Ритмилен инструкция по применению цена отзывы кардиологов

Проблема медикаментознорезистентных аритмий

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Российский кардиологический журнал»

»» N 2 2001

Обзоры литературы Царегородцев Д.А.

Кафедра внутренних болезней N1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова

Определение аритмии как медикаментознорезистентной означает необходимость использования для ее лечения нелекарственных методов, чаще всего — хирургических. Таким образом, подобное заключение для пациента далеко не безразлично. Однако данный термин по-разному трактуется кардиологами, что связано с различными подходами как в оценке клинико-инструментальных данных, так и в методе контроля за проводимой терапией [6, 35]. На наш взгляд, к медикаментознорезистентным аритмиям в широком смысле слова можно относить не только нарушения ритма сердца, при которых прием антиаритмических препаратов в адекватных дозировках не приводит к устранению аритмии («толерантность» и «рефрактерность» к антиаритмикам), но фактически все случаи, когда адекватная терапия по тем или иным причинам не может быть назначена. В обоих этих случаях врач вынужден обратиться к нелекарственным методам лечения. При определении аритмии как медикаментознорезистентной у конкретного больного возникает ряд трудностей.

Таблица 1. Эффективность антиаритмиков при экстрасистолии

Антиаритмик	Наджелудочковая экстрасистолия	Желудочковая экстрасистолия
Пропранолол	65% [16]	50-62,5% [4, 16]
Верапамил	62% [16]
Финлепсин	60% [16]	66,7% [16]
Хинидин	32% [34]	21% [34]
Дизопирамид	32% [34]	38-70% [34, 36]
Этмозин	19% [34]	30-64% [34, 36]
Этацизин	53% [34]	54-90% [34, 36, 43]
Аллапинин	58% [34]	51-80% [34, 36, 43]
Пропафенон	54% [34]	52-70% [34, 36]
Мексилетин		24-50% [34, 36]
Соталол		50-60% [33]
Аймалин		81,8% [43]
Амиодарон		70-90% [4, 33, 34, 36]
Боннекор		68,7-76% [43, 44]

Примечание: [34] — оценка в остром лекарственном тесте у пациентов с неэффективностью финоптина и обзидана.

Таблица 2. Эффективность антиаритмических пpeпаратов и их комбинаций в профилактике пароксизмов мерцательной аритмии

Антиаритмик
Хинидин	48-75% [29, 34, 53, 60]
Ритмилен	44,4% [34]
Аллапинин	53,3-77,7% [11, 34]
Этацизин	77,7-79% [3, 34]
Пропафенон	64,6-78% [3, 30, 53, 60]
Пропранолол	42% [3]
Талинолол	45% [12]
Флекаинид	60-65% [53]
Соталол	37-55% [53]
Дофетилид	33-60% [29, 53]
Амиодарон	75-90% [3, 29, 36, 56]
Хинидин+пропранолол	57,9-81% [34, 43]
Ритмилен+пропранолол	35,7-81% [34, 43]
Аллапинин+финоптин	72% [34]
Аллапинин+пропранолол	65,2% [43]
Хинидин+финоптин	76% [34]
Амиодарон+дизопирамид	66,7-95,3% [54, 43]
Амиодарон+пропафенон	93% [43]
Амиодарон+аллапинин	78,3% [43]
Амиодарон+этацизин	62,9% [43]

Таблица 3. Эффективность антиаритмиков в профилактике пароксизмальной желудочковой тахикардии

Антиаритмик
Хинидин	10-25% [6]
Дизопирамид	8-15% [6]
Мекситил	10-26% [6]
Соталол	До 44% [6]
Амиодарон	8-80% [4, 6, 35, 56]
Пропафенон	53-64% [28]

Примечание. [6] — по данным ЧПЭСС.

Как видно из таблиц 1-3, при наиболее распространенных нарушениях ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия) эффективность основных антиаритмиков редко достигает 90% (в основном, у кордарона), чаще же она находится в границах 50-70%. Следовательно, минимум в 10-30% случаев препарат оказывается неэффективным. В таком случае переходят к назначению следующего и т.д. Было показано, что при желудочковых аритмиях на первом этапе эффективное ле­чение было подобрано у 43-65% пациентов, на втором эта­пе — у 71%, на третьем — у 83% больных [68, 76]. Таким об­разом, на каждой последующей ступени вероятность того, что аритмия сохранит свою рефрактерность (т.е. исход­ную нечувствительность к препаратам), снижается, но не устраняется полностью. В настоящее время в клинической практике используется около 50 антиаритмиков и их ком­бинаций [4, 34, 35, 43]. Поэтому не понятно, после какого количества использованных препаратов можно назвать аритмию медикаментознорезистентной. Мазуром Н.А. была предпринята попытка прогнозирования эффективно­сти одних антиаритмических средств на основе наличия или отсутствия эффекта от приема других [34]. Использо­вались, в основном, препараты IА и IС классов, а также мекситил (препарат IВ класса). На основании полученных результатов авторами были предложены алгоритмы выбо­ра антиаритмического препарата. Но в целом можно отме­тить, что при эффективности одного из препаратов веро­ятность того, что другой антиаритмик будет эффективен, была достаточно высока (достигая для отдельных сочета­ний 92%). При неэффективности же приема антиаритмика вероятность эффекта от назначения другого даже в луч­шем случае не превышала 46%. Максимальная эффектив­ность отмечена у препаратов IС класса. При их неэффек­тивности препараты IД класса были также неэффективны. Внутри одного подкласса результаты определения эффек­тивности препаратов в большинстве случаев совпадали (у 75-85% пациентов) [33]. Второй вопрос — метод оценки эффективности препаратов.

Существуют несколько основных способов подбора антиаритмических средств: длительное наблюдение за пациентом, острый лекарственный тест, мониторирование ЭКГ, электрическая стимуляция сердца, пробы с физической или психоэмоциональной нагрузкой [4, 6, 26, 35, 43]. При различных видах аритмии предпочтение может быть отдано тому или иному методу. Например, для экстрасистолии наиболее приемлемым является мониторирование ЭКГ. Спонтанная вариабельность суточного количества экстрасистол может быть достаточно велика. Так, при многосуточном мониторировании ЭКГ в течение первых суток уменьшение числа одиночных экстрасистол на 50% наблюдалось у 32% больных, на 75% — у 9%; на следующие сутки — у 15 и 4%, соответственно [21]. С учетом этого было предложено несколько вариантов критериев эффективности антиаритмиков [17, 62] (табл. 7). Таким образом, один и тот же слу­чай при использовании различных критериев можно рас­сматривать как проявление антиаритмического действия препарата, так и его отсутствие. Наиболее общеприняты­ми считаются следующие критерии: уменьшение общего количества экстрасистол на 75%, парных на 90%, полное устранение групповых [56]. Достоверность получаемых результатов повышается при увеличении длительности мониторирования до 48 и даже 72 часов [35]. Антиарит­мическое действие препарата при 72-часовом мониторировании считается достоверным при снижении числа эк­страсистол на 58-64% [28]. Однако исследования Schmidt с соавторами показали, что для оценки отдаленного резуль­тата «критическое значение» снижения экстрасистолии повышается и при сроках больше 1 года достигает 98% (табл. [93], что в реальной клинической ситуации делает получение достоверных результатов оценки антиаритмического лечения практически невозможным [17].

