая резекция или эзофагоеюностомия [16].
Прогноз. Профилактика
Прогноз ГЭРБ в большинстве случаев благоприятный. Неосложнённые формы, особенно на начальных стадиях, очень хорошо поддаются терапии, но с условием, что пациент вовремя обращается к врачу и следует всем рекомендациям. После стойкого улучшения рецидивы происходят, если пациент не соблюдает диету и не меняет своих привычек.
Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз, является развитие осложнений ГЭРБ, в частности пищевода Барретта: ежегодно у 0,4–0,6 % больных с пищеводом Барретта развивается аденокарцинома пищевода [18].
Профилактика ГЭРБ
Чтобы предотвратить развитие ГЭРБ, нужно скорректировать образ жизни и питания, как описано в «Лечении».
Вторичная профилактика проводится, чтобы болезнь не прогрессировала и не было рецидивов. Для снижения риска рецидива иногда назначается неопределённо долгий приём препаратов из группы ингибиторов протонной помпы. Длительность приёма препаратов зависит от наличия жалоб на проявления ГЭРБ.
Больным с ГЭРБ без пищевода Барретта нужно посещать врача один раз в 6 месяцев в течение трёх лет с момента последнего обострения. Пациентам с пищеводом Барретта и с язвенными дефектами пищевода необходимо проходить обследования один раз в 3–6 месяцев.
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.
Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.
В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.
Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.
В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.
Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).
В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.
Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.
При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.
В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.
Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.
При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.
По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.
Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).
Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.
При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).
Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.
При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Лечение рефлюкс-эзофагита направлено на устранение причин патологии и ее симптомов — изжоги, отрыжки, желудочной боли, затрудненного проглатывания пищи, диспепсии. Выполняется комплексная терапия с использованием препаратов различных клинико-фармакологических групп.
Классификация лекарственных средств
Помимо строгой диеты и отказа от вредных привычек пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показан прием препаратов в тщательно рассчитанных дозировках. В подавляющем большинстве случаев в терапевтические схемы включаются средства различных групп, так как пока не создано лекарства, способного сразу справиться со всеми симптомами желудочной патологии. Больным могут быть назначены следующие препараты:
- антациды с алюминия фосфатом или гидроксидом, магния карбонатом или оксидом, вступающие в химические реакции с агрессивной хлористоводородной кислотой;
- Н2-гистаминовые блокаторы (Ранитидин, Фамотидин), снижающие базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты;
- ингибиторы протонного насоса с омепразолом, рабепразолом, эзомепразолом, пантопразолом, уменьшающие выработку хлористоводородной кислоты;
- прокинетики (Мотилиум, Мотилак), улучшающие моторику пищеварительного тракта и облегчающие продвижение пищевого комка.
При составлении лечебной схемы учитывается не только выраженность симптомов, но и их характер. Например, при рефлюкс-эзофагите, осложненном кровотечениями, требуется прием кровоостанавливающих препаратов и стимуляторов регенерации. Существует и ряд народных средств, хорошо зарекомендовавших себя в комплексной терапии патологии.
Омепразол в капсулах
Омепразол блокирует фермент, под воздействием которого париетальными клетками слизистой желудка вырабатывается хлористоводородная кислота. Ее избыточное содержание нередко приводит к забросу едкого содержимого желудка обратно в пищевод. После приема препарата снижается продукция кислоты, а самочувствие больного улучшается. Омепразол справляется с большинством симптомов рефлюкс-эзофагита:
- снижает выраженность болей в эпигастрии;
- устраняет изжогу и отрыжку кислым;
- купирует приступы тошноты;
- опосредованно нормализует кишечную перистальтику.
Капсулы нельзя разжевывать, так как снизится терапевтический эффект и отсрочится выздоровление. Омепразол принимают за полчаса до еды, запивая водой.
У препарата выявлено бактериостатическое воздействие на Helicobacter pylori — бактерии перестают активно расти и размножаться, поражая слизистые органов пищеварения.
Абсолютным противопоказанием к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или дуодено-гастрального рефлюкса является индивидуальная непереносимость одного из компонентов. Омепразол не используется при кровотечениях, доброкачественных образованиях в передней гипофизарной доле. Препарат не применяется при вынашивании беременности и в период грудного вскармливания, в детском и подростковом возрасте.
Таблетки и эмульсия Мотилиум
Терапевтический эффект препарата обусловлен фармакологическими свойствами активного вещества. После приема таблеток или эмульсии происходит блокирование чувствительных к допамину рецепторов. Это становится причиной повышения давления сфинктера пищевода. Запускаются процессы, направленные на улучшение пищеварения:
- пищевой комок быстрее движется по направлению к прямой кишке;
- ускоряется опорожнение желудка;
- происходит купирование гнилостных процессов, спровоцированных застоем пищевого комка.