Таблица 4. Частота развития побочных эффектов, требующих отмены антиаритмика

Препарат	Побочные эффекты	Проаритмический эффект
Дизопирамид	10-40% [28, 35]	1-7,7% [4, 28]
Мeксилетин	19-75% [26, 28, 35, 36]	7% [28]
Флекаинид	До 30% [35]	9-15% [34, 35]
Кордарон	5-27% [3, 26, 30, 33, 35, 36, 79, 80]	4-7% [3, 34, 35]
Энкаинид		5-12% [34, 35]
Этмозин		7,7-28% [35]
Верапамил		18% [35]
Хинидин	13,1-30% [30, 34, 60, 79]	5-20% [3, 35]
Новокаинамид		8-21% [35]
Пропафенон	8,0-24,9% [30, 60, 79]	2-19% [3, 28, 35]
Этацизин	4-31,8% [26, 51]	7-28% [3, 34]
Обзидан	10-16% [49]	11-16% [3, 4]
Аллапинин	6-11,4% [26, 51]
Соталол	8-28% [79, 90]	1,9-5,1% [90]

Для нечастых пароксизмов мерцательной аритмии наиболее оптимальным и сравнительно доступным можно считать метод чреспищеводной электрической стимуляции сердца [3, 24, 30, 43, 49]. Его чувствительность достигает 83,9%, а специфичность — 76,9-90,9% (в зависимости от использованного критерия длительности клинически значимого пароксизма) [43]. Следовательно, минимум в 16% случаев с помощью этого метода мы не можем получить адекватных сведений об эффективности антиаритмического препарата. Кроме того, высокая чувствительность метода отмечается у пациентов с достаточно большим «стажем» заболевания, тогда как у пациентов с впервые возникшим пароксизмом мерцания она не превышает 42,8% [43]. У исследователей не существует единого мнения об адекватности и целесообразности использования агрессивных методов стимуляции предсердий при оценке эффективности антиаритмического лечения. С точки зрения противников использования этих режимов, пароксизмы, вызываемые подобным образом, являются неадекватными реальной ситуации, более тяжелыми и трудно купирующимися [24, 49]. Было отмечено, что эффективность лечения, подобранная менее агрессивными режимами стимуляции, составила 74%, а при использовании агрессивных режимов — 42% [49].

Таблица 5. Эффективность антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии при различной длительности приема

Препарат	Продолжительность приема
3 мес	6 мес	12 мес	24 мес	36 мес
Амиодарон	64% [73]	61,7% [38]	38,6-73,6% [7, 19, 38, 73, 77]	40-63% [7, 30, 73, 77]	12,5-53% [29, 30, 38, 77]
Этацизин				15% [30]
Хинидин	55-65,5% [30, 73]	48% [29]	30-63,7% [29, 30, 71]	41,5% [30, 73]	13,2% [54]
Соталол	49% [90]	46-48% [29, 90]	37% [90]	42% [73]
Дизопирамид					18% [54]
Пропафенон	46% [90]	41% [90]	30% [90]	35,4% [30]	13,1% [54]
Флекаинид	44% [90]		34% [73]	31% [73]

Таким образом, наше заключение об эффективности или неэффективности антиаритмика может зависеть как от использованного метода, так и от выбранных критериев эффективности.

Необходимо также учитывать ситуацию, когда ожидаемо эффективный антиаритмик недоступен для пациента по причинам финансового характера или отсутствует в аптечной сети [35] (для примера приведем положение с дизопирамидом, которое сложилось в последние несколько лет). При этом стремление нацелить больного на «добывание» редких, не закупаемых у нас лекарств, по мнению А.В. Недоступа, является деонтологически неверным, так как наличие нескольких десятков таблеток не решит проблему длительного лечения хронически текущей аритмии [37].

Существенно ограничивают возможность использования антиаритмических средств сопутствующие заболевания пациента. Особенно значимым этот фактор становится в старшей возрастной группе, где количество сопутствующих заболеваний значительно возрастает [26, 34, 35]. По данным О.А. Корнеевой [26], при частой желудочковой экстрасистолии ограничения к назначению антиаритмиков отмечены более, чем у 20% пациентов в возрасте 60-69 лет, в возрасте 70-79 лет — у 40%, старше 80 лет — почти у 80% больных. У 40% пациентов регистрировалось 3 и более факторов, ограничивающих выбор антиаритмических средств. Причины могут быть:

а) кардиального характера. Это, прежде всего, нарушения проводимости и автоматизма. Корнеева О.А. [26] отмечала сопутствующие нарушения проводимости у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией в 50,4% случаев. Особенно серьезные ограничения накладывает синдром слабости синусового узла (СССУ). Характерные для СССУ брадикардия и брадиаритмия нередко чередуются с пароксизмами тахиаритмии, которая в 80-90% случаев представлена мерцанием или трепетанием предсердий [56]. По данным В.А. Шульман и соавт., при первичном СССУ пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий отмечаются в 57,9% случаев, при вторичном — в 21,13% [58]. Лишь в 20-25% случаев происходит самопроизвольное установление постоянной формы мерцательной аритмии, что расценивается как самоизлечение от СССУ [56]. Использование практически всех антиаритмических средств при СССУ (по некоторым данным, кроме аллапинина [52]) либо невозможно вообще, либо лишь в сниженных дозах [36, 56, 58]. Очень существенны ограничения и у пациентов с гипотонией, постинфарктным кардиосклерозом, особенно с недостаточностью кровообращения, не только из-за возможного снижения инотропной функции миокарда (максимально выраженного при приеме дизопирамида [34]), но и из-за увеличения риска внезапной смерти [71, 75, 89, 96, 97] (за исключением кордарона и бета-блокаторов [66, 81, 95]);

б) некардиального характера. В вышеупомянутом исследовании О.А. Корнеевой [26] ограничения к приему бета-блокаторов в виде хронического бронхита или бронхиальной астмы отмечены в 17,7% случаев, сахарного диабета — в 10%, стенозирующего атеросклероза нижних конечностей — в 10% случаев; патология щитовидной железы, ограничивающая назначение кордарона, отмечена в 26,9%; аденома предстательной железы, при которой требуется осторожность в назначении дизопирамида, в 23,1% случаев.

Таблица 6. Эффективность антиаритмических препаратов при желудочковой экстрасистолии при различной длительности приема

Препарат	Продолжительность приема
2 мес	6 мес	12 мес	24 мес
Атенолол	90,9% [26]	81,8% [26]	54,5% [26]	45,6% [26]
Антиаритмики I класса	82,6% [26]	69,7% [26]	32,6% [26]	21,7% [26]
Антиаритмики I класса + атенолол	100% [26]	91% [26]	57,6% [26]	36,4% [26]
Этацизин (и кордарон)	90,9% [26]	82% [26]	45,5% [26]	36,3% [26]
Этацизин, кордарон + атенолол	95,7% [26]	91,3% [26]	60,9% [26]	43,5% [26]
Атенолол+дигоксин	100% [26]	70% [26]	50% [26]	50% [26]

Таблица 7. Критерии оценки эффективности антиаритмического лечения, предложенные разными авторами

Авторы	Уменьшение количества экстрасистол %
в общeм	пары	>/=3
1. Graboys et al.	50	90	100
2. Michelson et al.	84	75	65
3. Pratt et al.	78	83	77
4. Sami et al.	84	—	—
5. Schmidt et al.	50	90	95
6. Bigger et al.	70	80	90 (до 15 комплексов) 100 (более 15 комплексов)

Таблица 8. Критерии оценки эффективности антиаритмического лечения в зависимости от промежутка времени между двумя холтеровскими исследованиями

Промежуток времени (дни)	Уменьшение количества экстрасистол %
в общeм	парных	>/=3
1-7	63	90	95
8-90	79	94	98
91-365	92	98	98
Более 365	98	99	99

В процессе подбора антиаритмика или длительного лечения в 5-30% случаев возникают различные побочные реакции, которые требуют его отмены (табл. 4).

Даже в ситуации, когда антиаритмик подобран правильно и высокоэффективен, в значительном проценте случаев со временем происходит снижение его эффективности [26, 29]. В клинической фармакологии такое привыкание больного к препарату получило название «толерантности» [32, 35]. Как видно из таблиц 5 и 6, через 1 год замена антиаритмика требуется практически 30-60% пациентов. К 5-6 году наблюдения практически у всех пациентов с мерцательной аритмией подобранная терапия становится неэффективной [46]. По данным Фремингеймского исследования, рефрактерность к нескольким препаратам у пациентов с мерцательной аритмией отмечается в 30% случаев на первом году заболевания и в 80% — к пятому году [65]. Снижение эффективности наблюдается даже у такого сильного антиаритмика, как кордарон. Подобное явление Кушаковский М.С. назвал феноменом «ускользания» аритмии из-под контроля кордарона [29]. По его мнению, период устойчивой активности при мерцании предсердий у этого препарата не превышает 5-8 лет. В связи с этим, автор рекомендует через 3-4 года успешного профилактического лечения заменять кордарон другим активным препаратом. К 3-му году лечения отмечено снижение эффективности пропранолола у 100% пациентов, принимавших его с целью профилактики пароксизмов мерцательной аритмии [3]. В течение 3-х месяцев ускользание из-под действия антиаритмика отмечено у 36,1% пациентов с алкогольной кардиомиопатией и мерцательной аритмией [50]. Вследствие возникшей толерантности, с учетом длительного хронического течения нарушений ритма, один пациент может «перепробовать» едва ли не все антиаритмические средства.

С чем же связана резистентность к антиаритмикам, каковы ее механизмы? Исходная нечувствительность к препаратам может быть связана с:

1. Характером и тяжестью основного заболевания. Попытки связать эффективность того или иного антиаритмика с этиологией нарушений ритма сердца в литературе не единичны. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как данные различных авторов весьма противоречивы [3, 7, 22, 38, 43, 61, 73].

Антиаритмическая терапия менее эффективна при больших органических изменениях миокарда. Показано, что независимыми предикторами рефрактерности злокачественных желудочковых нарушений ритма к лекарственной терапии являются снижение (фракции выброса, аневризма левого желудочка, сопутствующая недостаточность аортального клапана [6, 42, 57]. При мерцательной аритмии поддержание синусового ритма значительно затрудняется при больших размерах (или объеме) левого предсердия (ЛП) [29, 30]. Н.Г. Филатовой предложен алгоритм выбора антиаритмического препарата для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии в зависимости от размеров ЛП [55]. Однако для кордарона четкой корреляции между эффективностью препарата и размерами ЛП не выявлено [7, 61]. Барт Б.Я. и соавторы отмечают, что такой связи не установлено у пациентов с положительным результатом лечения, но у 71% больных с отсутствием эффекта от приема кордарона размер ЛП превышал 5,5 см [7]. Антонченко и соавт. показано, что увеличение степени фиброза в расширенном левом предсердии у пациентов с пароксизмами мерцания также сопровождается снижением эффективности долговременной профилактической терапии [2]. Имеются указания на резистентность к терапии мерцательной аритмии у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией [8]. При непрерывно рецидивирующем трепетании предсердий, резистентном к профилактической антиаритмической терапии, у ряда молодых больных без явных признаков органического заболевания сердца были выявлены дивертикулы и аритмогенные дисплазии правого предсердия [10].

2. Тяжестью и клиническими особенностями аритмии. Литературные данные по этому вопросу весьма противоречивы. Имеются сообщения о том, что парные и групповые экстрасистолы (желудочковая тахикардия) подавляются при меньшей концентрации препарата в плазме крови, чем одиночные экстрасистолы [70, 92]. Однако эти сведения не согласуются с данными, приведенными в таблицах 1 и 3, из которых следует, что эффективность антиаритмических средств при желудочковой тахикардии значительно ниже, чем при экстрасистолии. Увеличение количества морфологий желудочковой тахикардии и уширение QRS как на фоне синусового ритма, так и на фоне тахикардии являются одними из независимых предикторов рефрактерности к медикаментозной терапии [6, 42, 57]. Результаты изучения связи между эффективностью антиаритмической терапии, направленной на профилактику пароксизмов мерцательной аритмии, и их тяжестью и частотой также не совпадают у отдельных авторов [7, 34, 55].

В генезе пароксизмальной формы мерцательной аритмии большая роль отводится вегетативной нервной системе [29, 28, 69, 72, 94]. В зависимости от преобладания симпатического или парасимпатического тонуса выделяют вагусную, адренергическую и вагусносимпатическую (или смешанную) форму пароксизмальной мерцательной аритмии [29, 28, 23, 44]. Именно для смешанной формы отмечена высокая рефрактерность к антиаритмической монотерапии, что требует назначения комбинаций антиаритмиков (амиодарона с этацизином, аллапинином или ритмонормом) [23, 44].

3. Особенностями метаболизма лекарственных препаратов у конкретного пациента.

Выраженность эффекта антиаритмического средства, за редким исключением, прямо связана с его концентрацией в плазме [5, 34, 35]. На величину оптимальной концентрации влияет ряд факторов [34]:

а) связывание препаратов с белками плазмы и степень этого связывания. Способность связываться с белками плазмы обнаружена у большинства антиаримических препаратов. Следовательно, концентрация белков (альбумин, бета-липопротеиды, b1-кислый гликопротеин), а также веществ, влияющих на скорость связывания антиаритмика с белком (например, свободные жирные кислоты) [35], может влиять на выраженность антиаритмического эффекта;

б) отсутствие или образование активных метаболитов. Известно, что многие антиаритмические препараты (новокаинамид, энкаинид, ритмилен, кордарон, изоптин, хинидин) при биотрансформации в организме образуют метаболиты, обладающие антиаритмической активностью, которая в ряде случаев превосходит активность основного вещества. Таким образом, индивидуальная вариабельность в скорости метаболических реакций (например, быстрое и медленное ацетилирование) может иметь существенное влияние на выраженность антиаритмичeского эффекта;

в) клиническое состояние больного, в том числе состояние ряда органов (печень, почки), оказывающих прямое влияние на фармакокинетические характеристики препарата;

г) взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Одновременный прием пациентом других медикаментов может существенным образом изменить фармакокинетику антиаритмика и, таким образом, повлиять на его эффективность. В частности, одновременный прием фенобарбитала, рифампицина, нифедипина может уменьшить эффект хинидина [35].