Использование Мотилиума способствует восстановлению оптимального пищеварения, становится отличной профилактикой рецидивов рефлюкс-эзофагита, а также билиарного рефлюкс-гастрита.
Стандартная доза — по 10 мг (1 капсула) 3 раза в сутки, но в случае неэффективности доза можно быть удвоена. Длительность лечения индивидуальна, зависит от тяжести заболевания.
Врачи рекомендуется принимать Мотилиум перед сном, если желудочные боли, изжога и отрыжка возникают в ночные часы.
Противопоказанием к приему препарата становится гиперчувствительность. Он не назначается пациентам с опухолью гипофиза, желудочно-кишечными кровотечениями, механической непроходимостью кишечника, печеночной недостаточностью. Его использование при беременности возможно, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Суспензия и таблетки Маалокс
Препарат оказывает выраженное антацидное, адсорбирующее, обволакивающее действие. Магний и алюминий в форме гидроокиси нейтрализуют соляную кислоту, вырабатывающуюся париетальными клетками желудка. Происходит химическая реакция с образованием инертных хлоридов алюминия и магния, которые выводятся из организма естественным путем. Снижается концентрация желудочного сока, а у больного рефлюкс-эзофагитом исчезают жжение и отрыжка. Характерны для Маалокса и такие фармакологические эффекты:
- обволакивающий с формированием прочной защитой пленки на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
- сорбирующий, проявляющийся в выведении из организма токсинов.
Компоненты препарата способны повышать моторику пищеварительного тракта. При рефлюкс-эзофагите таблетки принимают после еды до 6 раз в день. Лечебный курс не превышает 3 месяцев.
При неэффективности Маалокс обычно заменяется не аналогами с другими основными компонентами, а препаратами из группы ингибиторов протонного насоса, включая Омепразол.
Маалокс не используется при индивидуальной гиперчувствительности, тяжелой почечной недостаточности. Противопоказаниями являются гипофосфатемия и непереносимость фруктозы. Беременности и лактации в списке ограничений нет. Но Маалокс назначается женщинам только при малой эффективности более безопасных средств.
Ранитидин и Фамотидин
Болезненные симптомы дуодено-гастрального рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вызваны преимущественно излишним продуцированием желудочного сока и его негативным воздействием на воспаленную слизистую желудка. Для лечения применяются препараты, снижающие выработку соляной кислоты или нейтрализующие ее образование — блокаторы гистаминовых рецепторов:
- Ранитидин и его аналоги Гистак, Ранисан, Зантак.
- Фамотидин и его аналоги Фамосан, Квамател.
Ранитидин и Фамотидин — самые недорогие средства, выпускающиеся отечественными фармацевтическими компаниями в виде таблеток. В отличие от антацидных средств они не просто нейтрализуют кислоту, а воздействуют непосредственно на париетальные клетки. Для купирования острых приступов заболевания используется раствор Ранитидин для парентерального введения. Дозируют блокаторы гистаминовых рецепторов следующим образом:
- Фамотидин: по 20-40 мг 2 раза в сутки в течение 6-12 недель;
- Ранитидин: по 150 мг дважды в сутки или 300 мг перед сном на протяжении 8-12 недель, с профилактическими целями — по 150 мг дважды в сутки.
У Фамотидина нет возрастных ограничений, Ранитидин запрещено использовать до 12 лет. В перечне противопоказаний препаратов — беременность, грудное вскармливание, индивидуальная непереносимость ингредиентов.
Спазмолитические средства
Дуодено-гастральный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь нередко проявляются диффузными неопределенными болями в верхних отделах живота, чаще всего спастическими, возникающими через некоторое время после еды. Они могут быть значительно более выражены при сопутствующем катаральном гастрите — воспалительном поражении желудка.
Использование спазмолитиков в лечении болезни у взрослых устраняет симптомы, часто мешающие приему пищи. Еще несколько лет назад спазмы снимались Дротаверином или его импортным аналогом Но-шпой. Но их действие неизбирательно, поэтому происходило расслабление гладкомышечной мускулатуры всех внутренних органов. Что нежелательно и даже опасно во время беременности или при наличии хронических патологий.
Поэтому в последнее время в терапии рефлюкс-гастрита применяются такие препараты:
- Дюспаталин;
- Мебеверин.