4. В литературе имеются сообщения, свидетельствующие о возможном участии в рефрактерности к антиаритмической терапии:

а) иммунных механизмов — у пациентов с идиопатической мерцательной аритмией, резистентной к лекарственной терапии, достоверно чаще, чем у здоровых, выявлялись антитела к миозину [84];

б) особенностей метаболизма миокарда — у пациентов с пароксизмальными тахикардиями, миокард которых во время приступа продуцировал неэтерифицированные жирные кислоты, не удавалось подобрать антиаритмическую терапию [48];

в) состояние форменных элементов крови — у пациентов с рефракторными тахиаритмиями при флюоресцентной и электронной микроскопии были выявлены аморфные депозиты на поверхности тромбоцитов и изменения гликокаликса, степень которых коррелировала с уровнем чувствительности к лекарственной терапии [63].

Однако эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Еще менее изученной представляется проблема формирования толерантности к ранее эффективному антиаритмику. В доступной литературе специальных исследований на эту тему мы не встретили. Некоторые из возможных механизмов (таких, как прогрессирование основного заболевания, расширение камер сердца, возможное развитие тиреотоксикоза на фоне приема кордарона) [28, 29], аналогичны рассмотренным выше при рефрактерности. Однако тот факт, что после перерыва в приеме антиаритмика (в частности, кордарона) [29] в ряде случаев отмечается восстановление чувствительности к нему, заставляет предполагать наличие и других механизмов:

1. Изменение рецепторной чувствительности. Хорошо известны способность адреноблокaторов без собственной симпатомиметической активности при длительном применении вызывать повышение плотности b-адренорецепторов (так называемая «апрегуляция»), а также факт уменьшения плотности мест связывания антагонистов кальция при продолжительном лечении этими препаратами [35]. Однако для других антиаритмических средств специфические структуры, связывающие препарат и регулирующие функцию каналов, не установлены, так же как и динамика их чувствительности при длительной антиаритмической терапии [34].

2. Возможно, что формирование толерантности связано с выработкой антител к лекарственному препарату (так называемая «иммунность») [35]. Достаточно широко известен факт использования специфических антител к дигоксину или дагитоксину для лечения гликозидной интоксикации [74, 83, 85]. В литературе имеются сообщения об обнаружении антител к аймалину (обладающих способностью к перекрестной реакции с хинидином) [78], кордарону [88]. Однако значение этих антител связывается авторами с возникновением побочных реакций антиаритмиков, а не толерантностью к терапии.

Таким образом, медикаментознорезистентные аритмии являются актуальной проблемой кардиологии. В определении этого понятия, его критериях, механизмах формирования лекарственной устойчивости на сегодняшний день больше вопросов, чем ответов.

Попытки лечения медикаментознорезистентных аритмий, подробный обзор которых выходит за рамки данной публикации, сводятся к двум подходам:

А) В течение последних 20 лет активно развиваются хирургические методы лечения: криогенные, лазерные, электрические и радиочастотные способы воздействия на проводящую систему сердца, часто дополняемые постоянной электрической стимуляцией сердца в различных режимах или имплантацией кардиовертеров-дефибрилляторов [64, 67, 82, 86, 91]. В связи с активным развитием в последнее время катетерной техники такое малоинвазивное вмешательство получает все большое распространение. В ряде случаев возможно проведение и более широких вмешательств: при желудочковых нарушениях ритма у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом — аневризмэктомия с эксцизией аритмогенных зон; при пароксизмальной мерцательной аритмии — операции «коридор» и «лабиринт» [9, 64, 91].

Б) В литературе имеются указания на то, что использование в комплексной терапии нарушений ритма сердца немедикаментозных методов лечения (гипербарическая оксигенация, лазерное облучение крови) повышает эффективность антиаритмической терапии и замедляет развитие толерантности к антиаритмикам [15, 20, 25, 26].

Нами исследуется возможность использования методов экстракорпоральной очистки крови (плазмафереза и гемосорбции) у больных с рефракторными нарушениями ритма. В литературе имеются единичные указания на то, что применение плазмафереза и гемосорбции у пациентов с инфарктом миокарда и стенокардией в ряде случаев сопровождается антиаритмическим эффектом [1, 31, 47]. Первое целенаправленное исследование по изучению антиаритмического действия экстракорпоральной очистки крови было предпринято нами [39, 40, 41]. У пациентов с нарушениями ритма различной этиологии при гемосорбции эффект отмечен в 79,1% случаев, плазмаферезе — в 62,5% случаев: суточное количество экстрасистол уменьшалось более, чем на 75%, приступы мерцательной аритмии прекращались полностью или урежались в 2-3 раза, отмечена их меньшая продолжительность, более легкая купируемость и переносимость. В ряде случаев удалось полностью прекратить лекарственную терапию или уменьшить дозу антиаритмика. Предполагаемыми механизмами такого лечения являются повышение или восстановление чувствительности к антиаритмическим препаратам и коррекция гуморальных аритмогенных факторов [13, 14]. Однако длительность эффекта является небольшой и составляет, по нашим наблюдениям, от 0,5 до 16 месяцев (в среднем — около 4 мес), а при повторных курсах не всегда воспроизводится первоначальный хороший результат. Более детальное изложение данных об использовании экстракорпоральной очистки крови в лечении нарушений ритма сердца может явиться предметом специальных публикаций.