Их действием избирательно, направлено на улучшение моторики желудочно-кишечного тракта. Прием спазмолитиков одновременно препятствует длительному застою пищи, развитию процессов гниения и брожения. Согласно описанию побочных эффектов, приведенных в аннотации, Дюспаталин и Мебеверин хорошо переносятся. Узок перечень и противопоказаний. Лекарственные средства используются за 20-30 минут до приема пищи при болях.
Метоклопрамид и его аналог Церукал
К препаратам, помогающим сократить количество эпизодов забрасывания в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, относятся аналоги Метоклопрамид и Церукал. Назначают их преимущественно при серьезных хронических заболеваниях, опасных своими обострениями.
Эти лекарственные средства рекомендованы для комплексной терапии патологии, оказывают многостороннее воздействие на работу желудочно-кишечного тракта:
- регулируют и координируют двигательную активность ЖКТ;
- усиливают тонус пищеварительного тракта;
- активизируют перистальтику кишечника;
- ускоряют опорожнение желудка;
- предотвращают эзофагеальный и пилорический рефлюксы;
- уменьшают выраженность повышенного тонуса ЖКТ, вызванного повышенной секрецией соляной кислоты;
- нормализуют выработку желчи;
- ликвидируют функциональные расстройства работы желчного пузыря и желчных протоков, запускают своевременное и равномерное отделение желчи в кишечник.
Метоклопрамид и Церукал назначаются взрослым по 5-10 мг 3-4 раза в сутки, детям с 6 лет — по 5 мг 1-3 раза в сутки. Длительность терапевтического курса — пять дней. У каждого препарата широкий перечень ограничений к применению. Нет данных об отсутствии у них тератогенного и мутагенного эффектов. Поэтому лекарственные средства запрещено принимать во время первого триместра беременности.
Пищеварительные ферменты
Очередной рефлюкс может быть спровоцирован долгим нахождением продуктов питания в одном из органов пищеварительной системы. Характеризуется патологическое состояние гастральными болями, ощущениями тяжести и распирания.
Справиться с ними поможет прием Панкреатина, Пензитала, Энзистала, Креона, Фестала. У препаратов много полезных свойств:
- стимулируют выработку пищеварительных ферментов поджелудочной железой;
- предупреждают гниение и брожение пищи в желудке, устраняют повышенное газообразование;
- ускоряют продвижение комка пищи по направлению к толстой кишке;
- стимулируют всасывание в тонком кишечнике витаминов, микро- и макроэлементов, незаменимых аминокислот.
Противопоказаний у препарата немного: гиперчувствительность, острый панкреатит. Негативные симптомы проявляются при несоблюдении рекомендаций, например, превышении продолжительности приема таблеток. Суточные и разовые дозировки, а также длительность курсового лечения определяется врачом.
Народные средства
Народные средства обладают противовоспалительными, противомикробными, кровоостанавливающими и антисептическими свойствами. Лечение ими проводится обычно в восстановительный период, как дополнение к щадящей диете и медикаментозной поддержке. Практикуется применение народных средств и для профилактики обострений рефлюкс-эзофагита.
| Народное средство от рефлюкс-эзофагита | Рецепт и правила использования |
| От тошноты и изжоги | В емкость всыпать по 5 ст. л. девясила, череды и календулы, влить литр кипящей воды. Настаивать час, профильтровать. Принимать по 100 мл перед едой |
| Улучшающее пищеварение | В емкость положить столовую ложку измельченного свежего имбирного корня, влить 0,5 л воды температурой 90-95°C. Настаивать четверть часа, пить по 0,5 стакана после еды |
| Обезболивающее | Всыпать в емкость, по 2 ст. л. фенхеля и чабреца, влить 2 стакана кипящей воды, настаивать 3 часа. Процедить, принимать по 2 ст. л. при болях |
Рекомендуется пить вместо чая и кофе свежевыжатые соки из моркови, свеклы, сельдерея. А также ромашковый чай, благотворно воздействующий на слизистые всего желудочно-кишечного тракта. Полезный напиток препятствует распространению воспаления и возникновению болезненных ощущений.
О результативности лечения
Своевременное выявление и соблюдение рекомендаций по образу жизни, приему медикаментов позволяет справиться с рефлюкс-эзофагитом. Прогноз менее благоприятный при продолжительном частом рецидивирующем течении заболевания. Но и в этом случае удается справиться с рефлюксами использованием комбинации лекарственных средств различных групп.
В терапевтические схемы обязательно включаются антацид или блокатор протонного насоса, прокинетик и спазмолитик. При необходимости она постепенно пополняется другими медикаментами. После вылечивания необходимо проводить профилактику: бросить курить и перекусывать на бегу, совершать длительные прогулки на свежем воздухе, заниматься физкультурой, правильно реагировать на стрессы.