Литература

1. Абдуллаев А.А. Роль плазмафереза и плазмосорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда: дисс. на соиск. уч. ст. док. мед. наук. М. 1995.
2. Антонченко И.В., Попов С.В., Савенкова Г.М. // Кардиостим-98. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 1998. N8. С.53.
3. Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Попов С.В. и Ap. // Progress in Biomedical Research. 1999. N5. C.65-69.
4. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М. 1998. 165с.
5. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела. Т.3. М. Медицина. 1996.
6. Баканов С.А. Изучение возможностей лекарственного лечения, клиникоинструментальных показателей рефрактерности к антиаритмической терапии и результатов немедикаментозного лечения у больных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма сердца: дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед наук. Москва. 1994.
7. Барт Б.Я., Смирнова О.Л., Ларин В.Г., Морозовская Л.А. // Кардиология. 1997. Т.37. N3. С. 33-36
8. Бокерия Л.А., Борисов К.В. // Кардиостим-98. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 1998. N8. С. 93.
9. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. // Кардиостим-1995. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 1995. N4. Параграф 142.
10. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Свешников А.В. // Кардиостим-1993. Тезисы докладов. СПб. С. 58.
11. Бомонина Е.В., Соколов С.Ф., Толстов А.Н., Сметнев A.C. // Кардиостим-1993. Тезисы докладов. СПб. С. 124.
12. Борисова Е.В., Антонченко И.В., Плеханов И.Г., Кандинский М.Л. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Росс. кард. ж. 1999. N4 (приложение). С. 18.
13. Вахляев В.Д., Недоступ А.В., Цирегородцев Д.А., Мазинг М.Ю. // Рос. Мед. журнал. 2000. N2. С. 54-56.
14. Вахляев В.Д., Недоступ А.В., Царегородцев .А., Мазинг М.Ю. // Рос. Мед. журнал. 2000. N4. С, 47-50.
15. Гельгафт Е.Б., Абдуллаев Р.Ф., Бабаева 3.М. // Кардиология -1992. N2. С.66-68.
16. Гостева Е.В. Оценка эффектипиости антиаритмической терапии у больных с экстрасистолией дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Воронеж. 1998.
17. Дабровски А.,Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М. Медпрактик. 1998. 208 с.
18. Джумашева Б.Б., Туленов М.Т., Кошумбаева К.М // Кардиостим-1993. Тезисы докладов. СПб С. 136.
19. Енукашвили P.P. Сравнительная оценка эффективности поддерживающей антиаритмическоп герапии этацизином, кордароном и хинидином у больных с постоянной формой мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма электроимпульсной терапией: автореф. дисс…. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М. 1989.
20. Ерошина В.А. // Кардиология. 1986. N10. С.61-65.
21. Иванов С.Ю., Тихоненко В.М. // Кардиостим-2000. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 2000. N15. С. 47.
22. Казаков Х.А., Курбанов Р.Д., Джалалов Б.З., Киякбаева Е.В. // Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. М. 2000. С. 122.
23. Канорский С.Г., Скибицкий В.В. // Кардиостим-98. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 1998. N8. С. 57.
24. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Кудряшов Е.А. // Кардиология. 1997. Т.37. N3. С.42-46.
25. Капшидзе М.И., Чапидзе Г.Э., Марсашвили Л.А, и др. // Совет. мед. 1991. N4. C.3-5
26. Корнеева О.А. Лечение желудочковой экстрасистолии с учетом тяжести ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях: дисс. на соиск. уч. ст. кандидата мед. наук. Москва. 1995.
27. Круглый стол. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Опыт клинического применения антиаритмического препарата ритмонорма (пропафенона) // Кардиология. 1992. N6. С.93-101.
28. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение). СПб. ИКФ «Фолиант». 1999. 640 с.
29. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб. «Фолиант». 1999. 176 с.
30. Лещинский Л.А., Тюлькина Е.Е. Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий. В кн. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. «Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века». Спб. Ижевск. М. 1998. С.15-82.
31. Логачева И.В., Лещинский Л.А., Однопозов И.И., Чернышева Н.Г. // Клиническая медицина. 1998. N10. С.29-32
32. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. М. Медицина. 1991. T.1. С.179.
33. Мазур Н.А. // Тер. архив. 1994. Т.66. N12. C.3-6.
34. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М. Оверлей. 1995. 224с.
35. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-судистых лекарственных средств. М. Медпрактика. 1996.
36. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. Н.Новгород. Издательство НГМА. 1999. 134 с.
37. Недоступ А.В. Деонтологические проблемы при лечении мерцательной аритмии. В кн. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. «Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века». Спб. Ижевск. М. 1998. С. 182-190.
38. Недоступ А.В. Мерцательная аритмия (Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики, лечения): дисс. на соиск. уч. ст. доктора мед. наук. М. 1987.
39. Недоступ А.В., Панасюк В.В., Болдырев Д.А., Иванов И.И. Экстракорпоральная очистка крови — новый метод лечения мерцательной аритмии. В кн. В кн. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. «Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века». Спб. Ижевск. М. 1998. С.163-170.
40. Недоступ А.В., Рагимов А.А., Царегородцев Д.А. и др. // Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». Москва. 2000. С. 288-289.
41. Недоступ А.В., Царегородцев Д.А., Рагимов А.А. и др. // Кардиология, основанная на доказательствах. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. М. 2000. С.216.
42. Нестеренко Л.Ю., Баканов С.А., Крутанов Н.Б. и др. // Тер. архив. 1999. Т.71. N9. С. 70-76.
43. Олейников В.Э. Совершенствование диагностики и медикаментозной терапии пароксизмальной мерцательной аритмии, наджелудочковых тахикардий, экстрасистолии: дисс. на соиск. уч. ст. доктора мед. наук. Пенза. 1995.
44. Плеханов И.Г., Борисова Е.В., Антонченко И.В. и др. // Кардиостим-2000. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 2000. N15. С. 12.
45. Померанцев В.П., Гороховская Г.Н. // Кардиология. 1987. N11. с. 115-118.
46. Попов С.В., Антонченко И.В. // Кардиостим-2000. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 2000. N15. С. 13.
47. Потяженко М.М., Казаков Ю.М., Звягинцева Л.А. и др. // в кн. Нарушения ритма и проводимости. Тезисы докладов. Запорожье. 1990. С.58-59.
48. Преображенский В.Ю. Обмен катехоламинов и неэтерифицированных жирных кислот в миокарде больных с пароксизмальными тахикардиями: дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Москва. 1989.
49. Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Попов С.В. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Москва. Росс. кард. ж. 1999. N4 (приложение). С. 144.
50. Скибицкий ВД, Канорский С.Г. // Кардиостим-98. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 1998. N8. С. 13.
51. Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма. Кишинев. 1990. 325 с.
52. Соколов С.Ф., Алиханов Г.Н., Голиков С.П. и др. // Кардиология 1988. N2. С.46-52.
53. Сулимов В.А. // Кардиология. 1999. Т.39 N7. С. 38-41
54. Тюлькина Е.Е., Добриян Е.Н., Иванова А.Е., Лещинский Л.А. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов. Москва. Росс. кард. ж. 1999. N4 (приложение). С. 160-161.
55. Филатова Н.Г. Клинические градации пароксизмальной мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца: дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М. 1990.
56. Шевченко Н.М., Гросу А.А. Нарушения ритма сердца. М. НПП «Контимед». 1992. 144 с.
57. Шлевков Н.Б., Паша С.П., Бакалов С.А. и др. // Кардиостим-2000. Тезисы докладов. СПб. Вестник аритмологии. 2000. N15. С. 105.
58. Шульман В.А., Егоров Д.Ф. и др. Синдром слабости синусового узла. С.-П. Красноярск. 1995.
59. Явелов И.С. // РМЖ. 1998. Т. 6. N18. С. 1160-1169.
60. Яковлева Н.В., Заграй А.А., Соболева В.А., Голицын С.П. // Кардиология. 1996. N4. С.37-41.
61. Avram R., Cristodorescu R., Darabantin D. et al. The Medical Treatment of Reccurent Atrial Fibrillation // Eur. J.C.P.E. 1996. Vol.133. N6. Suppl.1. P.8.
62. Bigger J.T., Sahar D.J. // Am. J. Cardiol. 1987. V.59. P.2E-9E.
63. Bobrov V.O., Havriysh O.S., Kupnovyts’ka I.H. // Fiziol. Zh. 1994. Vol.40. N5-6. P. 64-70.
64. Bourke J.P., Campbell R.W., McComb J.M. et al. // Heart. 1999. Vol. 82. N 2. P. 156-162.
65. Brignole M. // Heart. 1998. Vol. 79. N6. P. 531-533.
66. Cairns J., Conolly S., Roberts R. et al. // Lancet. 1997. Vol. 349. P.675-682.
67. Calkins H., Yong P., Miller J.M. et al. // Circulation 1999. Vol. 99. N2. P. 262-270.
68. Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS) Investigators. Recruiment and baseline descriptions of patients in cardiac arrhythmia pilot study. // Am. Heart J. 1988. Vol.61. P.704.
69. Chun J.G., Brodsky M.A., Allen B.J. // Herz. 1993. Vol. 18. N1. P.67-75.
70. Conolly S.J., Kates R.E. // Clin. Phamiacokinet. 1982. V.7. P.206-220.
71. Coplen S., Antman E. et al. // Circuladon. 1992. Vol.82. P. 1106-1116.
72. Coumel Ph. Neural aspects ofparoxismal atrial fibrillation. Atrial Fibrillation: mechanism and management. Eds R. N. Falk, P.J. Podrid. N.Y. 1992. P.109-124.
73. Crijns HJG, Van Den Berg M.P., Van Gelder IС et al. // Eur. Heart J. 1997. Vol. 18. Suppl.C. P. 45-49.
74. Eddleston M., Rajapakse S., Rajakanthan et al. // Lancet. 2000. Vol. 355. N9208. P. 967-972.
75. Flaker G.C., Blackshear J.L., McBride R. et al. // JACC. 1992. N 20. P.527-532.
76. Giec L., Trusz-Glusa M. // New Engl. J. Med. 1993. Vol.329. P. 445.
77. Gosselink ATM, Crijns HJGM, VanGelder IC et al. // JAMA. 1992. Vol. 267. P. 3289.
78. Habibi В., Bleriot J.P., Pinsard D. et al. // Presse Med. 1983. Vol. 12. N8. 513-515.
79. Hohnioser S.H. Risk/Benefit of Post Cardioversion Antiarrhythmic Drug Therapy. Report оf ХХIst Congress of the European Society of cardiology. Session «Arrhythmia». Barcelona, Spain. August 28-septembr 1. 1999.
80. Howard P.A. // Ann. Pharmacoter. 1995. Vol.29. N6. P.596-602.
81. Julian D., Camm A., Frangin G. et al. // Lancet. 1997. Vol. 349. P.667-674.
82. Kimman G.P., vanHemel N.M., Jessurim E.R. // Eur. Heart J. 1999. Vol. 20. N 7. P. 527-534.
83. Kurowski V., Iven H., Djonlagic H. // Intensive Care Med. 1992. Vol. 18. N7. 439-442.
84. Maixent JM, Paganelli F, Scaglione J, Lovу S. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. Vol. 9. N6. P. 612-617.
85. Marchlinski F.E., Hook B.C., Callans D.J. // Am. J. Emerg. Med. 1991. Vol. 9. N2. Suppl.1. 24-28.
86. Natale A, Newby KH, Pisany et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. N7. P. 1898-1904.
87. Nygaard T.W., Sellers D., Cook T.S. et al. // J. Am. Med. Assoc. 1986. Vol. 256. P. 55-59.
88. Pichler W.J., Schindler L., Smubli M. // Am. J. Med. 1988. Vol.85. N2.197-202.
89. Reimold S.C. Avoidmg drugs problems // Eur. Heart. J. 1997. N18. Suppl.C. P.40-44.
90. Reimold S.C., CantMon C.O., Friedman P.L. et al. // Am. J. Cardiol. 1993. Vol. 71. P. 558.
91. Reithmann C., Hoffmann E., Steinbeck G. // Herz. 1998. Vol.23. N4. P. 209-218.
92. Roden D.M., Reele S.B., Higgins S.B. et al. // Am. Heart. J. 1980. Vol. 100. P. 15-22.
93. Schmidt G., Barthel P. // J. Amb. Mon. 1991. N4. Р.43.Цит. по: Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М. Медпрактика. 1998. С. 111.
94. Schwartz P.J. Paroxismal atrial Fibrillation and the autonomic nervous system. In Cardiac arrhythmias: the management of atrial Fibrillation. 1992. P. 1-17.
95. The BHAT Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. Mortality results // JAMA. 1982. Vol. 247. P. 1707-1714.
96. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) Investigators. Increased mortaity due to encainide or flecainide in a randomized trial of arrhythmia supression after myocardial infarction // N. Engl. J.Med. 1989. N 321. P. 406-412.
97. Waldo A. et al. // Lancet. 1996. Vol. 348. P.7-12.

Поступила 04/11-2000

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

[Article in

Russian]

• 
  

  PMID:

  3927054

Clinical Trial

[Trial of the clinical use of Ritmilen]

[Article in

Russian]

M S Kushakovskiĭ et al.

Kardiologiia.

1985 May.

Abstract

The clinical analysis of the rhythmilene efficacy was performed in 247 patients receiving the drug for various arrhythmias. Due to its anticholinergic properties rhythmilene somewhat increased the sinus rhythm and improved atrioventricular conduction. These properties of the drug often caused urination retention, largely in males over 55 years. The drug was highly active in ventricular paroxysmal tachycardia and extrasystole. The scheme of an interrupted administration of rhythmilene and cordaron for preventing attacks of atrial fibrillation and flutter was worked out. The necessity of the systematic control of the duration of the Q-T interval is emphasized.

Similar articles

• [Anti-arrhythmic effect of oral propafenone. Apropos of 70 cases].

  Coumel P, Leclercq JF, Assayag P, Maisonblanche P, Cauchemez B.

  Coumel P, et al.
  Arch Mal Coeur Vaiss. 1984 Nov;77(12):1370-82.
  Arch Mal Coeur Vaiss. 1984.

  PMID: 6439161

  French.

• [Comparative study of the effectiveness of ethacizine, etmozin and Ritmilen in patients with ventricular rhythmic disorders].

  Smetnev AS, Ponomarenko EL, Koltunova MI, Shugushev KhKh.

  Smetnev AS, et al.
  Kardiologiia. 1987 May;27(5):24-6.
  Kardiologiia. 1987.

  PMID: 2443743

  Russian.

• [Effect of anti-arrhythmia drugs on the heart conduction system].

  Walczak F.

  Walczak F.
  Kardiol Pol. 1992;36(2):92-6.
  Kardiol Pol. 1992.

  PMID: 1583832

  Review.
  Polish.
  No abstract available.

• [Efficacy and tolerance of disopyramide in arrhythmia associated with sinus node dysfunction].

  Brembilla-Perrot B, Vaur L.

  Brembilla-Perrot B, et al.
  Arch Mal Coeur Vaiss. 1991 Jun;84(6):837-42.
  Arch Mal Coeur Vaiss. 1991.

  PMID: 1898218

  Review.
  French.

Publication types

MeSH terms

Substances

Из статьи вы узнаете, как действуют антиаритмические препараты, показания и противопоказания к назначению, побочные эффекты, список лекарств от аритмии – основных представителей каждой группы.

Механизм действия антиаритмических средств

Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.

Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.

Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.

Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.

При аномальном ионном векторе возникает аритмия. Обычно провоцирует нарушение сердечного ритма эктопический (возникший не в положенном месте, за пределами синусового узла) водитель импульсов. Чтобы восстановить правильное движение ионов нужно снизить его активность, прекратить циркуляцию импульса. Этим и занимаются антиаритмические препараты, которые закрывают поврежденные ионные каналы, уменьшая негативное воздействие на сердце и симпатические рецепторы миокарда.

Выбор антиаритмика зависит от вида нарушения ритма сердца. Если синусовый ритм восстановить не удается, используют электрическую кардиостимуляцию (амбулаторно или в стационаре).

Классификация препаратов антиаритмиков

Международная классификация антиаритмических препаратов была введена в кардиологическую практику в середине прошлого столетия, но используется до сих пор. Основа градации лекарств от аритмии – разное действие химических веществ на клеточную мембрану. Препараты, корректирующие ритм, способны менять вектор потока заряженных частиц, проходящих через оболочку клетки, прекращая образование патологических сигналов, вызывающих аритмии.

Антиаритмические средства делятся на 4 класса в зависимости от того, какой именно канал транспортировки ионов они перекрывают. Каждой группе соответствует определенный вид аритмии. Угадать самостоятельно нужный препарат невозможно, поэтому антиаритмики назначаются только врачом под контролем ЭКГ-обследования.

Классификация антиаритмиков:

1. Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов, которые влияют непосредственно на функциональные способности миокарда – это I класс, который делится на: IА – Новокаинамид; IВ – Лидокаин; IС – Этацизин.
2. Бета-адреноблокаторы действуют за счет снижения возбудимости сердечной мышцы – это II класс (Пропранолол).
3. Блокаторы калиевых каналов – это III класс: противоаритмические препараты нового поколения, которые замедляют поток ионов калия, удлиняя время возбуждения кардиомиоцитов, что стабилизирует электрическую активность сердца (Амиодарон).
4. Блокаторы медленных кальциевых каналов способствуют удлинению времени нечувствительности сердца к патологическому импульсу – это IV класс, устраняющий аномальное сокращение: блокаторы кальциевых каналов (Верапамил); активаторы калиевых каналов (АТФ).
5. Другие антиаритмические препараты: сюда включены транквилизаторы, антидепрессанты, сердечные гликозиды, седативные препараты, нейротропные средства. Лекарства оказывают комплексное влияние на миокард и его иннервацию (Натрия аденозинтрифосфат, Калия хлорид, Магния сульфат, сердечные гликозиды).

Заболевания, при которых назначаются антиаритмики

Препараты от аритмии останавливают циркуляцию патологического импульса по каналам миокарда, восстанавливая синусовый ритм. Поэтому назначают такие лекарства при заболеваниях, одним из основных симптомов которых является нарушение нормального ритма сердца:

• любые формы ишемии сердца: от стенокардии до предынфарктного состояния;
• патологические расстройства ЦНС: травмы, воспаления, интоксикация;
• стрессовые ситуации;
• гормональные сдвиги в организме: пубертат, патологические месячные, беременность, лактация, климакс, некорректная доза гормонозаместительной терапии, контрацептивы;
• воспаление сердечных оболочек любого генеза: эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит;
• гиперкальциемия или гипокалиемия;
• эндокринные патологии: заболевания щитовидки, сахарный диабет любого типа;
• ВСД.

Список основных препаратов

Кардиологи при лечении аритмий используют антиаритмические средства разных групп, эффект которых обусловлен их специфическим влиянием на:

• транспортировку натрия, калия, кальция внутри клетки;
• балансировку электрического потенциала клетки;
• стабилизацию клеточных оболочек;
• нормализацию электролитного обмена в организме в целом.

При этом критерием выбора препарата становится:

• состояние нервной системы пациента;
• наличие сопутствующей патологии;
• вид нарушения ритма сердца;
• электролитный состав крови;
• гормональный фон.

Мембраностабилизирующие препараты

Суть действия антиаритмических препаратов этой группы – блокировка транспорта в клетку ионов натрия. За счет этого корректируется замедление или активация волны возбуждения, которая проходит через миокард: аритмия исчезает.

В зависимости от влияния лекарств на время реполяризации различают: подкласс IА (удлиняет время), IВ (укорачивает), IС (не меняет время реполяризации). Сегодня препараты этого класса практически сняты с производства из-за низкой эффективности и множества побочных эффектов.

IА: Новокаинамид, Хинидин, Дизопирамид, Гилуритмал, Аймалин

На практике редко, но используются Новокаинамид и Хинидин в виде таблеток от аритмии и инъекционно. Обладают кардиопрессивным действием. Новокаинамид показан для купирования пароксизмов, трепетаний предсердий, мерцательной аритмии. Запрещен при атриовентрикулярном блоке, кардиогенном шоке, ХПН. Стоимость 120 рублей. Хинидин понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. Приобрести можно в интернет-аптеке за 1 600 рублей.

IВ: Лидокаин, Пиромекаин, Тримекаин, Токаинид, Мексилетин, Дифенин, Априндин

Препараты от аритмии этой подгруппы не эффективны при мерцательной аритмии, поскольку слабо влияют на синусовый узел, степень проводимости и сократимости миокарда. Назначаются при экстрасистолах, пароксизмах, аритмиях от передозировки сердечными гликозидами. Наиболее известен – Лидокаин, который увеличивает проницаемость мембран для ионов калия и одновременно блокирует натриевые каналы. Цена – 30 рублей.

IС: Этацизин, Этмозин, Боннекор, Ритмонорм, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Лоркаинид, Аллапинин, Индекаинид, Пропанорм

Блокаторы натриевых каналов из этой группы замедляют приток крови в кардиомиоциты, уменьшая тем самым их возбудимость. Назначаются только стационарно (способны провоцировать аритмии другого типа), при состояниях, угрожающих жизни: пароксизмах и фибрилляции. Применяют: Этацизин – 1420 рублей, Пропанорм – 130 рублей, Ритмонорм – 500 рублей, Пропафенон – 240 рублей.

https://youtu.be/nn3cvNJIpBQ

Бета-адреноблокаторы

Аритмии, которые лечатся препаратами этой группы, вызваны повышением тонуса вегетативной нервной системы на фоне стрессовых ситуаций с исходом в ишемию сердца из-за спазмов сосудов. В кровотоке запускается цепочка биохимических процессов: катехоламины – адреналин – бета-рецепторы миокарда.

Бета-блокаторы прерывают этот порочный путь, спасая сердце от чрезмерной активации. Наиболее популярен Пропранолол, который расширяет просвет артерий, снижает давление, повышает тонус бронхов. Такое действие нормализует ритм сердца (даже при резистентности к сердечным гликозидам), тахиаритмия трансформируется в брадиаритмию, перебои пропадают, сердце получает отдых для восстановления. Препарат способен накапливаться в тканях, поэтому для пожилых необходим контроль за назначаемыми дозами (25 рублей).

Читайте также: бета адреноблокаторы список – препаратов нового поколения

Другие таблетки от аритмии группы представлены в таблице:

Название препарата	Стоимость в рублях
Бисопролол	100
Метопролол	40
Беталок Зок	270
Эгилок	150
Метокард	70
Конкор	190
Коронал	190
Бипрол	190
Нипертен	150
Арител	120
Бисогамма	130
Кординорм	150
Атенолол	50

https://youtu.be/IevjX5eF7hM

Блокаторы калиевых каналов (активаторы медленных натриевых каналов)

Аритмия, которая купируется лекарствами этого класса, возникает на фоне укорочения процессов реполяризации миокарда. Средства этой группы удлиняют рефрактерный период, блокируют каналы кальция и натрия, снижают восприимчивость адренорецепторов к гормонам стресса, замедляют электрические процессы в кардиоцитах.

Самый яркий представитель – лекарство от аритмии Амиодарон, который расширяет коронары, блокирует адренорецепторы, снижает артериальное давление, препятствует гипоксии миокарда, уменьшает тонус венечных артерий, ЧСС.

Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке, поскольку препарат токсичен и требует постоянного контроля давления, лабораторных анализов (150 рублей).

Другие препараты представлены в таблице:

Названия	Цена в рублях
Бретилия (Бретилат)	40
Тозилат (Периндоприл-тева)	306
Соталол	77
Кордарон	300
Сотагексал	90

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Таблетки и инъекции от аритмии этой группы перекрывают медленные каналы кальция, открывая путь каналам калия, который улучшает проводимость миокарда. При применении лекарств снижается автоматизм синусового узла, расширяются сосуды, падает давление.

Наиболее популярен – Верапамил, способный купировать гипертонический криз (в инъекционной форме). Это высокоэффективное средство назначается при тяжелых формах стенокардии, гипертонии, аритмии.

Препарат расширяет коронары, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, нормализует вязкость крови. Верапамил кумулируется в организме, а затем выводится почками. Выпускается в виде таблеток, драже и в/в инъекций. Лекарство хорошо переносится пациентами. Цена — 60 рублей.

Читайте также: антагонисты кальция – список препаратов

Среди других лекарственных можно отметить:

Название препарата	Стоимость в рублях
Дилтиазем	100
Изоптин СР	450
АТФ	281

Другие антиаритмические средства

В эту группу противоаритмических препаратов включены средства, которые назначаются как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии. Их действие Разновекторное, точки приложения – разные, но эффект – одинаковый: нормализация пульса.

Например, при сердечных блокадах разрешено использование лекарств следующих фармакологических групп:

• адреномиметики – Сальбутамол – 124 рубля, Беротек – 347 рублей;
• м-холиноблокаторы – Атропин (14 рублей);
• симпатомиметики – Эфедрин (930 рублей).

Название лекарства	Стоимость, рублей
Дигоксин – сердечный гликозид, купирующий экстрасистолы	50
Кораксан – препарат последнего поколения, блокирует возникновение внезапной деполяризации во время диастолы, повышает выносливость миокарда (применим при СД)	1150
Строфантин- сердечный гликозид, уменьшает ЧСС, атриовентрикулярную проводимость	59
Атропин – холинолитик, увеличивает ЧСС при брадикардии	14
Сульфат магния – снимает желудочковую тахикардию из-за электролитного дисбаланса	11
Бравадин – дженерик, аналог Кораксана	500
Раеном	600
Панангин	150
Оротат калия	50
Аспаркам	50

Противопоказания

Антиаритмические средства напрямую влияют на сердце, сосуды, другие внутренние органы, поэтому есть патологические состояния, при которых эти лекарства противопоказаны.

Для средств I Класса ограничениями служат:

• атриовентрикулярная блокада;
• гипотония;
• ХСН;
• ишемический шок сердца;
• беременность.

Средства II Класса противопоказаны при:

• слабости синусового узла:
• сердечных блокадах разного типа;
• артериальной гипертензии;
• брадикардии;
• сердечной декомпенсации;
• ХПН;
• беременности.

Препараты III Класса не назначают при:

• патологической атриовентрикулярной проводимости;
• бронхиальной астме;
• тяжелых легочных патологиях.

Средства IV Класса противопоказаны при:

• артериальной гипотензии;
• кардиогенном шоке;
• патологии щитовидной железы;
• ХПН;
• энцефалопатии;
• прединсульте.

Побочные эффекты

Использование антиаритмических препаратов имеет свои негативные последствия. До недавнего времени их было очень много. Из-за этого ряд препаратов сняты с производства, процесс не закончен до сих пор.

Появляются средства против аритмии нового поколения, которые хорошо переносятся пациентами. Несмотря на это, провокация нарушений частоты сердечных сокращений антиаритмиками составляет до 40% случаев. Опасные для жизни аритмогенные состояния существенно повышают общую смертность. Побочные отрицательные последствия противоаритмической терапии сохраняются в виде:

• сухости во рту;
• спазма аккомодации;
• задержки мочеиспускания;
• бронхоспазма;
• диспепсии;
• дисфункции печени.

Со стороны нервной системы побочные эффекты приема препаратов включают:

• вертиго;
• мигрень;
• миопию;
• сонливость, апатию;
• судороги;
• снижение слуха;
• тремор рук;
• обмороки;
• одышку;
• остановку дыхания.

Некоторые антиаритмические средства могут вызвать аллергию, анафилаксию, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лихорадку.

Растительные лекарственные препараты

Некоторые лекарства от аритмии имеют растительное происхождение, что выгодно отличает их от синтетических препаратов аналогичного действия. Они действуют мягко, абсолютно безопасны для пациентов любого возраста, не имеют гендерных различий.

Бесспорным плюсом является их доступность, отпуск в аптеках без рецепта, удобство использования в домашних условиях. Перечень современных препаратов такого типа широко известен:

• «Экстракт валерианы» – таблетки, настойка, растительное сырье: проявляет успокоительный, анальгезирующий, антиаритмический эффект, является отличным антидепрессантом, средством от бессонницы.
• «Пустырник» – спиртовая настойка, которую принимают по 30 капель трижды/день. В домашних условиях настойку готовят просто: столовую ложку травы заваривают кипятком, настаивают час, фильтруют, принимают по столовой ложке в процессе каждого чаепития.
• «Новопассит» – растительное антиаритмическое средство, в составе которого 7 растительных компонентов, обеспечивающих седативный и нормализующий сердечный ритм эффект, и один противотревожный компонент. Принимают по одной маленькой ложечке 3 раза за сутки.
• «Персен» демонстрирует успокаивающий, снимающий спазм гладкой мускулатуры противоаритмический результат от приема. В составе: корень валерианы, вытяжка из экстракта мяты и мелиссы, которые гарантируют седативные свойства, нормализуют частоту сердечных сокращений. Препарат купирует раздражительность, возбуждение, эмоциональную напряженность, психическое перенапряжение, нормализует сон, стимулирует аппетит, снимает чувство беспокойства.

Литература

1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух частях. 14-е издание, перераб. И доп. — М.: ООО «Новая Волна», 2002.
2. Справочник Видаль, Лекарственные препараты в России, 9-ое издание, ЗАО «АстраФармСервис», 2003.
3. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 243, М., 1988.
4. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической кардиологии, с. 97, 120, М., 1987.
5. Янушкевичус З.И. и др. Нарушение ритма и проводимости сердца, с. 210, М., 1987.
6. Мубаракшина О.А. Антиаритмические препараты: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник, 2013. — № 34. 2. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье, 2009. — №6 — С. 7-10.
7. Никитин И.Г.Антиаритмические препараты: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2013. — №13 (147) — С. 14-18.
8. Буеверов А.О. Место Антиаритмические препараты в лечении заболеваний сердца//. 2011. № 1. С. 16-18.
9. Козлова Н.М. Тюрюмин Я.Л. и соавт. Эффективность применения атенолола // Клинические перспективы кардиологии№ 5. 2004.
10. Оковитый С.В. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов// Практик, 2012. — №3.